LAMPIRAN III PERATURAN BERSAMA MENERI

PRNDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

DAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 4/VIII/PB/2014
NOMOR : 24 TAHUN 2014
TANGGAL : 12 AGUSTUS 2014

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL DOSEN
Nomor :

INTANSI : KOPERTIS WILAYAH VIII DENPASAR MASA PENILAIAN :

Bulan ..................s/d Bulan ................. Tahun .....................

NO. KETERANGAN PERORANGA

1 Nama Komang Trisna Pratiwi Arcana
2 NIP
3 Nomor Seri Kartu pegawai
4 Tempat dan Tanggal Lahir Denpasar
5 Jenis Kelamin Perempuan
6 Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya S2
7 Jabatan Akademik Dosen/TMT Asisten Ahli/2015
8 Masa kerja golonga Lama - tahun - bulan
9 Masa kerja golonga Baru - tahun - bulan
10 Unit Kerja Sekolah Tinggi Pariwisata Bali Internasional

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
NO.
UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
Lama Baru Jumlah Lama Baru Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8
I PENDIDKAN
A. Pendidikan formal
1. Doktor (S3)
2. Magister (S2)
B. Pendidikan dan pelatihan Prajabatan
Pendidikan dan pelatihan Prajabatan golongan III
II PELAKSANAAN PENDIDIKAN
A Melaksanakan perkuliahan/tutorial dan membimbing
menguji serta menyelenggarakan pendidikan di laboratorium
praktek keguruan, bengkel/studio/kebun percobaan/
teknologi pengajaran dan praktek lapangan
Melaksanakan perkuliahan/tutorial dan membimbing
menguji serta menyelenggarakan pendidikan di
laboratorium praktek keguruan, bengkel/studio/kebun
pada Fakultas/Sekolah Tinggi/Akademi/Politeknik
sendiri, pada fakultas lain dalam lingkungan
Universitas/Institut sendiri, maupun di luar perguruan
tinggi sendiri secara melembaga paling banyak 12 sks
per semester
B Mambimbing seminar
Membimbing mahasiswa seminar
C Membimbing kuliah kerja nyata, praktek kerja nyata, praktek
kerja lapangan
Membimbing kuliah kerja nyata, praktek kerja nyata,
praktek kerja lapangan
D Membimbing dan ikut membimbing dalam menghasilkan
disertasi, thesis, skripsi dan laporan akhir studi
1 Pembimbing Utama
a. Disertasi
b. Thesis
c. Skripsi
d. Laporan akhir
2 Pembimbing pendamping/pembantu
a. Disertasi
b. Thesis
c. Skripsi
d. Laporan akhir
E Bertugas sebagai penguji pada ujian akhir
1 Ketua Penguji
2 Anggota penguji
F Membina kegiatan mahasiswa
Melakukan pembinaan kegiatan mahasiswa di bidang
 Akademik dan kemahasiswaan
G Mengembangkan program kuliah
Melakukan kegiatan pengembangan program kuliah
H Mengembangkan bahan pengajaran
1 Buku ajar
2 Diktat, modul, petunjuk praktikum, model, alat bantu,
audio visual, naskah tutorial
I Menyampaikan orasi ilmiah
Melakukan kegiatan orasi ilmiah pada perguruan tinggi
tiap tahun
J Menduduki jabatan pimpinan perguruan tinggi
1 Rektor
2 Pembantu rektor/dekan/direktur program pasca sarjana
3 Ketua sekolah tinggi/pembantu dekan/asisten direktur
program pasca sarjana/direktur politeknik
4 Pembantu ketua sekolah tinggi/pembantu direktur
politeknik
5 Direktur akademi
6 Pembantu direktur akademi/ketua jurusan/bagian pada
Universitas/institut/sekolah tinggi
7 Ketua jurusan pada politeknik/akademi/sekretaris
jurusan/bagian pada universitas/institut/sekolah
tinggi
8 Sekretaris jurusan pada politeknik/akademik dan kepala
laboratorium universitas/institut/sekolah tinggi/
politeknik/akademi
K Membimbing Akademik Dosen yang lebih rendah jabatannya
1 Pembimbing pencangkokan
2 Reguler
L Melaksanakan kegiatan Detasering dan pencangkokan
Akademik Dosen
1 Detasering
2 Pencangkokan
M Melakukan kegiatan pengembangan diri untuk meningkatkan
kompetensi
1 Lamanya lebih dari 960 jam
2 Lamanya 641-960 jam
3 Lamanya 481-640 jam
4 Lamanya 161-480 jam
5 Lamanya 81-160 jam
6 Lamanya 31-80 jam
7 Lamanya 10-30 jam
III PELAKSANAAN PENELITIAN
A Menghasilkan karya ilmiah
1 Hasil Penelitian atau pemikiran yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk :
1. Monograf
2. Buku referensi
b. Jurnal ilmiah :
1. Internasional
2. Nasional terakreditasi
3. Tidak terakreditasi
c. Seminar :
1 Disajikan tingkat :
a. Internasional
b. Nasional
2 Poster tingkat :
a. Internasional
b. Nasional
d Dalam koran/majalah populer/umum
2 Hasil Penelitian atau hasil pemikiran yang tidak
di publikasikan (tersimpan di perpustakaan
perguruan tinggi)
B Menerjemahkan/menyadur buku ilmiah
Diterbitkan dan diedarkan secara nasional
C Mengedit/menyunting karya ilmiah
Diterbitkan dan diedarkan secara nasional
D Membuat rencana dan karya teknologi yang dipatenkan
1 Internasional
2 Nasional
E Membuat rancangan dan karya teknologi, rancangan dan
karya seni monumental/seni pertunjukan/karya satra
1 Tingkat Internasional
2 Tingkat Nasional
 3 Tingkat Lokal

