ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK DENGAN HIV-AIDS

PENGKAJIAN 
I. Identitas Klien : An.X
Nama/nama panggilan : An. X
Tempat tanggal lahir/usia      : Surabaya, 31 Mei 20018/  6 bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan                     :-
Alamat                            : Jln. Selamanya Bersama
Tanggal masuk                : 9 Oktober 2018
Tanggal pengkajian            : 10 Oktober 2018
Diagnosa Medik                 : HIV-AIDS

II. Identitas Orang Tua

1.  Ayah
a.     Nama           : Tn. Y
b.  Umur                   : 27 tahun
c.     Pendidikan : SMA
d.    Pekerjaan               : Buruh Pabrik
e.      Agama              : Islam
f.    Alamat                 : Jln. Selamanya Bersama

2. Ibu
a.      Nama                  : Ny. R
b.      Usia                      : 25 tahun
c.      Pendidikan            : SMP
d.      Pekerjaan              : Ibu Rumah Tangga
e.      Agama                 : Islam
f.        Alamat                : Jln. Selamanya Bersama

3. Identitas Saudara Kandung

No. N  a  m  a Usia Hubungan Status Kesehatan
1. - - - -
III. Keluhan Utama
Orangtua klien mengeluhkan bayinya mengalami diare disertai dengan demam.

IV. Riwayat Kesehatan.
1.   Riwayat Kesehatan Sekarang
Diare dirasakan sejak 3 hari yang lalu. Mula-mula intensitas BAB kurang, dan sejak 2
hari yang lalu diare semakin parah diserta dengan demam, terdapat bercak-bercak
terasa gatal pada kulit, diare diikuti dengan batuk, sesak dan klien tidak mau menyusu.
Dengan alasan tersebut orang tua klien membawa klien ke RS untuk di periksa.
2.  Riwayat Kesehatan Lalu
(khusus untuk anak 0-5 tahun)
i. Prenatal Care
a. Pemeriksaan kehamilan  3 kali
b. Keluhan selama hamil  Ngidam, kadang-kadang demam dan lemas
c. Riwayat terkena sinar  tidak ada
d. Kenaikan berat badan selama kehamilan 2 kg
e. Imunisasi 2 kali
f. Golongan darah  Ibu : lupa /golongan darah ayah : A
ii. Natal
a. Tempat melahirkan di Puskesmas oleh bidan
b. Lama dan jenis persalinan  : Spontan/normal
c. Penolong persalinan  Dokter Kebidanan
d. Tidak ada  komplikasi selama persalinan ataupun setelah persalinan (sedikit
perdarahan daerah vagina).
iii. Post Natal
a. Kondisi Bayi : BB lahir 2 kg, PB 45 cm
b. Pada saat lahir kondisi anak baik
(untuk semua usia)
a) Penyakit  yang pernah dialami  demam setelah imunisasi
b) Kecelakaan yang pernah dialami: tidak ada
c) Imunisasi belum lengkap
d) Alergi belum nampak
e) Perkembangan anak  dibanding saudara-saudara  : Anak pertama
 V. Riwayat Kesehatan Keluarga
Anggota keluarga    : Ibu klien positif  HIV
VI. Riwayat Imunisasi
Waktu Reaksi setelah
No. Jenis Imunisasi Pemberian pemberian
1. BCG 1 bulan Demam
2. DPT Lupa Demam
3. Polio - -
4. Campak - -
5. Hepatitis lupa lupa

VII. Riwayat Tumbuh Kembang

a. Pertumbuhan Fisik
1. Berat Badan  : BB lahir 2 kg, BB masuk RS : 5 kg.
2. Tinggi Badan : PB lahir 45 cm, PB masuk RS : 50 Cm
3. Waktu tumbuh gigi pertama : belum
b. Perkembangan tiap tahap
Usia anak saat :
1. Berguling              : 5 bulan
2. Duduk                : belum
3. Merangkak           : belum
4. Berdiri                   : belum
5. Berjalan                : belum
6. Senyum kepada orang lain pertama kali : lupa
7. Bicara pertama  kali          : belum
8. Berpakaian tanpa bantuan : masih di bantu ibunya secara penuh

