LAPORAN PENDAHULUAN PADA PASIEN

STROKE DI RSUD Dr.H KOESNAEDI

BONDOWOSO

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Praktik Laboratorium Klinik Keperawatan

(PLKK) Daring Sistem Keprawatan Medikal Bedah

DISUSUN OLEH :

ANNISA AYU NAMITA

2017.02.053

PROGRAM STUDI S1 KEPRAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANYUWANGI

BANYUWANGI

2020
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan pendahuluan asuhan keperawatan medical bedah pada pasien

stroke yang disusun oleh :

Nama : Annisa Ayu

Namita NIM : 2017.02.053

Prodi : S1 Keperawatan

Sebagai salah satu syarat dalam pemenuhan tugas Praktik Laboratorium Klinik
(PLKK) Daring system Keperawatan Medikal Bedah yang dilaksanakan pada 13
Juli – 31 Juli 2020.

Laporan pendahuluan ini telah

disetujui Pada tanggal

Oleh

Pembimbing

Ns. Masroni, M.S (In Nursing)

NIK : 06.077.0612
1. LAPORAN PENDAHULUAN

A. Definsi

Definisi yang paling banyak diterima secara luas adalah bahwa stroke
adalah suatu sindrom yang ditandai dengan gejala dan atau tanda klinis
yang berkembang dengan cepat yang berupa gangguan fungsional otak fokal
maupun global yang berlangsung lebih dari 24 jam (kecuali ada intervensi
bedah atau membawa kematian), yang tidak disebabkan oleh sebab lain
selain penyebab vaskuler (Mansjoer, 2000). Menurut Geyer (2009)
stroke adalah sindrom klinis yang ditandai dengan berkembangnya tiba-tiba
defisit neurologis persisten fokus sekunder terhadap peristiwa pembuluh
darah.

Stroke merupakan penyebab kecacatan nomor satu di dunia dan penyebab

kematian nomor dua di dunia.Duapertiga stroke terjadi di negara
berkembang. Pada masyarakat barat, 80% penderita mengalami stroke
iskemik dan 20% mengalami stroke hemoragik. Insiden stroke meningkat
seiring pertambahan usia (Dewanto dkk, 2009).

B. Etiologi

Penyebab utama dari stroke diurutkan dari yang paling sering adalah
aterosklerosis (trombosis), embolisme, hipertensi yang menimbulkan
pendarahan intraserebral dan ruptur aneurisme vaskuler. Stroke biasanya
disertai satu atau beberapa penyakit lain seperti hipertensi, penyakit jantung,
peningkatan lemak dalam darah, diabetes melitus, atau penyakit
vaskuler perifer. Stroke menurut Smeltzer & Bare (2002), biasanya
diakibatkan dari salah satu dari empat kejadian, yaitu:

a. Trombosit (bekuan darah di dalam pembuluh darah otak atauleher).

b. Embolisme serebral (bekuan darah atau material lain yang dibawah ke

otak dari
bagian tubuh yanglain.
 c. Iskemia (penurunan aliran darah ke areaotak).

d. Hemoragi serebral (pecahnya pembuluh darah serebral dengan

perdarahan
kedalam jaringan otak atau ruang sekitarotak).

Akibatnya adalah penghentian suplai darah ke otak, yang menyebabkan

kehilangan sementara atau permanen gerakan, berpikir memori, bicara atau
sensasi.

C. Manifestasi Klinis

Stroke menyebabkan berbagai defisit neurologik, bergantung pada lokasi

lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang
perfusinya tidak adekuat, dan jumlah aliran darah kolateral (sekunder atau
aksesori). Fungsi otak yang rusak tidak dapat membaik sepenuhnya.
Manifestasi klinis stroke menurut Smeltzer & Bare (2002), antara lain:
defisit lapang pandang, defisit motorik, defisit sensorik, defisit verbal,
defisit kognitif dan defisit emosional.

1. Defisit lapang pandang

a. Tidak menyadari orang atau objek di tempat kehilanganpenglihatan.

b. Kesulitan menilai jarak.

c. Diplopia.

