Penawaran Adm Solor Bcu 2013

CV.
RENATHA Larantuka
Planning, Design & Engineering Consultant
Alamat : Kel. Sarotari Timur – Kec. Lar antuka
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ir. YOSEP WATOWUAN
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. RENATHA Larantuka
dan atas nama
Dalam rangka pengadaan Jasa Konsultansi Kegiatan Perencanaan Teknis Lapangan

Sepak Bola:
1. Lapangan Sepak Bola Ikutubo – Lewolere Kelurahan Lewolere Kec. Larantuka
Kab. Flores Timur.
2. Lapangan Sepak Bola Weri – Kelurahan Weri Kec. Larantuka Kab. Flores Timur.
Pada Program Peningkatan Sarana Dan Prasarana Olah Raga Dinas Kepemudaan Dan
Olah Raga Kabupaten Flores Timur:
1. TIDAK AKAN MELAKUKAN PRAKTEK KORUPSI, KOLUSI DAN NEPOTISME

(KKN);
2. AKAN MELAPORKAN KEPADA PIHAK YANG BERWAJIB APABILA MENGETAHUI

ADA INDIKASI KKN DALAM PROSES PENGADAAN INI;
3. AKAN MENGIKUTI PROSES PENGADAAN SECARA BERSIH, TRANSPARAN,

DAN PROFESIONAL UNTUK MEMBERIKAN HASIL KERJA TERBAIK SESUAI
KETENTUAN PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN;
4. APABILA MELANGGAR HAL-HAL YANG DINYATAKAN DALAM PAKTA

INTEGRITAS INI, BERSEDIA MENERIMA SANKSI ADMINISTRATIF, MENERIMA
SANKSI PENCANTUMAN DALAM DAFTAR HITAM, DIGUGAT SECARA PERDATA
DAN/ATAU DILAPORKAN SECARA PIDANA.

Larantuka, 11 September 2017

CV. RENATHA
Ir. YOSEPH WATOWUAN

Direktur
Dok. Penawaran Pekerjaan Pengawasan Lapen Sp. Otan – Kalelu – Lamawohong Kec. Solor Barat
Tahun Anggaran 2014
CV. RENATHA Larantuka
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : YOSSY R.O. GUMAY, ST
No. Identitas : 5306031601640001
Jabatan : Direktur
Bertindak : CV. RENATHA - Larantuka
untuk
dan atas
nama
Alamat : Kelurahan Sarotari Tengah – Kec. Larantuka
Kab. Flores Timur
Hp. : 0821 4686 829 7
Email : renatha@yahoo.co.id

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama CV. RENATHA Larantuka
berdasarkan Akte Notaris Pendirian Perusahaan Nomor : 135 Tanggal 27
September 2000 oleh Sivester Joseph Mambaitfeto, SH dan Akta perubahan Nomor
:35 Tanggl 19 Februari 2008 pada Notari Yustina Wadhyawaryani, SH, M.Kn
2. saya bukan sebagai pegawai Negeri Sipil
3. sayatidak sedang menjalani sanksi pidana
4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para
pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. badan usahayang saya wakilitidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan;

Dok. Penawaran Pekerjaan Pengawasan Lapen Sp. Lewograran - Lebao – Liwo

Kecamatan Solor Selatan - Tahun Anggaran 2013
6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk
dalam Daftar Hitam;
7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:
A. Data Administrasi
1. Nama Badan Usaha : CV. RENATHA
2. Status : Pusat √ Perwakilan
Kelurahan Sarotari Timur -

Alamat Kantor Pusat :
Kec. Larantuka
3. No. Hp. : 0821 4686 8297
No. Fax : -(0383) 2325142
E-Mail :
Alamat Kantor Perwakilan :
No. Hp :
4.
No. Fax : -
E-Mail :

B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan
1. Akta Pendirian Perusahaan / Anggaran Dasar Koperasi
a. Nomor : 135
b. Tanggal : 27 September 2000
c. Nama Notaris : Silvester Josep Mambait Feto,SH

C.Pengurus Badan Usaha

No. Nama No. Identitas Jabatan dalam
Badan Usaha
1. Ir.Yosep Watowuan 5306031601640001 Direktur
D.Izin Usaha
1. No.Surat Izin Usah jasa 2408.1.00.01.00007 Tanggal 07 Febuari

:
Konsultansi (SIUJK) 2001
Selama Perusahan Melakukan Kegiatan
2. Masa berlaku izin usaha :
Usahanya
3. Instansi pemberi izin usaha : Bupati Flores Timur
E. Izin Lainnya [APA BILA DIPERSAYARATKAN]

1. No. Surat Izin Sertifikat Badan
: 0262512 Tangal : 02 Mei 2015
Usaha (SBU)
2. Masa berlaku izin : 3 (Tiga) Tahun
3. Instansi pemberi izin : LPJK NTT
F. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham ( Untuk CV. Renatha)
No. Nama No. Identitas Persentase
1.
2. Pajak

01.720.241.7-922.000 (terlampir)
a. Nomor Pokok Wajib Pajak :
b. Bukti laporan Pajak Tahun No.922.01.00005997 Tanggal 29 Maret
:
terakhir 2010
c. Bukti Laporan bulanan :

(tiga bulan terakhir):

1) PPh Pasal 21; : No. ________tanggal ______
2) PPh Pasal 23; : No. ________tanggal ______
3) PPh Pasal 25/Pasal : No. ________tanggal ______
29; : No. ________tanggal ______
4) PPN
d. [Surat Keterangan Fiskal
(sebagai pengganti huruf : No. ________tanggal ______
b dan c)]
G. Data Personalia
Ting
Pengal
kat Kemampu
N Tgl/bln/thn Keahlian/ aman
Nama Pen an
o lahir Spesialisasi Kerja
didik Manajerial
(tahun)
an
1 2 3 4 5 6 7

