REFARAT

PARKINSON

Refarat ini dibuat untuk melengkapi

persyaratan dalam menjalani kepaniteraan klinik
senior di SMF Ilmu Kesehatan Neurologi
RSUD Dr. Pirngadi Medan

DISUSUN OLEH:

Yuni Ariska Br Sitepu

7119081014

DOKTER PEMBIMBING

dr. Eva Rahmi Halim, M.Ked (Neu) Sp.S

SMF ILMU PENYAKIT NEUROLOGI

RSUD Dr. PIRNGADI
MEDAN

2020
 LEMBAR PENGESAHAN

Telahdibacakan tanggal :

Nilai :

Dokter Pembimbing

dr. Eva Rahmi Halim,M.Ked (Neu) Sp.S

 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa, atas segala rahmat dan
karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan “Refarat” ini guna memenuhi
persyaratan mengikuti Persyaratan Kepaniteraan Klinik Senior di SMF Neurologi
RSUD Dr. Pirngadi Medan yang berjudul “Penyakit Parkinson”.
Pada kesempatan ini tidak lupa penulis mengucapkan terimakasih kepada
pembimbing selama menjalani KKS di bagian ini yaitu dr. Eva Rahmi
Halim,M.Ked (Neu) Sp.S atas segala bimbingan dan arahannya dalam menjalani
KKS dan dalam pembuatan refarat ini.
Penulis menyadari bahwa refarat ini masih banyak kekurangannya, oleh
sebab itu penulis mengharapkan kritik dan saran yang sifatnya membangun guna
memperbaiki refarat ini di kemudian hari. Harapan penulis semoga refarat ini
dapat bermanfaat dan menambah pengetahuan bagi kitasemua.

Medan, Juni 2020

Penulis
 DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN i
KATAPENGANTAR iii
DAFTARISI iv
BABI PENDAHULUAN 5
BAB IITINJAUAN PUSTAKA 6
2.1 Definisi 6
2.2 Epidemiologi 6
2.3 Etiologi 6
2.4 Patogenesis 7
2.5 Patofisilogi 8
2.6 ManifestasiKlinis 9
2.7 Diagnosis 11
2.8 Klasifikasi 12
2.9 Penatalaksanaan 12
2.10 Prognosis 14
BABIII PENUTUP 15
3.1Kesimpulan 15
DAFTARPUSTAKA 16
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Penyakit parkinson merupakan penyakit neurodegeneratif terbanyak kedua setelah

penyakit alzeimer. Prevalensinya sekitar 50.000 kasus / tahun. Penyakit ini merupakan
penyakit yang berkembang lambat pada usia pertengahan dan lanjut. Di Amerika angka
kejadiannya sebesar 10-12 per 100.000 penduduk pada usia 50 tahun dan meningkat
menjadi 200-250 per 100.000 penduduk pada usia 80 tahun. Lebih sering ditemukan pada
laki-laki dibandingkan perempuan dengan rasio 3:2. 1
Dengan semakin meningkatnya usia harapan hidup prevalensi Penyakit Parkinson
akan semakin meningkat. Kematian biasanya tidak disebabkan oleh penyakit Parkinson
sendiri tetapi oleh karena terjadinya infeksi sekunder.1
Pada tahun 2030 diperkirakan prevalensi penyakit parkinson di Indonesia akan
meningkat lebih dari dua kali lipat dari tahun 2005 yang prevalensinya sebesar 90.000. 2
Tanda-tanda motorik khas yang ditemukan pada penderita Parkinson diantaranya
resting
tremor, bradikinesia, dan instabilitas postural. Tanda-tanda motorik tersebut merupakan
akibat dari degenerasi neuron dopaminergik pada sistem nigrostriatal. Namun, derajat
keparahan defisit motorik tersebut beragam. Tanda-tanda lain pada pasien Parkinson juga
disertai dengan depresi, disfungsi kognitif, gangguan tidur, dan disfungsi otonom. Penyakit
ini menyebabkan penderita tidak bisa mengatur atau menahan gerakan-gerakan yang tidak
disadarinya. Etiologi dari penyakit parkinson belum diketahui secara pasti, namun
berdasarkan penelitian yang telah dilakukan dapat diketahui bahwa etiologi penyakit ini
berhubungan dengan faktor genetik, faktor lingkungan, umur, ras, cedera kranioserebral dan
stress emosional.1
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Penyakit Parkinson merupakan penyakit neurodegeneratif sistem ekstrapiramidal yang
merupakan bagian dari parkinsonism yang secara patologis ditandai oleh adanya degenerasi
ganglia basalis terutama di substansia nigra pars kompakta (SNC) yang disertai adanya
inklusi sitoplasmik eosinofilik (lewy bodies). Parkinsonism adalah suatu sindrom yang
ditandai oleh tremor pada waktu istirahat, rigiditas, bradikinesia dan hilangnya refleks
postural akibat penurunan dopamin dengan berbagai macam sebab.3