VIII. Riwayat Nutrisi
a. Pemberian ASI
1. Pertama kali di susui : satu jam setelah lahir
2. Cara Pemberian         : Setiap Kali menangis dan tanpa menangis
3. Lama Pemberin         : 15-20 manit
4. Diberikan sampai usia : sampai saat ini
b. Pemberian Susu Formula : Tidak pernah diberikan susu formula hanya ASI
c. Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia  sampai nutrisi saat ini :
 Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian
1.      0  - saat ini  Asi Masih berlangsung saat ini

IX. Riwayat Psiko Sosial

1. Anak tinggal di rumah sendiri
2. Lingkungan berada di tepi kota
3. Rumah  tidak ada fasilitas lengkap
4. Di Rumah tidak ada tangga yang  berbahaya yang dapat menimbulkan kecelakaan,
anak bebas bermain di luar dengan teman-temannya
5. Hubungan antar anggota kelurga  baik
6. Pengasuh anak adalah  orang tua

X. Riwayat spiritual
1. Anggota Keluarga tidak taat melaksanakan ibadah
2. Kegiatan keagamaan : jarang mengikuti kegiatan keagamaan

XI. Reaksi Hospitalisasi

a. Pengalaman Keluarga tentang Sakit dan rawat inap
1. Orang tua membawa anaknya ke RS karena khawatir dan cemas tentang keadaan
anaknya yang demam terus
2. Dokter menceritakan  sebagaian kecil kondisi anaknya  dan kelihatannya orang tua 
belum mengerti  hal ini dibuktikan dengan  ekspresi wajah orang tua  dan
pertanyaan  yang timbul sekitar keadaan anaknya
3. Orang tua saat masuk di RS sangat merasa khwatir dengan keadaan anaknya dan
selalu menanyakan kondisi anaknya
4. Orang tua selalu menjaga anaknya  bergantian antara ayah, ibu dan dan keluarga
yang lain.
b. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat Inap
1. Anak belum mampu berbicara

XII. Aktivitas Sehari-hari

a. Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat  sakit
1.      Keinginan Menyusu Baik Kurang
2.      Frekwensi Menyusui 7 kali Tidak pernah
 b. Cairan
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1.      Jenis minuman ASI Tidak ada
2.      Frekwensi minum Setiap kali haus Sering
3.      Kebutuhan cairan Tidak diketahui Tergantung
4.      Cara pemberian ASI Infuse

c. Eliminasi  (BAB & BAK)

Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1.      Tempat pembuangan Kain sarung Popok
2.      Frekwensi/waktu BAK= sering BAB BAK = sering,
3.      Konsistensi =  2 x sehari BAB = 4-6x
4.      Kesulitan Sering encer sehari
5.      Obat pencahar Tidak ada Encer
Tidak pernah Tidak ada
digunakan

d. Istirahat/Tidur
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1. Jam tidur
-          Siang 12.00 – 14.00 Jam 14.00-15.00
-          Malam  Jam 20.00- 06.00 Jam 21.00-7.30
2.      Pola tidur Tidur dilaksanakan Tidur
pada siang dan malam dilaksanakan pada
hari siang dan malam
hari
3.  Kebiasaan sebelum Menyusu Menyusu
tidur Sering terbangun
4.      Kesulitan tidur Gelisah karena popoknya
basah oleh feses.

e.  Olahraga : Tidak dikaji

 f. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1. Mandi Dikerjakan oleh Tidak  pernah
-  Cara orang tua mandi hanya dilap
badan
-  frekwensi 2 x sehari 1 x sehari/melap
-  alat mandi Sabun badan Pake air
hangat
2. Cuci rambut Kadang-kadang belum pernah
-  frekwensi Tidak menentu dilakukan
-  Cara Dikerjakan oleh
orang tua
3. Gunting kuku Setiap kali kuku belum pernah
-  frekwensi terlihat panjang dilakukan
-  Cara Gosok gigi Di kerjakan oleh
orang tua
-  Frekwensi Setiap kali mandi
-  Cara Dikerjakan oleh Belum pernah
orang tua dilakukan

