I SPPD No :

Berangkat Dari : Puskesmas Masaloka Raya

(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal :
Ke : Desa Masaloka

Kepala Puskesmas Masaloka Raya

LAODE HASIMI,AMK
NIP.19741231 199502 1001

II Tiba di : Desa Masaloka Berangkat dari : Desa Masaloka

Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Masaloka Raya
Pada Tanggal :
Kepala Desa Masaloka Kepala Desa Masaloka

( ZAHUNI ) ( ZAHUNI )

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :

( ) ( )

IV. Tiba Kembali di : Puskesmas Masaloka Raya

Pada Tanggal :

Kepala Puskesma Masaloka Raya

LAODE HASIMI,AMK
NIP.19741231 199502 1001

V CATATAN LAIN
VI PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD,Pegawai yang melakukan perjalanan dinas,para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan keuangan negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya
I SPPD No :
Berangkat Dari : Puskesmas Masaloka Raya
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal :
Ke : Desa Masaloka Barat

Kepala Puskesmas Masaloka Raya

LAODE HASIMI,AMK
NIP.19741231 199502 1001

II Tiba di : Desa Masaloka Barat Berangkat dari : Desa Masaloka Barat

Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Masaloka Raya
Pada Tanggal :
Kepala Desa Masaloka Barat Kepala Desa Masaloka Barat

( YUSMIN ) ( YUSMIN )

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :

( ) ( )

IV. Tiba Kembali di : Puskesmas Masaloka Raya

Pada Tanggal :

Kepala Puskesma Masaloka Raya

LAODE HASIMI,AMK
NIP.19741231 199502 1001

V CATATAN LAIN
VI PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD,Pegawai yang melakukan perjalanan dinas,para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan keuangan negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya
I SPPD No :
Berangkat Dari : Puskesmas Masaloka Raya
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal :
Ke : Desa Masaloka Selatan

Kepala Puskesmas Masaloka Raya

LAODE HASIMI,AMK
NIP.19741231 199502 1001

II Tiba di : Desa Masaloka Selatan Berangkat dari : Desa Masaloka Selatan

Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Masaloka Raya
Pada Tanggal :
Kepala Desa Masaloka Selatan Kepala Desa Masaloka Selatan

( MASFIAH ) ( MASFIAH )

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :

( ) ( )

IV. Tiba Kembali di : Puskesmas Masaloka Raya

Pada Tanggal :

Kepala Puskesma Masaloka Raya

LAODE HASIMI,AMK
NIP.19741231 199502 1001

V CATATAN LAIN
VI PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD,Pegawai yang melakukan perjalanan dinas,para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan keuangan negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya
I SPPD No :
Berangkat Dari : Puskesmas Masaloka Raya
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal :
Ke : Desa Masaloka Timur

Kepala Puskesmas Masaloka Raya

LAODE HASIMI,AMK
NIP.19741231 199502 1001

II Tiba di : Desa Masaloka Timur Berangkat dari : Desa Masaloka Timur

Pada Tanggal : Ke : Puskesmas Masaloka Raya
Pada Tanggal :
Kepala Desa Masaloka Timur Kepala Desa Masaloka Timur

LA ODE SYAHRUL GUNAWAN LA ODE SYAHRUL GUNAWAN

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :

( ) ( )

IV. Tiba Kembali di : Puskesmas Masaloka Raya

Pada Tanggal :

Kepala Puskesma Masaloka Raya

LAODE HASIMI,AMK
NIP.19741231 199502 1001

V CATATAN LAIN
VI PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD,Pegawai yang melakukan perjalanan dinas,para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan keuangan negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya
I Berangkat Dari : Puskesmas Masaloka Raya
(Tempat Kedudukan)
Ke : Rumbia
Pada tanggal : 30 Oktober 2020

Kepala Puskesmas Masaloka Raya

LAODE HASIMI,AMK
NIP.19741231 199502 1001

U53R:
II Tiba di : Rumbia Tiba di : Rumbia
Pada Tanggal : 30 Oktober 2020 Ke : Kendari
Kepala : Dinas Kesehatan Kabupaten Bombana Pada Tanggal : 31 Oktober 2020
Kepala : Dinas Kesehatan Kabupaten Bombana

dr. H. Sunandar, MM. Kes dr. H. Sunandar, MM. Kes

NIP. 19690716 200003 1 004 NIP. 19690716 200003 1 004

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :

V Tiba di : Tiba di :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

VI Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

(Tempat kedudukan) tersebut diatas telah benar dilakukan atas perintahnya
Pada tanggal : semata-mata untuk kepentingan Jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen II

dr. Nurrahmiati, MKM

NIP. 19730412 200501 2 001

VII Catatan lain-lain :

VIII PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya.
U53R:
I SPPD No :
Berangkat Dari : Puskesmas Masaloka Raya
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal :
Ke : Desa Masaloka Barat Dusun III Koofano

Kepala Puskesmas Masaloka Raya

LAODE HASIMI,AMK
NIP.19741231 199502 1001

II Tiba di : Desa Masaloka Barat Dusun III Koofano Berangkat dari : Puskesmas Masaloka Raya
Pada Tanggal : Ke : Desa Masaloka Barat Dusun III Koofano
Pada Tanggal :
Kepala Desa Masaloka Barat Kepala Desa Masaloka Barat

( YUSMIN ) ( YUSMIN )

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :

( ) ( )

IV. Tiba Kembali di : Puskesmas Masaloka Raya

Pada Tanggal :

Kepala Puskesma Masaloka Raya

LAODE HASIMI,AMK
NIP.19741231 199502 1001

V CATATAN LAIN
VI PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD,Pegawai yang melakukan perjalanan dinas,para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan keuangan negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya
I SPPD No :
Berangkat Dari : Puskesmas Masaloka Raya
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal :
Ke : Desa Batulamburi Dusun Dilau

Kepala Puskesmas Masaloka Raya

LAODE HASIMI,AMK
NIP.19741231 199502 1001

II Tiba di : Desa Batulamburi Dusun Dilau Berangkat dari : Puskesmas Masaloka Raya
Pada Tanggal : Ke : Desa Batulamburi Dusun Dilau
Pada Tanggal :
Kepala Desa Batulamburi Kepala Desa Batulamburi

( JAHARUDIN ) ( JAHARUDIN )

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :

( ) ( )

IV. Tiba Kembali di : Puskesmas Masaloka Raya

Pada Tanggal :

Kepala Puskesma Masaloka Raya

LAODE HASIMI,AMK
NIP.19741231 199502 1001

V CATATAN LAIN
VI PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD,Pegawai yang melakukan perjalanan dinas,para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan keuangan negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan dan kealpaannya