2. Defisit motorik

a. Hemiparesis (kelemahan wajah, lengan, dan kaki pada sisi yangsama).

b. Hemiplegi (Paralisis wajah, lengan dan kaki pada sisi yangsama).

c. Ataksia (Berjalan tidak mantap, dan tidak mampu menyatukankaki.

d. Disartria (Kesulitan berbicara), ditunjukkan dengan bicara yang

sulit dimengerti yang disebabkan oleh paralisis otot yang
bertanggung
 jawab untuk menghasilkanbicara.

e. Disfagia (Kesulitan dalammenelan).

3. Defisit Sensorik : kebas dan kesemutan pada bagiantubuh.

4. Defisit verbal

a. Afasia ekspresif (Tidak mampu membentuk kata yang

dapatdipahami).

b. Afasia reseptif (Tidak mampu memahami kata

yangdibicarakan).

c. Afasia global (kombinal baik afasia reseptif danekspresif).

5. Defisit kognitif

a. Kehilangan memori jangka pendek danpanjang.

b. Penurunan lapangperhatian.

c. Kerusakan kemampuan untuk berkonsentrasi.

d. Perubahanpenilaian.

6. Defisit emosional

a. Kehilangan kontroldiri.

b. Labilitas emosional.

c. Penurunan toleransi pada situasi yang menimbulkanstress.

d. Depresi.

e. Menarik diri.
 f. Rasa takut, bermusuhan danmarah.

g. Perasaan isolasi.

D. Patofisiologi

Peningkatan tekanan darah yang terus menerus akan mengakibatkan

pecahnya pembuluh darah sehingga dapat terjadi perdarahan dalam
parenkim otak yang bisa mendorong struktur otak dan merembes
kesekitarnya bahkan dapat masuk kedalam ventrikel atau ke ruang
intracranial. Ekstravasi darah terjadi di daerah otak dan
subaraknoid, sehingga jaringan yang ada disekitarnya akan tergeser dan
tertekan. Darah ini sangat mengiritasi jaringan otak, sehingga dapat
mengakibatkan penekanan pada arteri disekitar perdarahan. Bekuan darah
yang semula lunak akhirnya akan larut dan mengecil karena terjadi
penekanan maka daerah otak disekitar bekuan darah dapat membengkak
dan mengalami nekrosis karena kerja enzim-enzim maka bekuan darah
akan mencair, sehingga terbentuk suatu rongga (Smeltzer & Bare,2002).
 E. Pathway

Gambar 1. Menurut ( Nurarif & hardhi, 2015)

- Faktor Pencetus hipertensi, DM, penyakit jantung
-
Merokok, stress, gaya hidup yang tak baik

Peninbunan lemak/ kolesterol yang meningkat dalam darah

Lemak yang sudah nekrotik dan berdegenerasi

Infiltrasi limfosit (trombuus)

Artericlerosi Pembuluh darah menjadi kaku Penyempitan pembulu darah (okulasi Vaskuler)

Thrombus CerebralMengikuti aliran darah Pembuluh darah menjadi pecah

Aliran darah lambat

Stroke Hemoragik Kompresi jaringan otak Turbulensi

Stroke Non Hemoragic
Emboli
Eritrosit bergumpal

Endotil rusak
Proses metabolism dalam otak terganggu

Cairan Plasma Hilang

Edema Serebral
Gg. Perfusi jaringan sereblar
Penurunan suplai darah & O2 ke otak
Peningkatan TIK Nyeri