10 Agustus 18
Yosafat Agus
1967 Tahun
1. Adimaryono,ST S1 Teknik Sipil Ahli Jalan
3 Sept. 1975 13
2. I. Made Adnyana S1 Teknik Sipil Ahli Jalan
29 April Tahun
3. Susila, ST STM Teknik Sipil Inspector
1974 16
4. Yohanis B. Woda …… …………… …………
…………… Tahun
……………
….. ………..
-
H. DataFasilitas/Peralatan/Perlengkapan yang mendukung
Kapasi
Tah
Jenis tas Bukti
un Kondi Lokasi
Fasilitas/Peralat Jum atau Merk dan Status
No. pem si Sekaran
an/ lah output tipe Kepemili
buat (%) g
Perlengkapan pada kan
an
saat ini

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. Kantor 1,00 42 M2 Permanen 199 90 % Weri Milik
9
2. Kendaraan 2,00 125 cc Suzuki 200 70 % Weri Milik
Roda 2 Unit Honda 4 80 % Weri Milik
200
6
3. Komputer 2,00 250 Samsung 200 60 % Weri Milik
Pentium4 MB 6
4. Laptop”i3 1,00 550 Acer’i3 201 100 Weri Milik
MB 0 %
5. Printer 1,00 - Canonix40 201 85 % Weri Milik
0 0
6. Camera Digital 1,00 - Sonny - 100 Weri Milik
%
7. Theodollit 1,00 - 200 80 % Weri Milik
2
8. Meteran Rool 1,00 50 m - 201 80 % Weri Milik
3
I. Data Pengalaman Perusahaan

(dalam kurun waktu 4 tahun terakhir)
Nama Paket Lokasi Pemberi Tugas/ Kontrak Tanggal Selesai

Pejabat Pembuat Pekerjaan

Komitmen Berdasarkan
N Nilai(
Pekerjaan No/
o. Alamat/ dlm Kontr BA Serah
Nama Tan
Telepon Juta ak Terima
ggal
Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Perenc. Aloy
DPUTAM
Teknis Jalan s Muli
BEN
Kabupaten Witiha Keda
1. Flotim 20
SP. Belang – ma ng,
(0383)21
Meko – Bani ST,M
130
T.A. 2012 T
Aloy
DPUTAM
s Muli
BEN
Perenc. Larant Keda 16.25
2. Flotim
Teknis Jalan uka ng, 0
(0383)21
ST,M
130
T
Aloy
DPUTAM
Lewota s Muli
Perenc. BEN
la- Keda
3. Teknis Jalan Flotim 20
Lamat ng,
Rabat Beton (0383)21
ou ST,M
130
T
Aloy
Pengawasan DPUTAM
s Muli
Teknis Jalan Pndai - BEN
Keda
4. Pandai – Demon Flotim 15
ng,
Demondei dei (0383)21
ST,M
T.A. 2011 130
T
Aloy
Pengawasan DPUTAM
s Muli
Teknis Jalan Pndai - BEN
Keda
5. Pandai – Demon Flotim 25,5
ng,
Demondei dei (0383)21
ST,M
T.A. 2011 130
T
Perenc. Wutun Aloy DPUTAM 26.5
Teknis Jalan – s Muli BEN
Kabupaten Nobo Keda Flotim

SP. Witihama ng,

(0383)21
-DeriT.A. ST,M
130
2012 T
Perenc. Aloy
DPUTAM
Teknis Jalan Nobo – s Muli
BEN
Kabupaten Kec. Keda
6. Flotim 37,3
SP. Wutun – Lewole ng,
(0383)21
Nobo T.A. ma ST,M
130
2013 T
J. Data Pengalaman Perusahaan yang Sama/Sejenis
Pemberi Tugas/ Tanggal Selesai

Pejabat Pembuat Kontrak Pekerjaan
Komitmen Berdasarkan
No Nama Paket
Lokasi Nilai(
. Pekerjaan No/
Alamat/ dlm Kontr BA Serah
Nama Tan
Telepon Juta ak Terima
ggal
Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Perenc. Aloy
DPUTAM
Teknis Jalan s Muli
BEN
Kabupaten Witiha Keda
1. Flotim 20
SP. Belang – ma ng,
(0383)21
Meko – Bani ST,M
130
T.A. 2012 T
Aloy
DPUTAM
s Muli
BEN
Perenc. Larant Keda 16.25
2. Flotim
Teknis Jalan uka ng, 0
(0383)21
ST,M
130
T
Aloy
DPUTAM
Lewota s Muli
Perenc. BEN
la- Keda
3. Teknis Jalan Flotim 20
Lamat ng,
Rabat Beton (0383)21
ou ST,M
130
T
4. Pengawasan Pndai - Aloy DPUTAM 15

s Muli
BEN
Teknis Jalan Keda
Demon Flotim
Pandai - ng,
dei (0383)21
Demondei ST,M
130
T
Aloy
DPUTAM
Pengawasan s Muli
Pndai - BEN
Teknis Jalan Keda
5. Demon Flotim 25
Pandai - ng,
dei (0383)21
Demondei ST,M
130
T
Perenc. Aloy
DPUTAM
Teknis Jalan Nobo – s Muli
BEN
Kabupaten Kec. Keda
6. Flotim 37
SP. Wutun – Lewole ng,
(0383)21
Nobo T.A. ma ST,M
130
2013 T
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan
tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia
dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
gugatan secara perdata, dan/ataupelaporan secara pidana kepada pihak berwenang
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Larantuka, 7 Agustus 2014

CV. BINA CIPTA UTAMA
Perwakilan Larantuka
[YOSSY R.O. GUMAY, ST ]

Kepala Perwakilan

Nomor :36 /Pen.CV.BCU-Lrtk/VIII/2013 Larantuka, 7 Agustus 2014

Lampiran : 1 (satu) berkas
Kepada Yth.:
Panitia Pengadaan Jasa Konsultansi
Pada Dinas PU.TAMBEN Kabupaten Flores Timur Tahun Anggaran 2014
di
Tempat.
Perihal : Penawaran PekerjaanPengawasan Teknis Jalan Sp. Otan – Kalelu - Lamawohong
Sehubungan dengan undangan Pengadaan Langsung nomor::

PPBJ.PPJJ./02/PL.Pngws/DPUTAMBEN/2014tanggal1 Agustus 2014dan setelah kami pelajari
dengan saksama Dokumen Pengadaan, dengan ini kami mengajukan penawaran untuk pekerjaan
Pengawasan Teknis Jalan Sp. Otan – Kalelu - LamawohongKecamatan Solor Baratsebesar
Rp22.500.000,- (Dua Puluh DuaJuta Lima Ratus RibuhRupiah).
Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam Dokumen
Pengadaan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.
Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama 120
(seratus dua puluh) hari kalender.