2.2 Epidemiologi
Penyakit parkinson diakui sebagai salah satu gangguan neurologis yang paling umum,
mempengaruhi sekitar 1% dari orang yang lebih tua dari 60 tahun. Insiden dan prevalensi
penyakit Parkinson meningkat dengan usia, dan usia rata-rata onset adalah sekitar 60 tahun.
Onset pada orang yang lebih muda dari 40 tahun relatif jarang.5
Kejadian penyakit parkinson telah diperkirakan 4,5-21 kasus per 100.000 penduduk per
tahun, dan perkiraan prevalensi berkisar 18-328 kasus per 100.000 penduduk, dengan
sebagian besar studi menghasilkan prevalensi sekitar 120 kasus per 100.000 penduduk.5 Di
Indonesia, diperkirakan sebanyak 876.665 orang dari total jumlah penduduk sebesar
238.452.952 menderita penyakit parkinson. Total kasus kematian akibat penyakit parkinson
di Indonesia menempati peringkat ke-12 di dunia atau peringkat ke-5 di Asia, dengan
prevalensi mencapai 1100 kematian pada tahun 2002.4
Suatu kepustakaan menyebutkan prevalensi tertinggi penyakit parkinson terjadi pada ras
Kaukasian di Amerika Utara dan ras Eropa 0,98% hingga 1,94%, menengah terdapat pada
ras Asia 0,018% dan prevalensi terendah terdapat pada ras kulit hitam di Afrika 0,01%.9
Penyakit parkinson 1,5 kali lebih sering terjadi pada pria dibandingkan pada wanita.5

2.3 Etiologi
Penyebab yang pasti belum sepenuhnya diketahui. Namun diyakini bahwa Penyakit
Parkinson disebabkan oleh faktor terpapar racun dari lingkungan dan genetik. Pengaruh
lingkungan mendominasi pembicaraan sebagai penyebab Parkinson pada abad ke-20.
Kemudian penemuan genetik pada Penyakit Parkinson telah memperbaharui kemungkinan
faktor hereditas sebagai faktor penyebab. Kemungkinan kedua hal tersebut mempunyai
peranan masing-masing.6

2.4 Patogenensis
Studi postmortem secara konsisten menyoroti adanya kerusakan oksidatif dalam
patogenesis penyakit parkinson, dan khususnya kerusakan oksidatif pada lipid, protein, dan
DNA dapat diamati pada substansia nigra pars kompakta (SNc) otak pasien penyakit
parkinson sporadik. Stress oksidatif akan membahayakan integritas neuron sehingga
mempercepat degenerasi neuron. Sumber peningkatan stress oksidatif ini masih belum jelas
namun mungkin saja melibatkan disfungsi mitokondria, peningkatan metabolisme dopamin
yang menghasilkan hidrogen peroksida dan reactive oxygen species (ROS) lain dalam
jumlah besar, peningkatan besi reaktif, dan gangguan jalur pertahanan antioksidan.7
Banyak bukti mengarah pada peran utama disfungsi mitokondria sebagai dasar
patogenesis penyakit parkinson, dan khususnya defek mitokondria complex-I (complex-I)
dari rantai respirasi. Defek complex-I mungkin yang paling tepat menyebabkan degenerasi
neuron pada penyakit parkinson melalui penurunan sintesis ATP. 7