IV PELAKSANAAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

A Menduduki jabatan pimpinan
Menduduki jabatan pimpinan pada lembaga pemerintah/
pejabat negara yang harus dibebaskan dari jabatan
organiknya
B Melaksanakan pengembangan hasil pendidikan dan penelitian
Melaksanakan mengembangan hasil pendidikan dan
penelitian yang dapat dimanfaatkan oleh masyarakat
C Memberi latihan/penyuluhan/penataran/ceramah pada
masyarakat
1 Terjadwal/terprogram
a. Dalam satu semester atau lebih
1. Tingkat internasional
2. Tingkat nasional
3. Tingkat lokal
b. Kurang dari satu semester dan minimal satu bulan
1. Tingkat internasional
2. Tingkat nasional
3. Tingkat lokal
2 Insidental
D Memberi pelayanan kepada masyarakat atau kegiatan lain
yang menunjang pelaksanaan tugas umum pemerintahan
dan pembangunan
1 Berdasarkan bidang keahlian
2 Berdasarkan penugasan lembaga perguruan tinggi
3 Berdasarkan fungsi/jabatan
E Membuat/menulis karya pengabdian
Membuat/menulis karya pengabdian pada masyarakat
yang tidak dipublikasikan
JUMLAH UNSUR UTAMA
V PENUNJANG TUGAS DOSEN
A Menjadi anggota dalam suatu panitia/Badan pada
perguruan tinggi
1 Sebagai ketua/wakil ketua merangkap anggota
2 Sebagai anggota
B Menjadi anggota Panitia/Badan pada Lembaga pemerintah
1 Panitia pusat
a. Ketua/wakil ketua
b. Anggota
2 Panitia daerah
a. Ketua/wakil ketua
b. Anggota
C Menjadi anggota Organisasi Profesi
1 Tingkat Internasional
a. Pengurus
b. Anggota atas permintaan
c. Anggota
2 Tingkat Nasional
a. Pengurus
b. Anggota atas permintaan
c. Anggota
D Mewakili Perguruan Tinggi/Lembaga pemerintah
Mewakili Perguruan Tinggi/Lembaga pemerintah duduk
dalam panitia antar Lembaga
E Menjadi anggota delegasi Nasional ke pertemuan
internasional
1 Sebagai ketua delegasi
2 Sebagai anggota delegasi
F Berperan serta aktif dalam pertemuan ilmiah
1 Tingkat internasional/nasional/regional sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
2 Di lingkungan perguruan tinggi sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
G Mendapat penghargaan/tanda jasa
1 Penghargaan/tanda jasa Satya Lancana Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
2 Memperoleh penghargaan lainnya
 a. Tingkat internasional
b. Tingkat nasional
c. Tingkat provinsi