Penawaran ini berlaku selama 30 (tiga puluh) hari kalender sejak tanggal surat penawaran ini.
Sesuai dengan persyaratan, bersama Surat Penawaran ini kami lampirkan:

1. Pakta Integritas;
2. Dokumen penawaran teknis, terdiri dari :
a. Data Pengalaman Perusahaan, terdiri dari :

1) Data Organisasi Perusahaan;
2) Daftar Pengalaman Kerja Sejenis 10 (sepuluh) tahun terakhir;
3) Uraian Pengalaman Kerja Sejenis 10 (sepuluh) tahun terakhir;
b. Pendekatan dan Metodologi, terdiri dari:

1) Tanggapan dan saran terhadap Kerangka Acuan Kerja;
2) Uraian pendekatan, metodologi, dan program kerja;
3) Jadwal pelaksanaan pekerjaan;
4) Komposisi tim dan penugasan;
5) Jadwal penugasan tenaga ahli;
c. Kualifikasi Tenaga Ahli, terdiri dari:

a. Daftar Riwayat Hidup personil yang diusulkan;
b. Surat pernyataan kesediaan untuk ditugaskan dari personil yang
diusulkan;
3. Dokumen Penawaran Biaya,yang terdiri dari :

a. Rekapitulasi Penawaran Biaya
b. Rincian Biaya Langsung Personil (remuneration)
c. Rincian Biaya Langsung Non-Personil ( direct reimburseable cost)
Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 1 (satu) rangkap dokumen asli.
Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk
pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan.
Penawar

YOSSY R.O. GUMAY, ST

Kepala Perwakilan

DATA ORGANISASI
CV. BINA CIPTA UTAMAPerwakilan LArantuka
A. DATA ORGANISASI PERUSAHAAN
A.1 U m u m
CV BINA CIPTA UTAMA adalah perusahaan yang bergerak di bidang jasa konsultansi teknik konstruksi
yang didirikan di Kupang Nusa Tenggara Timur pada tanggal 17 Oktober 1995.Sebagai sebuah
perusahaan yang bergerak di bidang jasa, CV BINA CIPTA UTAMA mencoba mengembangkan jasa
pelayanannya, satu di antaranya yaitu dengan mendirikan perusahaan perwakilan di Larantuka pada
tanggal 23 Mei 2001.
Memasuki tahun yang ke-6 setelah pergantian kepala perwakilan, CV. BINA CIPTA UTAMA
Perwakilan Larantuka sebagai penyedia jasa konsultansi, terus berbenah diri dan bersama-sama
rekanan yang lain ikutserta dalam kegiatan pembangunan di Flores Timur.
Pembangunan Gedung Kantor Camat Larantuka merupakan salah satu program pemerintah dan juga
merupakan salah satu bagian jasa pelayanan CV BINA CIPTA UTAMA Perwakilan Larantuka. Oleh
karena itu, CV. BINA CIPTA UTAMA Perwakilan Larantuka pada tahun 2013 ini turut berperan aktif
melalui kegiatan Pengawasan Teknis Jalan Sp. Otan – Kalelu - Lamawohong Kecamatan Solor
BaratKabupaten Flores Timur yang dilaksanakan olehDinas Pekerjaan Umum Pertambangan dan
Energi -Kabupaten Flores Timur Bidang Bina Marga.
A.2. Sekilas Profil Perusahaan
CV. BINA CIPTA UTAMA Perwakilan Larantuka merupakan badan usaha jasa konsultansi perwakilan,
yang bergerak pada usaha Jasa Perencana Konstruksi dan Jasa Pengawas Kontruksi, secara ringkas
dapat diuraikan sebagai berikut :
Nama Perusahaan : CV. BINA CIPTA UTAMA
Alamat Perusahaan : Kantor Pusat
Perumahan Lopo Indah Permai Blok N/103
Telp. (0380) 823751 Kolhua – Kupang
Kantor Perwakilan Larantuka
Jl. Melati RT. 020 RW. 006 Kel. PTW Bao
Kecamatan Larantuka – Kabupaten Flores Timur.
Penanggung Jawab : IR. BENYAMIN S. D. PANDIE
Kepala Perwakilan : YOSSIY R. O. GUMAY, ST
Akte Pendirian
Perusahaan : Notaris : Ady Djaja Permana, SH
Nomor : 21
Tanggal : 17 Oktober 1995
Terdaftar di Kepaniteraan PN Kupang Nomor : 435 / PN.KPG / AN / CV /
95, tanggal 31 Oktober 1995
Akte Perubahan : Notaris : Albert W. Riwukore, SH
Nomor : 2
Tanggal : 02 Januari 2004
Akte Perwakilan : Notaris : Albert W. Riwukore, SH
Nomor : 36
Tanggal : 23 Mei 2001