Arteri Vertebra Arteri carotis Arteri cerebri

Disfungsi N.XI
Kerusakan Kerusakan Penurunan
F. Komplikasi

Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalmi

komplikasi, komplikasi ini dapat dikelompokan berdasarkan:
a. Berhubungan dengan immobilisasi infeksi pernafasan, nyeri pada
daerah tertekan, konstipasi dan thromboflebitis.
b. Berhubungan dengan paralisis nyeri pada daerah punggung, dislokasi sendi,
deformitas dan terjatuh
c. Berhubungan dengan kerusakan otak epilepsi dan sakit kepala
d. Hidrocephalus
Individu yang menderita stroke berat pada bagian otak yang mengontrol
respon pernapasan atau kardiovaskuler dapat meninggal
(Muttaqin, 2011)
G. Klasifikasi
Klasifikasi stroke berdasarkan penyebabnya adalah sebagai berikut:
a. Stroke iskemik, jenis stroke ini terjadi pada 87% dari semua stroke
(Hickey, 2009). Sumbatan dapat terjadi dari bekuan darah (baik sebagai
trombus maupun embolus), atau dari stenosis pembuluh yang
terjadi akibat penumpukan plak. Penyebab lain stroke iskemik adalah
vasos pasme yang sering merupakan respons vaskuler reaktif terhadap
perdarahan ke dalam ruang antara araknoid dan piamater meningen
(Dosen Keperawatan
 MedikalBedah Indonesia, 2016). Terdapat 2 jenis stroke
iskemik,yaitu: 1). Stroke trombosis (stroke pembuluh darah besar),
adalah stroke yang
disebabkan oleh karena adanya oklusi yang terjadi akibat pembentukan
trombus.
Stroke tombosis paling sering terjadi pada lansia yang istirahat atau tidur.
2). Stroke emboli (stroke pembuluh darah kecil), adalah jenis
stroke iskemik
yang disebabkan oleh bekuan darah yang disebabkan proses emboli.
Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-
30detik.

b. Stroke hemoragik, atau hemoragi intrakranial, terjadi ketika pembuluh

darah
serebral ruptur. Stroke hemoragik terjadi sekitar 20% dari seluruh kasus
stroke
(Dosen Keperawatan MedikalBedah Indonesia, 2016). Biasanya stroke
hemoragik secara cepat menyebabkan kerusakan fungsi otak dan
kehilangan kesadaran.
Terdapat 2 jenis stroke hemoragik, yaitu:
1). Stroke perdarahan intraserebral, adalah ekstravasasi darah
yang berlangsung spontan dan mendadak ke dalam parenkim otak yang
bukan disebabkan oleh trauma (nontraumatis).
2). Stroke subaraknoid, adalah ekstravasasi darah ke
dalam subaraknoid yang
meliputi sistem saraf pusat yang diisi denganserebrospinal.

H. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan keperawatan. Menurut Tarwoto (2013), penatalaksanaan s
troke di rumah sakit terbagi atas :
a. Penatalaksanaanumum
1). Pada fase akut (Golden Period selama 3 jam) : Terapi oksigen,
pasien stroke iskemik dan hemoragik mangalami gangguan
aliran darah ke otak. Sehingga kebutuhan oksigen sangat
penting untuk mengurangi hipoksia dan juga untuk
mempertahankan metabolism otak. Pertahankan jalan
napas, pemberian oksigen, penggunaan ventilator, merupakan
tindakan yang dapat dilakukan sesuai hasil pemeriksaan
analisa gas darah atauoksimetri.
2). Penatalaksanaan peningkatan Tekanan Intra Kranial (TIK)
Peningkatan intra cranial biasanya disebabkan karena edema
serebri, oleh karena itu pengurangan edema penting dilakukan
misalnya dengan pemberian manitol, control atau
pengendalian tekanandarah.
3). Monitor fungsi pernapasan : Analisa GasDarah.
4). Monitor jantung dan tanda-tanda vital, pemeriksaanEKG.
5). Evaluasi status cairan danelektrolit.
6). Kontrol kejang jika ada dengan pemberian antikonvulsan, dan
cegah resikoinjuri.
7). Lakukan pemasangan NGT untuk mengurangi kompresi labung
dan pemberian makanan.
8). Cegah emboli paru dan tromboplebitis denganantikoagulan.
9). Monitor tanda-tanda neurologi seperti tingkat kesadaran,
keadaan pupil, fungsi sensorik dan motorik, nervus cranial
danreflex.
10). Terapi cairan, stroke beresiko terjadinya dehidrasi
karena penurunan kesadaran atau mengalami disfagia. Terapi
cairan ini penting untuk mempertahankan sirkulasi darah dan
tekanan darah. The American Heart Association sudah
menganjurkan normal saline 50 ml/jam selama jam-jam
pertama dari stroke iskemik akut. Segera setelah stroke
hemodinamik stabil, terapi cairan rumatan bisa diberikan
sebagai KAEN 3B/KAEN 3A.
 Kedua larutan ini lebih baik pada dehidrasi hipertonik serta
memenuhi kebutuhan hemoestasis kalium dan natrium.
Setelah fase akut stroke, larutan rumatan bisa
diberikan untuk memelihara hemoestasis elektrolit,
khususnya kalium dan natrium.
b. Fase rehabilitasi

1). Pertahankan nutrisi yangadekuat.