g. Aktifitas/mobilitas fisik : Tidak dikaji

h. Rekreasi : Tidak dikaji

3.2  PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan umum klien : Lemah, gelisah dan batuk sesak
1) Ekspresi wajah biasa kadang tersenyum dan cengeng bila diajak bermain.
2) Berpakaian bersih karena selalu dijaga oleh ibunya.
b. Tanda-tanda vital:
1) Suhu             : 38,5 º  C
2) Nadi              : 120x/m
3) Pernafasan     : 28x / m
4) TD                 : 95/60 mmHg
c. Antropometri
1) Panjang badan            : 50 cm
2) Berat badan                          : 5 kg
3) Lingkaran lengan atas           : tidak dikaji
4) Lingkaran kepala                    : tidak dikaji
5) Lingkaran dada                      : tidak di kaji
 6) Lingkaran perut                    : tidak dikaji
7) Skin fold                               : tidak dikaj
d. Head To Toe
1) Kulit: Pucat dan turgo kulit jelek dipenuhi dengan bercak-bercak dan gatal
2) Kepal dan leher: Normal tidak ada kerontokan rambut, warna hitam dan tidak
ada
3) Peradangan: Normal, tidak ada benjolan dikepala
4) Kuku:  Jari tabuh
5) Mata / penglihatan: Sklera pucat dan nampak kelopak mata cekung
6) Hidung: Tidak ada Peradangan, tidak ada reaksi alergi,  tidak ada polip, dan
fungsi penciuman normal
7) Telinga: Bentuk simetris kanan/kiri, tidak ada peradangan, tidak ada perdarahan
8) Mulut dan gigi: Terjadi peradangan pada rongga mulut dan mukosa, terjadi
Peradangan dan perdarahan  pada gigi, gangguan menelan(-), bibir dan mukosa
mulut klien nampak kering dan bibir pecah-pecah
9) Leher: Terjadi peradangan pada eksofagus.
10) Dada: Dada terlihat normal, Tidak ada kelainan gerakan dada. Terdapat nyeri
tekan pada epigastrium, Tidak nampak adanya pembesaran hati. Nada sonor.
Tidak terdengar adanya bunyi nafas tambahan. Tidak ada retraksi dinding dada
(+).
11) Abdomen: Nampak normal, simetris kiri kanan. Turgor jelek ,tidak ada massa,
terdapat nyeri tekan pada bagian kanan bawah. Bunyi timpany (+). Kembung (-)
terdengar bunyi peningkatan  peristaltic/ bising usus dan tidak ada krepitasi
abdomen.
12) Perineum dan genitalia: Pada alat genital terdapat bintik-bintik radang
13) Ekstremitas: klien tidak mampu mengerakkan extremitas atas dan extremitas
bawah tonus otot lemah akibat tidak ada energi karena diare dan proses penyakit.
Bentuk kaki simetris, tidak terdapat gejala / tanda oedema. Jumlah jari
lengkap.terdapat keterbatasan gerak ekstremitas bawah. Akral hangat, terdapat
keterbatasan gerak ekstremitas atas. Reflek tendon kurang
e. Sistem Pernafasan
1) Hidung: Simetris, pernafasan cuping hidung : ada, secret : ada
2) Leher: Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan kelenjar limfe di sub mandibula.
 3) Dada: Bentuk dada normal. Perbandingan ukuran anterior-posterior dengan
tranversal 1 : 1. Gerakan dada simetris, tidak terdapat retraksi
4) Suara nafas: ronki 
f. Sistem kardiovaskuler
1) Conjungtiva: Tidak anemia, bibir : pucat/cyanosis, arteri carotis : berisi reguler ,
tekanan vena jugularis : tidak meninggi
2) Ukuran Jantung: tidak ada pembesaran
3) Suara jantung: Tidak ada bunyi abnormal
4) Capillary refilling time > 2 detik
g. Sistem pencernaan:
1) Mulut: terjadi peradangan pada mukosa mulut
2) Abdomen: distensi abdomen, peristaltic meningkat > 25x/mnt akibat adanya virus
yang menyerang usus
3) Gaster: nafsu makan menurun,  mules, mual muntah, minum normal,
4) Anus: terdapat bintik dan meradang gatal
h. Sistem indra
1) Mata: agak  cekung
2) Hidung: Penciuman kurang baik,
3) Telinga
a. Keadaan daun telinga : kanal auditorius  kurang bersih akibat benyebaran
penyakit
b. Fungsi pendengaran kesan baik
i. Sistem Saraf
1) Fungsi serebral:
a. Status mental : Orientasi masih tergantung orang tua
b. Bicara : -
c. Kesadaran : Eyes (membuka mata spontan) = 4, motorik (bergerak mengikuti
perintah) = 6, verbal (bicara normal) = 5
2) Fungsi kranial: Saat pemeriksaan tidak ditemukan tanda-tanda kelainan dari
Nervus I – Nervus XII.
3) Fungsi motorik: Klien nampak lemah, seluruh aktifitasnya dibantu oleh   orang
tua
4) Fungsi sensorik: suhu, nyeri, getaran, posisi, diskriminasi (terkesan terganggu)
5) Fungsi cerebellum: Koordinasi, keseimbangan  kesan normal
 6) Refleks: bisip, trisep,  patela dan babinski terkesan normal.
j. Sistem Muskulo Skeletal
1) Kepala: Betuk kurang baik, sedikit nyeri
2) Vertebrae: Tidak ditemukan skoliosis, lordosis, kiposis
3) Lutut:  tidak bengkak, tidak kaku,  gerakan aktif.
4) Tangan:  tidak bengkak. 