Akte Pergantian
Kepala Perwakilan : Notaris : Albert W. Riwukore, SH
Nomor : 22
Tanggal : 14 Pebruari 2006
Terdaftar pada Kepaniteraan PN Larantuka Nomor : 07 / CV / 2006 / PN.
LTK, tanggal 21 Pebruari 2006.
SIUJK : Nomor : 1 – 004028 – 2413 – 4 – 00212
Berlaku sampai dengan tanggal 15 Agustus 2014.
Badan Usaha Jasa : Jasa Perencana Konstruksi
1. Bidang / Layanan Usaha ARSITEKTUR ;
Sub Bidang / Sub Layanan :
Kode 11001, Jasa Nasihat/Pra-Disain, Disain, dan Administrasi
Kontrak Arsitektural, Kualifikasi GRED-2.
2. Bidang / Layanan Usaha SIPIL ;
Kode 12001, Jasa Nasihat/Pra-Disain dan Disain Enjiniring
Bangunan, Kualifikasi GRED-2.
Kode 12002, Jasa Nasihat/Pra-Disain dan Disain Enjiniring Pekerjaan
Teknik Sipil Keairan, Kualifikasi GRED-2.
Kode 12003, Jasa Nasihat/Pra-Disain dan Disain Enjiniring Pekerjaan
Teknik Sipil Transportasi, Kualifikasi GRED-2.
3. Bidang / Layanan Usaha TATA LINGKUNGAN:
Kode 15001, Jasa Konsultansi Lingkungan, Kualifikasi GRED-2.
Kode15002, Jasa Perencanaan Urban, Kualifikasi GRED-2.
Jasa Pengawas Konstruksi

Bidang / Layanan Usaha meliputi :
1. Jasa Inspeksi Teknis
Kode 31001, Jasa Enjiniring Fase Konstruksi dan Instalasi Bangunan,
Kualifikasi GRED-2.
Kode 31002, Jasa Enjiniring Fase Konstruksi dan Instalasi Pekerjaan
Teknik Sipil Transportasi, Kualifikasi GRED-2.
Kode 31003, Jasa Enjiniring Fase Konstruksi dan Instalasi Pekerjaan
Teknik Sipil Keairan, Kualifikasi GRED-2.
Golongan Usaha : K (Kecil)
Anggota Inkindo : Nomor : 8938 / P / 0095.NTT

Yossy R.O. Gumay, ST

Kepala Perwakilan

DAFTAR PENGALAMAN KERJA SEJENIS

SELAMA (10) SEPULUH TAHUN TERAKHIR
Pengguna Jasa/ Nama Paket Lingkup Orang Nilai

No. Periode
Sumber Dana Pekerjaan Layanan Bulan Kontrak
1 2 3 4 5 6 7
Dinas Perenc. Perencanaan

1. PUTAMBEN Teknis Jalan Teknis 2009 4 Rp.16.251.400,-
Larantuka
Waibao -
Lewoduli
Lewotala -
Lamatou
Dinas Pengawasan
4, PUTAMBEN Teknis Jalan Supervisi 2011 4 Rp.15.000.000,-
Pandai -
Demondei
Dinas Pengawasan
5. PUTAMBEN Teknis Jalan Supervisi 2011 4 Rp.25.500.000,-
Pandai -
Demondei
Dinas Pengawasan
6. PUTAMBEN Teknis Jalan Perencanaan 2012 4 Rp.20.000.000,-
Nobo – Deri Teknis
- Boleng
Dinas Pengawasan
7. PUTAMBEN Teknis Jalan Perencanaan 2013 5 Rp.37.300.000,-
Wutun – Teknis
Nobo

16
URAIAN PENGALAMAN KERJA SEJENIS

10 (SEPULUH) TAHUN TERKAHIR
1 (Satu).
1. Pengguna Jasa :Dinas PUTAMBAEN Kab. Flores Timur
2. Nama Paket Pekerjaan : Perenc. Teknis Jalan Larantuka
3. Lingkup Produk Utama : Perencanaan Teknis
4. Lokasi Proyek : Larantuka
5. Nilai Kontrak :Rp.16.251.400,-
6. No. Kontrak :-
7. Waktu Pelaksanaan :-
8. Jumlah tenaga ahli : Tenaga Ahli Asing ___ Orang Bulan

Tenaga Ahli Indonesia 4 Orang Bulan
2 Dua).
1. Pengguna Jasa : Dinas PUTAMBAEN Kab. Flores Timur
2. Nama Paket Pekerjaan :Perenc. Teknis Jalan Waibao - Lewoduli
4. Lokasi Proyek : Adonara
6. No. Kontrak :-

3 (Tiga).
2. Nama Paket Pekerjaan : Perenc. Teknis Jalan Lewotala - Lamatou
4. Lokasi Proyek : Lewotala - lamatou
6. No. Kontrak :-


4 (Empat).
2. Nama Paket Pekerjaan : Pengawasan Teknis Jalan Pandai - Demondei
3. Lingkup Produk Utama : Pengawasan Teknis
4. Lokasi Proyek :Pandai - Demondei
6. No. Kontrak :-

5 (Lima).
2. Nama Paket Pekerjaan : Pengawasan Teknis Jalan Pandai - Demondei
3. Lingkup Produk Utama : Pengawasan Teknis
4. Lokasi Proyek :Pandai - Demondei
5. Nilai Kontrak :Rp. 25.300.000,-
6. No. Kontrak :-

6(Enam).
2. Nama Paket Pekerjaan : Perenc. Teknis Jalan Wutun - Nobo
4. Lokasi Proyek : Wutun – Nobo

6. No. Kontrak :-

2. Nama Paket Pekerjaan : Perenc. Teknis Jalan
4. Lokasi Proyek : Wutun – Nobo
6. No. Kontrak :-


B. TANGGAPAN DAN SARAN TERHADAP KERANGKA ACUAN KERJA DAN PERSONIL/FASILITAS
PENDUKUNG DARI PPK
A. TANGGAPAN DAN SARAN TERHADAP KERANGKA ACUAN KERJA