Gambar 1. Patogenesis penyakit parkinson

Mutasi patogen dan faktor lingkungan diketahui menyebabkan penyakit parkinson

akibat disfungsi mitokondria, kerusakan oksidatif, agregasi protein abnormal dan fosforilasi
protein yang mengorbankan fungsi neuronal dopaminergik. Faktor lingkungan seperti
pestisida dan racun langsung menginduksi kerusakan oksidatif dan disfungsi mitokondria.
A-synuclein mengalami agregasi karena mutasi patogen atau oksidasi katekol yang
menginduksi stres ER dan menyebabkan disfungsi mitokondria. Disfungsi mitokondria dan
kerusakan oksidatif menyebabkan defisit ATP yang dapat mengganggu fungsi UPS untuk
mempromosikan agregasi protein abnormal.7
B-synuclein mencegah agregasi a-synuclein melalui aktivasi Akt signaling. Parkin
meningkatkan biogenesis mitokondria dengan mengaktifkan faktor transkripsi mitokondria
A (TFAM). DJ-1 melindungi terhadap stres oksidatif, fungsi sebagai pendamping untuk
memblokir agregasi a-synuclein dan melindungi terhadap disfungsi mitokondria. PINK1
melindungi terhadap disfungsi mitokondria akibat mutasi patogen, meskipun fungsi yang
tepat dari PINK1 di mitokondria masih belum diketahui.7
LRRK2 berperan dalam fungsi vesikel sinaptik, perkembangan neurite, dan lain-lain.
Mutasi patogen di LRRK2 menyebabkan abnormal fosforilasi protein yang menginduksi
kematian sel mitokondria. Selain itu, peran saraf dari PGC-1a mencegah kerusakan oksidatif
dan disfungsi mitokondria. Familial gen parkinson-linked yaitu parkin, DJ-1 dan PINK1
berperan mengaktifkan PI3 kinase-Akt signaling. Aktivasi jalur Nrf2/ARE mencegah
kerusakan oksidatif dan disfungsi mitokondria dan mempertahankan kelangsungan hidup
sel. PI3 kinase-Akt signaling dan sinyal Nrf2/ARE bisa dieksplorasi sebagai target potensial
untuk intervensi terapeutik pada kematian neuronal dopaminergik.7

2.5 Patofisiologi
Adanya kerusakan yang sifatnya progresif pada neuron dopaminergik substansia
nigra pars compacta merupakan faktor dasar muncunya gejala Penyakit Parkinson.
Timbulnya respon motorik yang abnormal disebabkan terjadinya penurunan
neurotransmitter dopamin. Kerusakan neuron yang menyebabkan kadar dopamin menjadi
berkurang hingga di bawah batas fisiologis, maka gejala klinis dari Penyakit Parkinson akan
muncul.
Dopamin merupakan neurotramitter utama yang ada di dalam substansia nigra yang
memainkan peranan penting dalam pergerakan otot-otot tubuh dan kekurangan dopamin
menyebabkan berbagai gejala pada Penyakit Parkinson. Kekurangan dopamin membuat
kesulitan dalam melakukan kontrol terhadap pergerakan dan bergerak bebas.
Disamping itu, lokasi dimana terjadinya kerusakan neuron juga bisa mempengaruhi secara
klinis. Misalnya pada kerusakan neuron di daerah ventrolateral substansia nigra, maka
terjadi gejala tipe akinetik-rigid. Neuron pada area ini berproyeksi terutama ke putamen
bagian dorsal. Tipe tremor berkaitan dengan lesi yang terletak di daerah median substansia
nigra. Neuron dopaminergik di area ini diproyeksi ke nukleus kaudatus dan putamen
anterior. Selain daerah substansia nigra, struktur lain di otak yang ikut mempengaruhi
penyakit Parkinson adalah area tegmentum ventral, lokus cereleus dan nukleus basalis.6