k. Sistem  integumen
1) Warna kulit pucat dan terdapat bintik-bintik dengan gatal, turgor menurun > 2 dt,
2) Suhu meningkat 38.5 derajat celsius, akral hangat, akral dingin (waspada syok),
capillary refill time memajang > 2 dt, kemerahan pada daerah perianal.
l.  Sistem endokrin
1) Kelenjar tiroid  tidak nampak, teraba tidak ada pembesaran
2) Suhu tubuh tidak tetap, keringat  normal,
3) Tidak ada riwayat diabetes
m. Sistem Perkemihan
1) Urin produksi oliguria sampai anuria (200-400 ml/24 jam), frekuensi berkurang.
2) Tidak ditemukan odema
3) Tidak ditemukan adanya nokturia, disuria , dan kencing batu
n. Sistem Reproduksi
Alat genetalia termasuk glans penis  dan orificium  uretra eksterna  merah dan gatal
o. Sistem Imun
1) Klien tidak ada riwayat alergi
2) Imunisasi lengkap
3) Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca tidak ada
4) Riwayat transfusi darah tidak ada
ANALISA DATA
No Data Etilogi Masalah
1 DS       :
o   Ibu klien mengatakan Ketidakefektifan
anaknya batuk-batuk dan Kandidiasis bersihan jalan nafas
sesak Menginfeksi
DO      : bronkus
o   Klien selama di RS ↓
nampak batuk terus dan Aktivitas bronkus
berkurang
 gelisah nampak sesak ↓
sesak Penumpukan sekret
o   Tanda-tanda vital: ↓
  Suhu   : 38,5 º  C Batuk inefektif
  Nadi    : 120x/m
  Pernafasan : 28x / m
  TD    : 95/60 mmHg
2 DS       : Hipertermi
o   Ibu klien mangatakan Kuman
anaknya demam terus- mengeluarkan
menerus endotoksin
DO      : ↓
   Klien nampak teraba panas Merangsang
dengan suhu 38,5 0C,  pengeluaran zat
Nadi           : 120x/m, P : pirogen oleh
28x / m dn TD : 95/60 leukosit pada
mmHg jaringan yg
meradang
↓
Melepas zat IL-1,
↓
prostaglandin E2
(pirogen leukosi &
pirogen endokrin
↓
Mencapai
hipotalamus (set
point)
3 DS :
kandidiasis
o   ibu klien mengatakan, Ketidakseimbangan
↓
klien tidak mau nutrisi : kurang dari
Lesi oral 
makan/malas makan kebutuhan tubuh
↓
o   Ibu klien mengatakan
Ketidakmampuan
anaknya susah menelan
menyusu
akibat luka-luka pada
↓
mulutnya
Perubahan indra
DO :
pengecap
o   Klien nampak cengeng
↓
bila inbin diberi makan Menurunkan
dan porsi makannya tidak
keinginan menyusu
habis serta BB turun
menjadi 20 kg dari
25kg.Inter
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.        Ketidakefektifan bersihan jalan nafas (00031) berhubungan dengan akumulasi sekret
2.        Hipertermi berhubungan dengan pelepasan pyrogen dari hipotalamus sekunder terhadap
reaksi antigen dan antibody
3.        Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kekambuhan penyakit,
diare, kehilangan nafsu makan, kandidiasis oral