Kerangka Kerja Acuan Kerja (KAK) merupakan petunjuk dalam pelaksanaan pekerjaan oleh
karena itu harus secara rinci, singkat, lengkap, padat dan jelas serta mampu
menginterpretasikan semua keinginan dan harapan pengguna jasa. Dalam Kerangka Acuan
Kerja (KAK) termuat masukan, asas, kriteria dan proses yang harus dipenuhi atau
diperhatikan dan diinterprestasikan dalam menjalankan tugas. Dengan penugasan ini
diharapkan Konsultan Pengawas dapat melaksanakan tanggung jawabnya dengan baik.
Secara umum, Kerangka Acuan Kerja (KAK) yang diberikan telah membahas semua aspek
yang menjadi panduan untuk penyedia jasa konsultan dalam upaya memahami maksud dan
tujuan yang dicapai dalam pekerjaan ini. Namun karena dalam Kerangka Acuan Kerja ini
tidak diuraikan secara terperinci mengenai informasi permasalahan dan bentuk pengawasan
yang ingin dicapai maka menurut pemahaman konsultan bahwa hal tersebut akan menjadi
tanggung jawab konsultan.
Penggunaan personil dalam kegiatan ini, sesuai perhitungan Billing Rate,maka dengan ini
kami mengajukan usulan sebagai berikut :
a. Site Engineering ; S-1 ; Teknik Sipil = 1 orang
b. Quality Control ; S-1 ; Teknik Sipil = 1 orang
c. Inspector Lapangan ; STM = 1 orang
d. Tenaga Administrasi/Keuangan ; SLA = 1 orang
B. TANGGAPAN DAN SARAN TERHADAP PERSONIL/FASILITAS PENDUKUNG DARI PPK

Penyediaan data-data awal oleh pengguna jasa berupa informasi lokasi, dan keadaan
perlengkapan alat konsultan untuk menyusun metode perencanaan yang lebih tepat.
C. URAIAN PENDEKATAN, METODOLOGI DAN PROGRAM KERJA
a) Pendekatan Teknis
Gambaran Pekerjaan Pengawasan Teknis ini, secara umum merupakan pelaksanaan paket
pembangunan oleh Dinas Pekerjaan Umum Pertambangan dan Energi Kab. Flores Timur
sebagai Pengguna Anggaran Tahun Anggaran 2014 dengan uraian sebagai berikut :
Program : Pembangunan Dan Peningkatan Jalan Dan Jembatan Kab. Flores Timur
Tahun Anggaran 2014
Kegiatan : Pembangunan/Peningkatan Jalan Sp. Otan – Kalelu - Lamawohong
Lokasi : Kecamatan Solor Barat – Kabupaten FloresTimur

a.1) Waktu Pelaksanaan
Waktu pelaksanaan perencanaan yaitu selama 120 (seratus dua puluh)hari
kalender.Dalam uraian ini, Sistem Pendekatan, Metodologi dan Analisa Teknis dilakukan
secara bersama-sama. Penjabaran kegiatan pelaksanaan pekerjaan pengawasan dibagi
dalam 5 bagian yaitu :
a.2) Tahap Persiapan
Bagian tugas dan tanggung jawab konsultan pengawas dalam tahapan ini adalah :
a.2.1) Mengumpulkan data dan informasi yang dibutuhkan untuk pelaksanaan
pekerjaan antara lain :
a. Kerangka Acuan Kerja (KAK) Pengawasan.
b. Data-data awal dari pengguna jasa.
c. Standar dan Pedoman yang berlaku untuk pekerjaan pengawasan teknis
konstruksi Jalan, termasuk petunjuk teknis pengawasan.
a.2.2) Mempersiapkan peralatan-peralatan dan bahan yang akan digunakan untuk
pengawasan.
a.2.3) Peralatan yang dibutuhkan
Peralatan yang dipakai yaitu Peralatan Kantor, meliputi Ruang Kegiatan dan
Perabotan Kantor (meja dan kursi) merupakan fasilitas yang disediakan oleh
pengguna jasa, Komputer dan Printer sebanyak masing-masing 2 unit.
a.2.4) Bahan yang dibutuhkan
Bahan yang dibutuhkan secara detail telah dijelaskan pada paparan di atas yaitu
berupa dokumen-dokumen, juga bahan kantor seperti kertas HVS, tinta printer,
buku data dan tabel pengukuran.
a.2.5) Personil yang ditugaskan
Dalam kegiatan ini personil yang ditugaskan adalah :
 Site Engineering ; S-1 ; Teknik Sipil = 1 orang
 Quality Control ; S-1 ; Teknik Sipil = 1 orang
 Inspector Lapangan ; STM = 1 orang
 Tenaga Administrasi/Keuangan ; SLA = 1 orang
a.2.1) Pendekatan yang dipakai
Pendekatan yang digunakan adalah pendekatan konseptual yaitu mempelajari
semua dokumen yang telah terkumpul memperoleh data awal yang menjadi
acuan dalam kegiatan pelaksanaan pekerjaan selanjutnya.
a.2.2) Metodologi pelaksanaan kegiatan
 Mengumpulkan semua dokumen yang tersebut pada bagian sebelumnya.
Dokumen-dokumen ini harus dapat dikumpulkan dalam waktu yang singkat
mengingat efektifitas waktu kerja.
 Melakukan pengawasan berdasarkan gambar rencana dan spesifikasi teknis .
a.3) Tahap Pengumpulan Data
Dokumen sebagai hasil pekerjaan persiapan yang telah diajukan akan djadikan dasar
dalam pelaksanaan pekerjaan pada tahapan ini.
a.3.1) Waktu yang dibutuhkan
Pada tahap ini, waktu yang dibutuhkan adalah 5 (lima) hari kelender.
Peralatan yang digunakan Peralatan Lapangan yaitu meteran roll, meteran
pendek, kamera photo digital, Kendaraan roda dua, dll.

berupa dokumen-dokumen, juga bahan kantor seperti buku data dan tabel
pengukuran.
a.3.4) Tenaga Kerja yang dibutuhkan
Dalam kegiatan ini personil yang ditugaskan adalah :
 Site Engineering ; S-1 ; Teknik Sipil = 1 orang
 Quality Control ; S-1 ; Teknik Sipil = 1 orang
 Inspector Lapangan ; STM = 1 orang
 Tenaga Administrasi/Keuangan ; SLA = 1 orang