2.6 Manifestasi Klinis

Keadaan penderita pada umumnya diawali oleh gejala yang non spesifik, yang didapat
dari anamnesis yaitu kelemahan umum, kekakuan pada otot, pegal-pegal atau kram otot,
distonia fokal, gangguan ketrampilan, kegelisahan, gejala sensorik (parestesia) dan gejala
psikiatrik (ansietas atau depresi). Gambaran klinis penderita parkinson:8
a. Tremor
Biasanya merupakan gejala pertama pada penyakit parkinson dan bermula pada satu
tangan kemudian meluas pada tungkai sisi yang sama. Kemudian sisi yang lain juga
akan turut terkena. Kepala, bibir dan lidah sering tidak terlihat, kecuali pada stadium
lanjut. Frekuensi tremor berkisar antara 4-7 gerakan per detik dan terutama timbul pada
keadaan istirahat dan berkurang bila ekstremitas digerakan. Tremor akan bertambah
pada keadaan emosi dan hilang pada waktu tidur.
b. Rigiditas
Pada permulaan rigiditas terbatas pada satu ekstremitas atas dan hanya terdeteksi pada
gerakan pasif. Pada stadium lanjut, rigiditas menjadi menyeluruh dan lebih berat dan
memberikan tahanan jika persendian digerakan secara pasif. Rigiditas timbul sebagai
reaksi terhadap regangan pada otot agonis dan antagonis. Salah satu gejala dini akibat
rigiditas ialah hilang gerak asosiatif lengan bila berjalan. Rigiditas disebabkan oleh
meningkatnya aktivitas motor neuron alfa.
c. Bradikinesia
Gerakan volunter menjadi lambat dan memulai suatu gerakan menjadi sulit. Ekspresi
muka atau gerakan mimik wajah berkurang (muka topeng). Gerakan-gerakan otomatis
yang terjadi tanpa disadari waktu duduk juga menjadi sangat kurang. Bicara menjadi
lambat dan monoton dan volume suara berkurang (hipofonia).
d. Hilangnya refleks postural
Meskipun sebagian peneliti memasukan sebagai gejala utama, namun pada awal
stadium penyakit parkinson gejala ini belum ada. Hanya 37% penderita penyakit
parkinson yang sudah berlangsung selama 5 tahun mengalami gejala ini. Keadaan ini
disebabkan kegagalan integrasi dari saraf propioseptif dan labirin dan sebagian kecil
impuls dari mata, pada level talamus dan ganglia basalis yang akan mengganggu
kewaspadaan posisi tubuh. Keadaan ini mengakibatkan penderita mudah jatuh.
e. Wajah Parkinson
Seperti telah diutarakan, bradikinesia mengakibatkan kurangnya ekspresi muka serta
mimik. Muka menjadi seperti topeng, kedipan mata berkurang, disamping itu kulit
muka seperti berminyak dan ludah sering keluar dari mulut.
f. Mikrografia
Bila tangan yang dominan terlibat, maka tulisan secara graduasi menjadi kecil dan
rapat. Pada beberapa kasus hal ini merupakan gejala dini.
g. Sikap Parkinson
Bradikinesia menyebabkan langkah menjadi kecil, yang khas pada penyakit parkinson.
Pada stadium yang lebih lanjut sikap penderita dalam posisi kepala difleksikan ke dada,
bahu membongkok ke depan, punggung melengkung kedepan, dan lengan tidak
melenggang bila berjalan.
h. Bicara
Rigiditas dan bradikinesia otot pernafasan, pita suara, otot faring, lidah dan bibir
mengakibatkan berbicara atau pengucapan kata-kata yang monoton dengan volume
yang kecil dan khas pada penyakit parkinson. Pada beberapa kasus suara berkurang
sampai berbentuk suara bisikan yang lamban.
i. Disfungsi otonom
Disfungsi otonom pada pasien penyakit parkinson memperlihatkan beberapa gejala
seperti disfungsi kardiovaskular (hipotensi ortostatik, aritmia jantung), gastrointestinal
(gangguan dismotilitas lambung, gangguan pencernaan, sembelit dan regurgitasi),
saluran kemih (frekuensi, urgensi atau inkontinensia), seksual (impotensi atau
hypersexual drive), termoregulator (berkeringat berlebihan atau intoleransi panas atau
dingin). Prevalensi disfungsi otonom ini berkisar 14-18%. Patofisiologi disfungsi
otonom pada penyakit parkinson diakui akibat degenerasi dan disfungsi nukleus yang
 mengatur fungsi otonom, seperti nukleus vagus dorsal, nukleus ambigus dan pusat
medullary.

2.7 Diagnosa

Diagnosis penyakit parkinson didasarkan pada riwayat medis dan pemeriksaan

neurologis melalui wawancara dan mengamati pasien secara langsung menggunakan
Unified Parkinson's Disease Skala Rating. Sebuah radiotracer untuk mesin pemindaian
SPECT yang disebut DaTSCAN dibuat oleh General Electric untuk mendiagnosis penyakit
parkinson, tetapi hanya dipasarkan di Eropa. Oleh karena itu, penyakit ini sulit untuk
didiagnosis secara akurat, terutama pada tahap awal.9
Hughes
Possible. Terdapat salah satu dari gejala utama sebagai berikut:9
 Tremor istirahat
 Rigiditas
 Bradikinesia
 Hilangnya refleks postural

Probable
 Bila terdapat kombinasi dua dari empat gejala utama atau
 Bila terdapat salah satu dari tremor saat istirahat, rigiditas, atau bradikinesia yang
asimetris atau unilateral.

