FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

Tahun Anggaran 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama             : VICTOR FONATABA
Jabatan           : Direktur
Bertindak untuk :   CV. NEWEI SERAMPAYARI
dan atas nama
Alamat  : Jl. Busiri, Kel. Inauga - Timika - Papua
Telepon/Fax : -
Email               :

 Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte Notaris
Nomor 13, Tanggal 26 Februari 2008, Jemmy Wangke, SH.;
2. Saya bukan Pegawai Negeri Sipil;
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang terlibat pertentangan dengan pihak yang terkait dalam proses lelang ini;
5. Badan Usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam Pengawasan
Pengadilan, tidak Pailit dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. Semua Pengurus Badan Usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar hitam;
7. Data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

A. Data Administrasi

1. Nama Perusahaan : CV. NEWEI SERAMPAYARI

2. Status Perusahaan : Pusat Cabang
3. Alamat Kantor Pusat : Jl. Busiri, Kel. Inauga - Timika -
Papua
No. Telepon : -
No. Fax : -
E-mail : -
4. Alamat Kantor Cabang : -
No. Telepon : -
No. Fax : -
E-mail : -
B. Izin Usaha

No. Kadin : 60314-16000065

Masa Berlaku Ijin Usaha : -
Instansi Pemberi Ijin Usaha : DPD KADIN INDONESIA KAB.
MIMIKA

C. Izin Lainnya

No. NIB : -
Masa berlaku : -
Instansi Pemberi Izin : -

No. TDP : 261134100095

Masa berlaku : 24 April 2023
Instansi Pemberi Izin : Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu

No. SIUP : 510/184-DPMTSP/PK/2018

Masa berlaku : -
Instansi pemberi Izin : Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu

No. IUJK : 991/SIUJK-DPMPTSP/2019

Masa berlaku : 12 Desember 2022
Instansi pemberi Izin : Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu

D. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian
a. Nomor Akta : 13
b. Tanggal : 26 Februari 2008
c. Nama Notaris : Jemmy Wangke, SH.
d. Nomor Pengesahan :
2. Akta Perubahan Terakhir
a. Nomor Akta :
b. Tanggal :
c. Nama Notaris :
E. Pengurus Perusahaan Komisaris (untuk PT)
Jabatan Dalam
No. Nama No. KTP
Perusahaan
- - - -

Direksi /Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan

Jabatan Dalam
No. Nama No. KTP
Perusahaan

VICTOR
1. 9109011610780003 Direktur
FONATABA

F. Data Keuangan
1. Susunan Persero

No. Nama No. KTP Alamat Persentase

Jl. Busiri, Kel.

VICTOR
1. 9109011610780003 Inauga - Timika - 100%
FONATABA
Papua

2. Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 02.641.557.0-953.000

2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun

Terakhir Nomor/Tanggal : Terlampir

3. Laporan Bulan PPh/PPN : Terlampir

Tiga bulan terakhir
Nomor/Tanggal
G. Data Personalia
Tenaga Ahli / Teknis

Jabatan
N Tanggal/Bulan/ Pengalaman Sertifikat/Ijaza
Nama Pendidikan dalam Profesi/keahlian
o thn lahir Kerja (tahun) h
“Proyek”
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
TERLAMPIR
4
5
H. Data Peralatan

Merk dan Tahun Lokasi Bukti

No Nama Jumlah Kapasitas Kondisi
Tipe Pembuatan Sekarang Kepemilikan
1 2 3 4 5 6 7 8 9

TERLAMPIR
I. Data Pengalaman Perusahaan

Bidang/Sub Pengguna Jasa Kontrak Tanggal Selesai Menurut

N
Nama Bidang Lokasi Alamat/No. Kontrak BA. Serah
o Nama No/Tanggal Nilai
Pekerjaan Tlp Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1.