2). Program manajemen bladder danbowel.

3). Mempertahankan keseimbangan tubuh dan rentang

gerak sendi(ROM).

4). Pertahankan integritaskulit.

5). Pertahankan komunikasi yangefektif.

6). Pemenuhan kebutuhansehari-hari.

c. Penatalaksanaan kolaboratif

1). Fisioterapi, lumpuh seluruhnya sangat jarang seorang

fisioterapi akan membantu anda mengatasi kegiatan
menyangkut atot yang kecil sekalipun, anda juga akan
dilibatkan dalam program peregangan untuk otot-otot
tertentu. Beberapa bidang yang dilatih adalah: berdiri,
berjalan, menjangkau dan menggunakan benda-benda,
khususnya peralatanmakan.

2). Terapi bicara, hal ini untuk mengatasi gangguankomunikasi.

3). Terapi obat-obatan a) Antihipertensi : captopril, antagonis

kalsium b) Diuretic : manitol 20%, furosemid c)
Antikolvusan
:fenitoin.

4). Pembedahan Dilakukan jika perdarahan serebrum diameter

lebih dari 3 cm atau volume lebih dari 50 ml untuk
dekompresi atau pemasangan pintasan ventrikuloperitoneal
bila ada
 hidrosefalus obstrukis akut.

I. Pemeriksanaa penunjang
a. Angiografi Serebral
Menentukan penyebab stroke scr spesifik seperti perdarahan atau
obstruksi arteri.
b. Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT). Untuk
mendeteksi luas dan daerah abnormal dari otak, yang juga
mendeteksi, melokalisasi, dan mengukur stroke (sebelum nampak oleh
pemindaian CT).
c. CT Scan
Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi
hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan
posisinya secara pasti.
d. MRI (Magnetic Imaging Resonance)
Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan bsar
terjadinya perdarahan otak.Hasil yang didapatkan area yang
mengalami lesi dan infark akibat dari hemoragik.
e. EEG
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan
dampak dari jaringan yang infark sehingga menurunya impuls listrik
dalam jaringan otak.

f. Pemeriksaaan Laboratorium
1). Lumbal pungsi: pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada
perdarahan
yang masif, sedangkan pendarahan yang kecil biasanya warna likuor masih
normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama.
2). Pemeriksaan darah rutin (glukosa, elektrolit, ureum, kreatinin).
 3). Pemeriksaan kimia darah: pada strok akut dapat terjadi hiperglikemia.
4). gula darah dapat mencapai 250 mg di dalam serum dan kemudian
berangsur-
rangsur turun kembali.
5). Pemeriksaan darah lengkap: untuk mencari kelainan pada darah itu
sendiri. ( Baharudin, 2010).

1. ASUHANKEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Data Dasar
  Identitas Pasien (nama, jenis kelamin, umur, status perkawinan,
agama, suku bangsa, pendidikan, bahasa yang
digunakan, pekerjaan, alamat, diagnosa medis, sumber
biaya, dan sumberinformasi).
 Identitas Penanggung ((nama, jenis kelamin, umur, status
perkawinan, agama, suku bangsa, pendidikan, bahasa
yang digunakan, pekerjaan, alamat, dan hubungan denganpasien).
2. Riwayat Keperawatan, meliputi :
 Riwayat KesehatanSekarang
Mengkaji data subjektif yaitu data yang didapatkan
dari klien,meliputi:
- Alasan masuk rumahsakit
- Pasien mengatakan terasa nyeri di leher dan mengatakan
sakit saat menelan.
Keluhan utama :
- Pasien mengatakan nyeri dan merasa tidak nyaman pada
daerahleher.
- Pasien mengatakan mual danmuntah.
- Pasien mengatakan sakit saatmenelan.
Keluhan yang didapatkan gangguan motorik kelemahan
anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan tidak dapat
berkomunikasi, nyeri kepala, gangguan sensorik,
kejang, penurunan kesadaran.
 Riwayat penyakitsekarang
Serangan stroke infark didahului dengan serangan awal yang
tidak disadari oleh pasien, biasanya ditemukan gejala awal
sering kesemutan, rasa lemah pada salah satu anggota
gerak. Pada serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung
sangat mendadak, pada saat pasien melakukan aktifitas. Terjadi
nyeri kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak
sadar, disamping gejala kelumpuhan separuh badan atau
gangguan
 fungsi otak yanglain.
 Riwayat KesehatanKeluarga
Mengkaji apakah dalam keluarga pasien ada/tidak yang
mengalami penyakit yang sama.
 Riwayat Psikososial & spiritual
Mengkaji orang terdekat dengan pasien, interaksi dalam keluarga,
dampak penyakit pasien terhadap keluarga, masalah yang
mempengaruhi pasien, mekanisme koping terhadap stres,
persepsi pasien terhadap penyakitnya, tugas perkembangan
menurut usia saat ini, dan sistem nilai kepercayaan.
 Pemeriksaanfisik
- Keadaan Umum, yaitu dengan mengobservasi bentuk tubuh,
warna kulit, kesadaran, dan kesan umum pasien (saat
pertama kaliMRS).
- Gejala Kardinal, yaitu dengan mengukur TTV (suhu,
nadi, tekanan darah, dan respirasi).
- Keadaan Fisik, yaitu melakukan inspeksi, palpasi, perkusi, dan
auskultasi dari kepala sampai anus, tapi lebih difokuskan
pada bagian leher.
- Pemeriksaan Penunjang, yaitu dari hasil
pemeriksaan laboratorium dengan uji kultur dan
ujiresistensi.
 Pola kebiasaan sehari-
hari 1). Pola makan
Terjadi gangguan nutrisi karena adanya gangguan menelan pada
pasien stroke hemoragik sehingga menyebabkan penurunan
berat
badan.
2). Pola tidur & istirahat
Pasien mengalami kesukaran untuk istirahat karena adanya kejang
otot/ nyeri otot.
3). Gerak Aktivitas
 Dikaji apakah pasien mengalami gangguan/keluhan dalam
melakukan
aktivitasnya saat menderita suatu penyakit (dalam hal ini
adalah
setelah didiagnosa mengalami stroke) atau saat menjalani
perawatan
di RS.
4). Eliminasi
Dikaji pola buang air kecil dan buang air besar. Terutama
difokuskan
tentang apakah pasien cenderung susah dalam buang air kecil
(kaji
kebiasaan dan volume urine) atau mempunyai keluhan saat
BAK. 5). Istirahat / tidur
Dikaji apakah pasien mengalami gangguan pola tidur akibat
penyakitnya.
6). Pengaturan suhu tubuh
Dikaji/ukur TTV pasien untuk mengetahui keadaan umum pasien,
apakah pasien mengalami demam atau tidak.Selain
itu,
observasi
kondisi pasien mulai dari ekspresi wajah sampai kulit,
apakah kulitnya hangat atau kemerahan, wajahnya pucat
atau tidak. 7). Kebersihan diri
Dikaji kebersihan pasien saat dirawat di RS, bila perlu libatkan
keluarga pasien dalam melakukan perawatan diri pasien,
misalnya
saat mandi dan sebagian.
B. Diagnose Keperawatan
Diagnose keperawatan yang dapat terjadi pada klien dengan stroke yaitu
(Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017)
1. Gangguan mobilitas fisik b.d kerusakan integritas struktur tulang d.d
 mengeluh sulit menggerakan ekstremitas.
2. Gangguan komunikasi verbal b.d gangguan neuromuskular d.d tidak
mampu berbicara atau mendengar.
3. Gangguan sensori b.d kerusakan neurologis d.d distorsi sensori.
4. Gangguan kebutuhan nutrisi b.d ketidakmampuan menelan makanan d.d
berat badan menurun minimal 10% dibawah rentang ideal.
5. Gangguan menelan b.d gangguan serebrovaskuler d.d mengeluh sulit
menelan.
6. Deficit perawatan diri b.d gangguan neuromuscular d.d tidak mampu
mandi/ mengenakan pakaian/ makan/ ke toilet/ berhias secara mandiri.
 C. Tindakan Keperawatan