Pendekatan Teknis Pekerjaan yaitu menerapkan suatu metode kerja pengawasan,
yang secara teknis dapat dipertanggungjawabkan sehingga dapat menghasilkan
pekerjaan sesuia dengan standar teknis.
a.3.6) Metodologi pelaksanaan kegiatan yaitu mengawasi faktor-faktor tersebut
dibawah ini :
 Peralatan yang akan digunakan sesuai dengan penawaran :
a. Alat Berat (Loader, Exsavator,Fibrator, Tongcruiser, dll.)
b. Dam Truck, Mobil Tanki, Compresor, Kendaraan Roda Dua, dll.
c. Peralatan LAB.
a.4) Tahapan Evaluasi dan Pelaksanaan Pekerjaan
a.4.1) Seriap Bulan pada tanggal 22
Pada tahap ini, waktu yang dibutuhkan adalah 1Hari Kalender
Peralatan yang dipakai yaitu Peralatan Kantor, meliputi Ruang Kegiatan dan
Perabotan Kantor (meja dan kursi) merupakan fasilitas yang disediakan oleh
pengguna jasa, Komputer dan Printer sebanyak 1 unit.
berupa dokumen-dokumen, juga bahan kantor seperti kertas HVS, tinta printer,
buku data dan tabel pengukuran.
a.4.4) Tenaga Kerja yang dibutuhkan
 Site Engineering ; S-1 ; Teknik Sipil = 4,0
orang/bulan
 Quality Control ; S-1 ; Teknik Sipil = 0,50
orang/bulan
 Inspector Lapangan ; STM = 2,0
orang/bulan
 Tenaga Administrasi dan Keuangan ; SLA = 0,50
orang/bulan
Dalam tahapan ini, pendekatan konseptual, teknis dan analisis diterapkan
sehingga mendapatkan hasil yang sangat baik untuk perubahan terhadap
rencana.
a.4.6) Metodologi pelaksanaan kegiatan
Mengolah data-data hasil suvey untuk selanjutnya dibuat menjadi konsep
perencanaan.

c) Organisasi dan Personil
Site Engineering
I. Made Adnyana Susila, ST
Quality Control Inspector Lapangan Adminstrasi/Keuangan

Yosafat Agus Marydiyono, ST Yohanis Bergmans W. Elisabeth Koten
Tugas dan Tanggung Jawab :

1. Estimate Engineering ; Mengatur keseluruhan proses pengawasan sampai selesai.
2. Quality Control ; Bertanggung jawab kepada ketua tim, bersama dengan ketua tim,
mengatur rencana kerja, identifikasi masalah penggunaan material untuk semua aitem
pekerjaan agar dapat memenuhi standar Teknis yang disyaratkan.
3. Inspector Lapangan ;mengawasi jalannya pelaksanaan pekerjaan berdasarkan gambar
desain, spesifikasi teknis, serta petunjuk – petunjuk teknis yang diberikan oleh pihak
dereksi.
4. Administrasi/Keuangan ; bertanggung jawab kepada ketua tim dan tenaga ahli, menyusun
administrasi dan pelaporan kegiatan, mengatur keuangan yang diperlukan selama
pekerjaan dilaksanakan.
Penawar
(Yossy R. O. Gumay, ST)

Kepala Perwakilan

JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN
Bulan Ke Ket.
No I II III IV
Uraian Kegiatan
.
1 2 3 4 5 6 9
1. Pengawasan Mobilisasi 11,8 %
2. Galian Tanah Biasa 1,2 %
3. Galian Struktur 0,70 %
4. Timbunan Biasa 0,43 %
5. Penyiapan Badan Jalan 2,54 %
6. Timbunan Pilihan Bahu Jalan 9,49 %
7. Lap. Pondasi Agregat Kelas B 16,87 %
8. Lapis resap pengikat 10,41 %
9. Lapis penetrasi macadam 43,77 %
10 Pasangan Batu 3,33 %
Mengetahui:


Kepala Perwakilan
KOMPOSISI TIM DAN PENUGASAN

(DAFTAR PERSONIL)
Tenaga Ahli
(Personil Inti)
Tenaga
Lingkup Jumlah
Ahli Posisi Uraian
Nama Personil Perusahaan Keahlia Orang
Lokal/Asi Diusulkan Pekerjaan
n Bulan
ng
I. Made Adnyana CV. BINA Koordinator
CIPTA Lokal Sipil Site Engineer Menejemen 1
Susila,ST
UTAMA Supervisor Org/Bln
Yosafat Agus CV. BINA

CIPTA Lokal Sipil Quality Manajemen 1
Adimaryono,ST UTAMA Control Kwalitas/Mutu Org/Bln
Pekerjaan
Yohanis B. Woda CV. BINA Inspector
CIPTA Lokal Sipil Inspector Lap. Lapangan 1
UTAMA Org/Bln
Tenaga Pendukung
(Personil lainnya)
Tenaga
Lingkup Jumlah
Ahli Posisi Uraian
Nama Personil Perusahaan Keahlia Orang
Lokal/Asi Diusulkan Pekerjaan
n Bulan
ng

Elissabeth Koten CV. BINA Operator/Ad Manajemen
CIPTA Lokal Manaje ministrasi & Keuangan 1
UTAMA man Org/Bln
Adminis
trasi
Mengetahui:

Kepala Perwakilan

45
JADWAL PENUGASAN TENAGA AHLI
120 hari
Jadwal Personil
N Nama Kalender
o. Personil 1 1 1 1 1 1 1
1 2 3 4 5 6 7 8 9
0 1 2 3 4 5 6
Nasional Orang Bulan
Yosafat Agus
1 Adimaryono,ST 1 org/bln
2 I. Made Adnyana
Susila, ST 1 org/bln
3 Yohanis B. Woda
1 org/bln
Subtotal 2 org/bln
Asing
1
n
Subtotal
Total
Masuk Masuk Paruh-
Penuh-Waktu Waktu
Mengetahui:

Kepala Perwakilan

Daftar Riwayat Hidup
Personil Yang Di Usulkan
1. Posisi yang diusulkan : Quality Control
2. Nama Perusahaan : CV. BINA CIPTA UTAMA
3. Nama Personil : Yosafat Agus Adimaryono, ST
4. Tempat/Tanggal Lahir : Probolinggo, 10 Agustus 1967

5. Pendidikan (Lembaga pendidikan,
tempat dan tahun tamat belajar,
dilampirkan rekaman ijazah ) : Universitas Merdeka Malang, 1 September 1993

6. Pendidikan Non Formal :-
7. Penguasaan Bahasa Inggris
dan bahasa Indonesia : Baik
8. Pengalaman Kerja0
Tahun ini
a. Nama Proyek : Perenc. Jalan Wutun - Nobo
b. Lokasi Proyek : Nobo – Kec. Lewolema
c. Pengguna Jasa : Dinas PUTAMBEN Kab. Flores Timur
d. Nama Perusahaan : CV. BINA CIPTA UTAMA
e. Uraian Tugas : Teknik Perencanaan
f. Waktu Pelaksanaan : 21 (dua puluh satu) hari kalender
g. Posisi Penugasan : Ahli Analisis
h. Status Kepegawaian pada Perusahaan : Pegawai Tetap
i. Surat Referensi dari Pengguna Jasa :-
Tahun sebelumnya
a. Nama Proyek : Pembangunan/Peningkatan Jalan
b. Lokasi Proyek : Pandai - Demondei
c. Pengguna Jasa : Dina PUTAMBEN Kab. Flores Timur
e. Uraian Tugas : Koordinator
f. Waktu Pelaksanaan : 120 hari kalender
g. Posisi Penugasan : Site Engineer
9. Status kepegawaian pada perusahaan ini : Tetap
Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika terdapat pengungkapan
keterangan yang tidak benar secara sengaja atau sepatutnya diduga maka saya siap untuk digugurkan dari proses Penunjukan
Langsung atau dikeluarkan jika sudah dipekerjakan.

Yang membuat pernyataan,
(Yosafat Agus Adimaryono, ST)

0

Mengetahui:

Kepala Perwakilan

1. Posisi yang diusulkan : Site Engineering
3. Nama Personil : I. Made Adnyana Susila, ST
4. Tempat/Tanggal Lahir : Kupang, 3 September 1975

dilampirkan rekaman ijazah ) : Universitas Nusa Cendana, Kupang, 2 Mei 2000

Tahun ini
j. Lokasi Proyek : Nobo – Kec. Lewolema
k. Pengguna Jasa : Dina PUTAMBEN Kab. Flores Timur
l. Nama Perusahaan : CV. BINA CIPTA UTAM
m. Uraian Tugas: : Teknik Perencanaan
n. Waktu Pelaksanaan : 21 (dua puluh satu) hari kalender
o. Posisi Penugasan : Ahli Analisis
p. Status Kepegawaian pada Perusahaan : Pegawai Tetap
q. Surat Referensi dari Pengguna Jasa :-
Tahun sebelumnya
e. Uraian Tugas : Koordinator Sepervisor
g. Posisi Penugasan : Korrdinator

(I. Made Adnyana Susila, ST)
Mengetahui:

Kepala Perwakilan

1. Posisi yang diusulkan : Teknik Sopervisor
3. Nama Personil : Yohanis Bergmans Wod
4. Tempat/Tanggal Lahir : Wolowiro, 29 April 1974

dilampirkan rekaman ijazah ) : STM Negeri Dili
1 September 1993
Tahun ini
r. Lokasi Proyek : Nobo – Kec. Lewolema
s. Pengguna Jasa : Dina PUTAMBEN Kab. FloresTimur
t. Nama Perusahaan : CV. BINA CIPTA UTAMA
u. Uraian Tugas : Survey Lapangan
v. Waktu Pelaksanaan : 21 (dua puluh satu) hari kalender
w. Posisi Penugasan : Surveyor

x. Status Kepegawaian pada Perusahaan : Pegawai Tetap
y. Surat Referensi dari Pengguna Jasa :-
Tahun sebelumnya
e. Uraian Tugas : Koordinator
g. Posisi Penugasan : Inspector Lapangan
(Yohanis Bergmans Woda)
Mengetahui:

Kepala Perwakilan

1. Posisi yang diusulkan : Operator/Administrasi
3. Nama Personil : Elisabeth W. Koten
4. Tempat/Tanggal Lahir : Larantuka, 15 Juli 1971

dilampirkan rekaman ijazah ) : SMA Kotolik ST. Petrus – Dili,, 6 Mei 1994


8. Pengalaman Kerja
Tahun ini
b. Lokasi Proyek : Nobo – Kec. Lewolema
c. Pengguna Jasa : Dinas PUTAMBEN Kab. Flores Timur
e. Uraian Tugas : Administrasi Dan Keuangan
f. Waktu Pelaksanaan : 21 (dua puluh satu) hari
kalender
g. Posisi Penugasan : Operator/Administrasi
j. Surat Referensi dari Pengguna Jasa :-
Tahun sebelumnya
k. Nama Proyek : Pembangunan/Peningkatan Jalan
l. Lokasi Proyek : Pandai - Demondei
m. Pengguna Jasa : Dina PUTAMBEN Kab. FloresTimur
n. Nama Perusahaan : CV. BINA CIPTA UTAMA
o. Uraian Tugas : Administrasi Keuangan
p. Waktu Pelaksanaan : 120 hari kalender
q. Posisi Penugasan : Operaror & Administrasi
r. Status Kepegawaian pada Perusahaan : Pegawai Tetap
s. Surat Referensi dari Pengguna Jasa :-
(Elisabeth W. Koten)
Mengetahui:

Kepala Perwakilan
PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Yosafat Agus Adimaryono, ST
Alamat : Kelurahan Weri – Kec. Larantuka Kab. Flores Timur

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan paket pekerjaan jasa konsultansi CV.
BINA CIPTA UTAMA Perwakilan Larantuka untuk Penyedia Jasa Konsultansi Dinas Pekerjaan Umum
Pertambangan Dan Energi Kabupaten Flores Timur sesuai dengan usulan jadwal penugasan saya dari
bulan Agustus tahun sampai dengan bulan Nopember tahun 2014 dengan posisi sebagai tenaga ahli
Quality Control.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

(Yosafat Agus Adimaryono, ST)
Mengetahui:

Kepala Perwakilan

Nama : I. Made Adnyana Susila, ST
Site Engineering.
(I. Made Adnyana Susila, ST)
Mengetahui:

Kepala Perwakilan

Nama : Yohanis Bergmans Woda
Inspector Lapangan.
(Yohanis Bergmans Woda)
Mengetahui:

Kepala Perwakilan

Nama : Elisabhet Koten
Administrasi Dan Keuangan.
(Elisabeth Koten)
Mengetahui:

Kepala Perwakilan


Penawaran Adm Solor Bcu 2013

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Penawaran Adm Solor Bcu 2013

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

CV.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Dalam rangka pengadaan Jasa Konsultansi Kegiatan Perencanaan Teknis Lapangan

1. TIDAK AKAN MELAKUKAN PRAKTEK KORUPSI, KOLUSI DAN NEPOTISME

2. AKAN MELAPORKAN KEPADA PIHAK YANG BERWAJIB APABILA MENGETAHUI

3. AKAN MENGIKUTI PROSES PENGADAAN SECARA BERSIH, TRANSPARAN,

4. APABILA MELANGGAR HAL-HAL YANG DINYATAKAN DALAM PAKTA

Ir. YOSEPH WATOWUAN

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

2. saya bukan sebagai pegawai Negeri Sipil

3. sayatidak sedang menjalani sanksi pidana

Dok. Penawaran Pekerjaan Pengawasan Lapen Sp. Lewograran - Lebao – Liwo

7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

1. Nama Badan Usaha : CV. RENATHA

2. Status : Pusat √ Perwakilan

Kelurahan Sarotari Timur -

1. Akta Pendirian Perusahaan / Anggaran Dasar Koperasi

b. Tanggal : 27 September 2000

c. Nama Notaris : Silvester Josep Mambait Feto,SH

Dok. Penawaran Pekerjaan Pengawasan Lapen Sp. Lewograran - Lebao – Liwo

C.Pengurus Badan Usaha

1. No.Surat Izin Usah jasa 2408.1.00.01.00007 Tanggal 07 Febuari

E. Izin Lainnya [APA BILA DIPERSAYARATKAN]

c. Bukti Laporan bulanan :

Dok. Penawaran Pekerjaan Pengawasan Lapen Sp. Lewograran - Lebao – Liwo

(tiga bulan terakhir):

H. DataFasilitas/Peralatan/Perlengkapan yang mendukung

Dok. Penawaran Pekerjaan Pengawasan Lapen Sp. Lewograran - Lebao – Liwo

I. Data Pengalaman Perusahaan

Nama Paket Lokasi Pemberi Tugas/ Kontrak Tanggal Selesai

Dok. Penawaran Pekerjaan Pengawasan Lapen Sp. Lewograran - Lebao – Liwo

Pejabat Pembuat Pekerjaan

Dok. Penawaran Pekerjaan Pengawasan Lapen Sp. Lewograran - Lebao – Liwo

SP. Witihama ng,

J. Data Pengalaman Perusahaan yang Sama/Sejenis

Pemberi Tugas/ Tanggal Selesai

Dok. Penawaran Pekerjaan Pengawasan Lapen Sp. Lewograran - Lebao – Liwo

Larantuka, 7 Agustus 2014

[YOSSY R.O. GUMAY, ST ]

Dok. Penawaran Pekerjaan Pengawasan Lapen Sp. Lewograran - Lebao – Liwo

Nomor :36 /Pen.CV.BCU-Lrtk/VIII/2013 Larantuka, 7 Agustus 2014

Perihal : Penawaran PekerjaanPengawasan Teknis Jalan Sp. Otan – Kalelu - Lamawohong

Sehubungan dengan undangan Pengadaan Langsung nomor::

Dok. Penawaran Pekerjaan Pengawasan Lapen Sp. Lewograran - Lebao – Liwo

Sesuai dengan persyaratan, bersama Surat Penawaran ini kami lampirkan:

2. Dokumen penawaran teknis, terdiri dari :

a. Data Pengalaman Perusahaan, terdiri dari :

b. Pendekatan dan Metodologi, terdiri dari:

c. Kualifikasi Tenaga Ahli, terdiri dari:

3. Dokumen Penawaran Biaya,yang terdiri dari :

Dok. Penawaran Pekerjaan Pengawasan Lapen Sp. Lewograran - Lebao – Liwo

YOSSY R.O. GUMAY, ST

Dok. Penawaran Pekerjaan Pengawasan Lapen Sp. Lewograran - Lebao – Liwo

A. DATA ORGANISASI PERUSAHAAN

Dok. Penawaran Pekerjaan Pengawasan Lapen Sp. Lewograran - Lebao – Liwo

Jasa Pengawas Konstruksi

Larantuka, 7 Agustus 2014

Yossy R.O. Gumay, ST

Dok. Penawaran Pekerjaan Pengawasan Lapen Sp. Lewograran - Lebao – Liwo

DAFTAR PENGALAMAN KERJA SEJENIS

Pengguna Jasa/ Nama Paket Lingkup Orang Nilai

Dinas Perenc. Perencanaan

Dok. Penawaran Pekerjaan Pengawasan Lapen Sp. Lewograran - Lebao – Liwo