2. TERLAMPIR
3.
4.

J. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan

 Pengguna Jasa Pengguna Jasa Progres Terakhir
Sub Bidang
No Nama Lokasi Tanggal Prestasi Kerja
Pekerjaan Nama Alamat No/Tanggal Nilai
(%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1.
2.
NIHIL
3.
4.
5.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan
ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam
daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu tertentu dan sanksi perdata dan pidana sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Timika, 02 September 2021

CV. NEWEI SERAMPAYARI

MATERAI 10000

VICTOR FONATABA
Direktur
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : VICTOR FONATABA

Alamat : Jl. Busiri, Kel. Inauga - Timika - Papua

No. Identitas : 9109011610780003

Jabatan : Direktur

dalam rangka Pengadaan Langsung paket Pekerjaan BELANJA PEMELIHARAAN TANAH-

LAPANGAN-LAPANGAN LAINNYA, Pada Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah
Kabupaten Mimika Tahun Anggaran 2021, dengan ini menyatakan bahwa:

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib, apabilah mengetahiu ada indikasi KKN dalam
proses Lelang ini;
3. Akan mengikuti proses pelelangan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat
secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Timika, 02 September 2021

CV. NEWEI SERAMPAYARI

VICTOR FONATABA
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MELAKSANAKAN PEKERJAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : VICTOR FONATABA
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas
Nama : CV. NEWEI SERAMPAYARI
Alamat : Jl. Busiri, Kel. Inauga - Timika - Papua
Telepon/Fax :-
Email               :-

Dengan ini menyatakan bahwa kami Sanggup Melaksanakan Pekerjaan yang diadakan oleh Badan
Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah Kabupaten Mimika Tahun Anggaran 2021.
Apabilah ternyata pernyataan ini tidak benar maka kami bersedia menanggung resiko, termasuk
sanksi pembatalan kepesertaan kami dalam Proses Pengadaan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Timika, 02 September 2021

CV. NEWEI SERAMPAYARI

VICTOR FONATABA
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERLIBAT KOLUSI, KORUPSI DAN NEPOTISME (KKN)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : VICTOR FONATABA
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas
Nama : CV. NEWEI SERAMPAYARI
Alamat : Jl. Busiri, Kel. Inauga - Timika - Papua
Telepon/Fax :-
Email               :-

Dalam rangka pengadaan Jasa Kontraktor untuk Pekerjaan BELANJA PEMELIHARAAN

TANAH- LAPANGAN-LAPANGAN LAINNYA pada Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset
Daerah Kabupaten Mimika Tahun Anggaran 2021, dengan ini saya menyatakan :
1. Tidak terlibat dan tidak akan melakukan praktek Kolusi, Korupsi dan Nepotisme (KKN) serta
akan melaporkan kepada pihak yang berwajib apabilah mengetahui ada indikasi KKN dalam
proses Pekrjaan ini;
2. Akan mengikuti proses Pengadaan secara bersih, transparan dan professional, untuk
memberikan hasil kerja yang baik;
3. Apabilah melanggar ketentuan yang dinyatakan dalam Surat Pernyataan ini, maka bersedia
menerima sanksi administrative, menerima sanksi pencanuman dalam Daftar hitam, digugat
secara Perdata dan dilaporkan secara pidana.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Timika, 02 September 2021

CV. NEWEI SERAMPAYARI

VICTOR FONATABA
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
BUKAN PEGAWAI NEGERI SIPIL/TNI/POLRI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : VICTOR FONATABA
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas
Nama : CV. NEWEI SERAMPAYARI
Alamat : Jl. Busiri, Kel. Inauga - Timika - Papua
Telepon/Fax :-
Email               :-

Adalah benar-benar bukan Pegawai Negeri Sipil/TNI/POLRI dan saya bekerja penuh pada
Perusahaan :
Nama Perusahaan : CV. NEWEI SERAMPAYARI
Alamat : Jl. Busiri, Kel. Inauga - Timika - Papua
Telepon/Fax :

Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan saya sanggup dituntut di pengadilan
apabila semua keterangan yang diberikan tidak benar.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Timika, 02 September 2021

CV. NEWEI SERAMPAYARI

VICTOR FONATABA
Direktur