Table C Tindakan Keperawatan pada pasien dengan Stroke

No Diagnose Luaran Intervensi

(Tim Pokja SDKI DPP PPNI, (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, (Tim Pokja SDKI DPP PPNI,
2019) 2018)
2017)

1. Gangguan mobilitas fisik b.d Mobilitas Fisik (L.05042, SLKI hal 65) Dukungan ambulasi (I.06171, SIKI Hal
kerusakan integritas 22)
1). Definisi : kemampuan dalam gerakan
struktur tulang d.d
fisik dari satu atau lebih ekstremitas 1). Definisi : memfasilitasi pasien
mengeluh sulit
secara mandiri. untuk meningkatkan aktivitas
menggerakan ekstremitas.
berpindah.
2). Ekspektasi : meningkat.
2). Tindakan :
3). Kriteria hasil
Observasi

- identifikasi adanya nyeri atau

keluhan fisik lainnya.

- Identifikasi toleransi fisik

IR-ER

1 2 3 4 5

Pergerakan 2 2 3 4 4
ekstremitas
Kekuatan otot 2 3 3 4 4 melakukan ambulasi.

Rentang 2 2 2 3 4 - Monitor frekuensi jantung dan

gerak tekanan darah sebelum
(ROM) memulai ambulasi.

- Monitor kondisi umum selama

melakukan ambulasi.

Terapeutik

- Fasilitas aktivitas ambulasi

dengan alat bantu
(mis.tongkat, kruk)

- Fasilitas melakukan mobilisasi.

- Libatkan keluarga untuk

membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi.

Edukasi

- Jelaskan tujuan dan prosedur

Keterangan :

IR : Initial Rate (hasil skor yang didapat

dari pasien pada saat pengkajian)

ER : Expectation Rate (target yang

diinginkan setelah dilakukan intervensi)

1. Meningkat

2. Cukup menurun

3. Sedang

4. Cukup meningkat

5. meningkat
 ambulasi

- Anjurkan melakukan ambulasi

dini

- Ajarkan ambulasi sederhana

yang harus dilakukan
(mis.berjalan dari tempat
tidur ke kursi roda)

2. Gangguan komunikasi verbal Komunikasi verbal (L.13118, SLKI hal 49) Promosi komunikasi:Defisit bicara
b.d gangguan neuromuskular (I.13492, SIKI hal 373)
1). Definisi : kemampuan menerima,
d.d tidak mampu berbicara
memproses, mengirim, 1). Definisi : menggunakan teknik
atau mendengar
dan/atau menggunakan system simbil komunikasi tambahan pada individu
dengan gangguan bicara.
2). Ekspektasi : meningkat
2). Tindakan
3). Kriteria hasil :
Observasi

- Monitor kecepatan, tekanan,

kuantitas, volume dan diksi
IR-ER

1 2 3 4 5
Kemampuan 2 2 3 4 5 bicara
berbicara
- Monitor proses
Kemampuan 4 4 4 4 5 kognitif, anatomis dan
mendengar fisiologis yang berkaitan
dengan bicara (mis.memori
Kesesuaian 3 4 4 5 5
pendengaran, dan bahasa)
ekspresi
wajah/tubuh - Monitor frustasi,
marah, depresi, atau hal-hal
lain yang menggangu bicara

- Identifikasi perilaku emosional

dan fisik sebagai bentuk
komunikasi.

Terapeutik

- Gunakan metode komunikasi

alternative (mis.menulis,
mata berkedip, papan
komunikasi dengan gambar
dan huruf,
Keterangan :

IR : Initial Rate (hasil skor yang didapat

dari pasien pada saat pengkajian)

ER : Expectation Rate (target yang

diinginkan setelah dilakukan intervensi)

1. Meningkat

2. Cukup menurun

3. Sedang
4. Cukup meningkat isyarat tangan, komputer)

5. Meningkat - Sesuaikan gaya komunikasi

dengan kebutuhan (mis.berdiri
di depan pasien,
dengarkan dengan
saksama,dll)

- Modifikasi lingkungan untuk

meminimalkan bantuan.

