FORMULIR AUDIT PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI DI CSSD

RUMAH SAKIT MAWAR

TANGGAL :……………………………

NO TINDAKAN ITEM YA TIDAK NA

1 Penanganan,
a. Peralatan yang akan di
pengumpulan dan
reuse di masukkan kedalam
pengangkutan
kontainer tertutup
peralatan
b. Sterilisasi dilakukan di
terkontaminasi
CSSD
c. Ada loket penerimaan dan
pendistribusian alat
d. Ada kebijakan dan prosedur
penanganan, pengumpulan
dan pengangkutan
peralatan terkontaminasi
2 Pembersihan dan
Proses a. Ada kebijakan dan prosedur
Dekontaminasi dekontaminasi
b. Dilakukan pre cleaning,
cleaning dan sterilisasi
terhadap peralatan yang
terkontaminasi sesuai
dengan petunjuk produk
c. Petugas menggunakan APD
lengkap.
d. Monitoring alat yang
digunakan setiap hari dan
lakukan pencatatan
e. Cairan enzymatic
digunakan sesuai petunjuk
f. Alat sterilisasi digunakan
sesuai petunjuk
g. Kalibrasi alat  

1
 3 Packing /
a. Alat dalam keadaan bersih
Pengemasan
dan kering sebelum
Peralatan
dipacking
b. Check kondisi peralatan
c. Peralatan packing
memenuhi standard
d. Ada pelabelan tgl
kadaluarsa di packing
e. Ada indikator tip
f. Suhu ruangan packing
sesuai (21-24ºC)
Kelembaban sesuai (30-
60%)

NO TINDAKAN INDIKATOR YA TIDAK NA

a. Mengikuti petunjuk mesin

dalam melakukan
sterilisasi
b. Peralatan yang dimasukan
kedalam alat sterilisasi
tidak over load
Sterilisasi dan
4 Monitoring c. Packing tidak menyentuh
chamber Walls
d. Suhu mesin sterilisasi
diatur sesuai petunjuk
e. Packing setelah sterilisasi
tidak rusak.
f. Perubahan indikator tip
menunjukkan steril

KETERANGAN
Ya : Ada / tersedia / dikerjakan sesuai indikator
Tidak : Tidak ada / tidak tersedia /tidak dikerjakan sesuai indikator
NA : Not Applicable/ Tidak dapat diterapkan
Petugas Audit/IPCN

(...................................)