Definite
 Bila terdapat kombinasi tiga dari empat gejala utama atau
 Bila ada dua dari tremor saat istirahat, rigiditas, atau bradikinesia dengan 1 gejala
tersebut yang asimetris atau unilateral

9
Hoehn dan Yahr :
 Stadium 1 : gejala dan tanda pada satu sisi, terdapat gejala ringan, terdapat gejala yang
mengganggu tetapi tidak menimbulkan kecacatan, biasanya terdapat tremor pada satu
anggota gerak, gejala yang timbul dapat dikenali orang terdekat.
 Stadium 2 : terdapat gejala bilateral, terdapat kecacatan minimal, sikap/cara berjalan
terganggu.
 Stadium 3 : gerak tubuh nyata melambat, keseimbangan mulai terganggu saat
berjalan/berdiri, disfungsi umum sedang.
 Stadium 4 : terdapat gejala yang berat, masih dapat berjalan hanya untuk jarak tertentu,
rigiditas dan bradikinesia, tidak mampu berdiri sendiri, tremor dapat berkurang
dibandingkan stadium sebelumnya.
 Stadium 5 : stadium kakhetik, kecacatan total, tidak mampu berdiri/berjalan, memerlukan
perawatan intensif)

2.8 Klasifikasi

Berdasarkan penyebabnya, penyakit parkinson dibagi menjadi 4 jenis yaitu:

a. Idiopati (primer) merupakan penyakit parkinson secara genetik.
b. Simptomatik (sekunder) merupakan penyakit parkinson akibat infeksi, obat, toksin,
vaskular, trauma, hipotiroidea, tumor, hidrosefalus tekanan normal, hidrosefalus
obstruktif.
c. Parkinson plus (multiple system degenerasion) merupakan parkinsonism primer dengan
gejala-gejala tambahan. Termasuk demensia lewy bodies, progresif supranuklear palsi,
atrofi multi sistem, degenerasi striatonigral, degenerasi olivopontoserebelar, sindrom
Shy-Drager, degenerasi kortikobasal, kompleks parkinson demensia ALS (Guam),
neuroakantositosis.
d. Parkinsonism herediter, terdiri dari penyakit wilson, penyakit huntington, penyakit
Lewy bodies.

2.9. Penatalaksanaan
Dalam penatalaksanaan penyakit parkinson, pengobatan dikelompokkan menjadi 3 kelompok
yaitu bekerja pada sistem dopaminergik, sistem kolinergik dan sistem glutamatergik. Dari ketiga
macam pengobatan mempunyai tujuan yang sama yaitu mengurangi gejala motorik dari penyakit
parkinson. 9
 Gambar 2.2. Algoritma penatalaksanaan penyakit parkinson

Pengobatan gejala awal penyakit parkinson

Pasien dengan gejala awal penyakit parkinson dapat dipertimbangkan untuk
pengobatan dengan levodopa yang dikombinasi dengan inhibitor dopa dekarboksilase.
Kombinasi ini memberikan manfaat terbesar dengan efek merugikan jangka pendek yang
paling sedikit.5,10
a. Pasien dengan gejala awal penyakit parkinson dapat dipertimbangkan untuk pengobatan
dengan oral/transdermal agonis dopamin.10 Agonis dopamin juga sebagai tambahan
levodopa pada pasien yang memburuk dan pada mereka yang mengalami fluktuasi
dalam respon terhadap levodopa.5
b. Pasien dengan gejala awal penyakit parkinson dapat dipertimbangkan untuk pengobatan
dengan Inhibitor monoamine oxidase B.10 Inhibitor monoamine oxidase B seperti
rasagiline dan selegiline memberikan manfaat sebagai tambahan untuk levodopa pada
pasien yang mengalami fluktuasi motorik.5
c. Obat antikolinergik sebaiknya tidak digunakan sebagai pengobatan lini pertama pada
pasien penyakit parkinson.10 Obat antikolinergik digunakan untuk pengobatan tremor
saat istirahat. Namun, tidak terlalu efektif untuk bradikinesia, kekakuan, gangguan cara
berjalan atau fitur lain dari penyakit parkinson. Oleh karena itu, antikolinergik biasanya
disediakan untuk pengobatan tremor yang tidak terkontrol dengan obat-obat
dopaminergik.5
Pengobatan penyakit parkinson tahap lanjut
a. Agonis dopamin (oral/transdermal) dapat dipertimbangkan untuk pengelolaan
komplikasi motorik pada pasien penyakit Parkinson lanjut.10
b. Inhibitor monoamine oxidase B dapat dipertimbangkan untuk pengobatan komplikasi
motorik pada pasien penyakit Parkinson lanjut.10
c. Inhibitor Catekol-o-metil transferase (COMT) dapat dipertimbangkan pada pasien
dengan penyakit parkinson tingkat lanjut yang memiliki fluktuasi motorik.6 Inhibitor
catekol-o-metil transferase (COMT) seperti entacapone dan tolcapone juga dapat
digunakan untuk meningkatkan waktu paruh levodopa, sehingga memberikan efek
levodopa ke otak dalam waktu yang lebih lama.5