Edukasi

- Anjurkan berbicara perlahan

- Ajarkan pasien dan keluarga

proses kognitif, anatomis,
dan fisiologis yang
berhubungan dengan
kemampuan bicara

Kolaborasi

- Rujuk ke ahli patologi bicara

atau terapis
3. Gangguan sensori b.d Fungsi sensori (L.06048, SLKI hal 28) Minimalisai rangsangan (I.08241, SIKI
kerusakan neurologis d.d hal 36)
1). Definisi : kemampuan untuk
distorsi sensori.
merasakan stimulasi suara, rasa, raba, 1). Definisi : mengurangi jumlah
aroma, dan gambar visual. atau pola rangsangan yang ada.

2). Ekspektasi : membaik 2). Tindakan

3). Kriteria hasil: Observasi

IR-ER - periksa status mental, status

sensori, dan
1 2 3 4 5
tingkat kenyamanan
Ketajaman 3 4 4 4 5
(mis.nyeri, kelelahan)
pendengara
n Terapeutik
Ketajaman 5 5 5 5 5
penglihatan - Diskusikan tingkat toleransi
terhadap beban sensori
Keterangan :
(mis.bising, terlalu terang)
IR : Initial Rate (hasil skor yang didapat
- Batasi stimulus lingkungan
dari pasien pada saat pengkajian)
(mis.cahaya, suara, aktivitas)
 ER : Expectation Rate (target yang - Jadwalkan aktivitas harian
diinginkan setelah dilakukan intervensi) dan waktu isitirahat

1. Meningkat Edukasi

2. Cukup menurun - Ajarkan cara

meminimalisasi stimulus
3. Sedang
(mis.mengatur
4. Cukup meningkat pencahayaan ruangan,
mengurangi kebisingan,
5. meningkat
membatasi kunjungan)

Kolaborasi

- Kolaborasi dalam
meminimalkan
dalam
prosedur/tindakan

- Kolaborasi pemberian obat

yang mempngaruhi
stimulus
4. Gangguan kebutuhan nutrisi Status nutrisi (L.03030, SLKI hal 121) Manajemen nutris (I.03119, SIKI hal
b.d ketidakmampuan 200)
1). Definisi : keadekuatan asupan nutrisi
menelan makanan d.d
berat
badan menurun minimal 10% untuk memenuhi kebutuhan 1). Definisi : mengidentifikasi dan
dibawah rentang ideal. mengelola asupan nutris yang
metabolism. 2). Ekspektasi : membaik
seimbang
3). Kriteria hasil
2). Tindakan :
IR-ER
Observasi
1 2 3 4 5
- Identifikasi statu nutrisi
Porsi 2 3 3 4 4
- Identifikasi alergi dan
makanan
toleransi makanan
yang
dihabiskanny - Identifikasi makanan yang
a disukai
Kekuatan 2 2 3 3 4
otot - Identifikasi kebutuhan

pengunyah kalori dan jenis nutrient

Kekuatan 2 3 3 4 5
Terapeutik
otot menelan

Keterangan : - Lakukan oral hygiene sebelum

makan, jika perlu
IR : Initial Rate (hasil skor yang didapat
dari
pasien pada saat pengkajian) - Fasilitasi
memnentukan pdoman diet
ER : Expectation Rate (target yang
(mis.piramida makanan)
diinginkan setelah dilakukan intervensi)
- Sajikan makanan secara
1. Meningkat
menarik dan suhu yang sesuai
2. Cukup menurun
- Berikan makanan tinggi serat
3. Sedang untuk mencegah konstipasi

4. Cukup meningkat Edukasi

5. meningkat - Anjurkan posisi duduk,

jika mampu

- Anjurkan program diet yang

diprogramkan

Kolaborasi

- Kolaborasi pemebrian
medikasi sebelum makan
(mis.preda nyeri, antimietik),
jika perlu
 - Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrient yang
dibutuhkan, jika perlu

5. Gangguan menelan Status menelan (L.06053, SLKI hal 118) Dukungan perawatan diri
b.d gangguan : makan/minum
1). Definisi : jalan makanan dari mulut
serebrovaskuler
sampai abdomen adekuat. 1). Definisi : memfasilitasi
d.d mengeluh sulit menelan.
pemenuhan kebutuhan makan
2). Ekspektasi : membaik
minum.
IR-ER
2). Tindakan