2.1. Prognosis
Penyakit parkinson tidak dianggap sebagai penyakit yang fatal dengan sendirinya, tapi
berkembang dengan waktu. Harapan hidup rata-rata pasien penyakit parkinson pada
umumnya lebih rendah daripada orang yang tidak memiliki penyakit. Pada tahap akhir,
penyakit parkinson dapat menyebabkan komplikasi seperti tersedak, pneumonia, dan jatuh
yang dapat menyebabkan kematian.2
Perkembangan gejala pada penyakit parkinson dapat berlangsung 20 tahun atau lebih.
Pada beberapa orang, penyakit berlangsung lebih cepat. Dengan perawatan yang tepat,
kebanyakan orang dengan penyakit parkinson dapat hidup produktif selama bertahun-tahun
setelah didiagnosis.3
 BAB III

PENUTUP

3.1 KESIMPULAN

Penyakit Parkinson merupakan penyakit neurodegeneratif sistem ekstrapiramidal yang

merupakan bagian dari parkinsonism yang secara patologis ditandai oleh adanya degenerasi ganglia
basalis terutama di substansia nigra pars kompakta (SNC) yang disertai adanya inklusi sitoplasmik
eosinofilik (lewy bodies). Penyakit parkinson merupakan salah satu gangguan neurologis yang paling
umum, mempengaruhi sekitar 1% dari orang yang lebih tua dari 60 tahun dan lebih sering terjadi
pada pria dibandingkan pada wanita. Banyak bukti menyatakan bahwa disfungsi mitokondria
sebagai dasar patogenesis penyakit parkinson ini yang ditandai dengan gejala motorik utama seperti
tremor pada waktu istirahat, rigiditas, bradikinesia dan hilangnya refleks postural. Standar emas
pengobatan penyakit parkinson adalah levodopa yang dikombinasi dengan carbidopa, inhibitor
dekarboksilase perifer (PDI). Levodopa memberikan manfaat antiparkinson terbesar untuk
tanda-tanda dan gejala motorik, dengan efek samping paling sedikit.

DAFTAR
 PUSTAKA

1. Tarukbu, F, Tumewah, R, Maja, J. Gambaran fungsi kognitif penderita parkinson di

Poliklinik Saraf RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado. Jurnal e-Clinic (eCl),
Volume 4, Nomor 1, Januari-Juni 2016
2. Hanriko, R, Anzani, B. Penyakit Parkinson: Ancaman Kesehatan bagi Komunitas
Pertanian. J Agromedicine Volume 5 Nomor 1 Juni 2018.
3. Sunaryati, Titiek. Penyakit parkinson. Jurnal Universitas Wijaya Kusuma Surabaya.
2011; 1: 1-10.
4. L.I. Parkinson’s disease handbook. The American Parkinson’s Disease Association.
2010; 1-44.
5. Sunaryati, Titiek. Penyakit parkinson. Jurnal Universitas Wijaya Kusuma Surabaya.
2011; 1: 1-10.
6. Musadir, N. Penyakit Parkinson Dan Peningkatan Risiko Stroke. Jurnal Ilmiah
Kedokteran Vol. 1, No 2, Maret 2019.
7. Safitri, RAA. 2020. Pengetahuan Dokter Umum Mengenai Penyakit Parkinson Di
Puskesmas Kota Palembang.
Noviani, E, Untung G, Joko S. Hubungan antara merokok dengan penyakit
parkinson di RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto. Mandala of Health.
2010; 4: 1-6.
8. Hendrik, LN. Depresi berkorelasi dengan rendahnya kualitas hidup penderita
parkinson. Tesis Universitas Udayana. 2013; 1-118.
9. Gerry Gunawan, G, Dalhar, M, Kurniawan,Sn. 2017. Parkinson Dan Terapi Stem
Sel.
10. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Diagnosis and pharmacological
management of Parkinson’s disease. 2010: 1-68.