Observasi

- Identifikasi diet yang

dianjurkan

- Monitor kemampuan menelan

- Monitor status hidrasi

pasien, jika perlu

Terapeutik
1 2 3 4 5
Mempertahanka 2 2 2 2 2
n makanan di
mulut

Reflek menelan 2 3 3 3 4

Kemampuan 2 3 3 3 4
mengosongkan
mulut - Atur posisi yang nyaman untuk
makan/minum

- Berikan bantuan saat

makan/minum sesuai tingkat
kemandirian, jika perlu

- Sediakan sedotan untuk

minum, sesuai kebutuhan

Edukasi

- Jelaskan posisi makanan pada

pasien yang mengalami
gangguan penglihatan dengan
menggunakan arah jarum jam
(mis.sayur di jam 12, rending
di jam 3)

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian
obat (mis.analgesik,
antiemetic),
Keterangan :

IR : Initial Rate (hasil skor yang didapat

dari pasien pada saat pengkajian)

ER : Expectation Rate (target yang

diinginkan setelah dilakukan intervensi)

1. Meningkat

2. Cukup menurun

3. Sedang

4. Cukup meningkat

5. Meningkat
 sesuai indikasi.

6. Deficit perawatan diri b.d Perawatan diri (L.11103, SLKI hal 81) Dukungan perawatan diri (I.11348,
gangguan neuromuscular SIKI hal 36)
1). Definisi : kemampuan melakukan atau
d.d tidak mampu mandi/
menyelesaikan aktivitas perawatan diri. 1). Definisi : memfasilitasi
mengenakan pakaian/
pemenuhan kebutuhan perawatan
makan/ ke toilet/ berhias 2). Ekspektasi : meningkat
diri
secara mandiri.
3). Kriteria hasil:
2). Tindakan
IR-ER
Observasi

- identifikasi kebiasaan
aktivitas perawatan diri sesuai
usia.

- Monitor tingkat kemandirian

- Identifikasi kebutuhan alat

bantu kebersihan diri,
berpakaian, berhias,
dan makan.

Terapeutik
1 2 3 4 5

Minat melakukan 2 2 3 3 4
perawatan diri
Verbalisasi 2 2 3 3 4
keinginan
melakukan
perawatan diri

Mempertahankan 2 3 4 4 4
kebersihan diri - Sediakan lingkungan yang
terapeutik (mis.suasana
hangat, rileks, privasi)

- Siapkan keperluan pribasi

(mis.parfum, sikat gigi,
dan sabun mandi).

- Dampingi dalam melakukan

perawatan diri sampai mandiri

- Fasilitasi untuk menerima

keadaan ketergantungan

Edukasi

- Anjurkan melakukan
perawatan diri secara
konsisten sesuai kemampuan
Keterangan :

IR : Initial Rate (hasil skor yang didapat

dari pasien pada saat pengkajian)

ER : Expectation Rate (target yang

diinginkan setelah dilakukan intervensi)

1. Meningkat

2. Cukup menurun

3. Sedang

4. Cukup meningkat

5. Meningkat
 DAFTAR PUSTAKA
Baharudin. 2010. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem
Persyarafan.Depkes. Jakarta.
Djuanda, 2010.Asuhan Keperawatan Pada Pasien dengan Gangguan Sistem
Persyarafan. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.
Geyer, N. F., 2011. Stroke Panduan Latihan Lengkap. Jakarta: PT. Raja
Grafindo Persadaiui.
Gofir, Abdul. 2009. Evidence Base Medicine : Manajemen Stroke. Pustaka
Cendekia Press. Yogyakarta
Junaidi I, 2011.Stroke Waspadai Ancamannya. Yogyakarta : penerbit Andi

Mutaqin W, 2011. Perdarahan Intraserebral Primer : Patofisiologi, Diagnosis,

dan Penatalaksanaan. Surabaya
Pudiastuti, Ratna D., 2011.Penyakit Pemicu Stroke. Yogyakarta : Nuha Medika