H Menulis buku pelajaran SLTA ke bawah yang diterbitkan

dan diedarkan secara Nasional
1 Buku SLTA atau setingkat
2 Buku SLTP atau setingkat
3 Buku SD atau setingkat
I Mempunyai prestasi di bidang oleh raga/Humaniora
1 Tingkat internasional
2 Tingkat nasional
3 Tingkat daerah/lokal
J Keanggotaan dalam tim penilaian
Menjadi anggota tim penilaian jabatan Akademik Dosen
JUMLAH UNSUR PENUNJANG

III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK :

1. Surat pernyataan telah melaksanakan kegiatan pendidikan
2. Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pengajaran
3. Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pengabdian
kepada masyarakat ...................,............................................
4. Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang

NIP.

IV Catatan Pejabat Pengusul :

1.
2.
3.
4. dan seterusnya
jabatan

nama pejabat pengusul

NIP.

V Catatan Anggota Tim Penilai :

1.
2. ...................,............................................
3.
4. dan seterusnya

Nama Penilai I
NIP.

...................,............................................

Nama Penilai II
NIP.

VI Catatan Ketua Tim Penilai :

1.
2.
3.
4. dan seterusnya .................................................................
Ketua Tim Penilai,

Nama
NIP.
 KEBUDAYAAN

Tahun .....................
 LAMPIRAN IV PERATURAN BERSAMA MENERI
PRNDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
DAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 4/VIII/PB/2014
NOMOR : 24 TAHUN 2014
TANGGAL : 12 AGUSTUS 2014

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : I Made Sudjana. SE,MM,CHT,CHA
N I P : 2000.0003/0810095001
Pangka/Golongan Ruang/TMT :
Jabatan : Ketua Sekolah Tinggi Pariwisata Bali Internasional
Unit Kerja : Sekolah Tinggi Pariwisata Bali Internasional

Menyatakan bahwa :
N a m a : Komang Trisna Pratiwi Arcana
NIDN : 831018801
Pangka/Golongan Ruang/TMT : Asisten Ahli/IIIB
Jabatan : dosen tetap STPBI
Unit Kerja : Sekolah Tinggi Pariwisata Bali Internasional

telah melaksanakan pendidikan sebagai berikut :

Jumlah Jumlah Keterangan/

NO. Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Volume Angka Angka bukti fisik
Hasil Kegiatan Kredit Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
PENDIDKAN
A. Pendidikan formal
1. Doktor (S3)
2. Magister (S2)
B. Pendidikan dan pelatihan Prajabatan
Pendidikan dan pelatihan Prajabatan golongan III
PELAKSANAAN PENDIDIKAN
A Melaksanakan perkuliahan/tutorial dan membimbing
menguji serta menyelenggarakan pendidikan di laboratorium
praktek keguruan, bengkel/studio/kebun percobaan/
teknologi pengajaran dan praktek lapangan
Melaksanakan perkuliahan/tutorial dan membimbing
menguji serta menyelenggarakan pendidikan di
laboratorium praktek keguruan, bengkel/studio/kebun
pada Fakultas/Sekolah Tinggi/Akademi/Politeknik
sendiri, pada fakultas lain dalam lingkungan
Universitas/Institut sendiri, maupun di luar perguruan
tinggi sendiri secara melembaga paling banyak 12 sks
per semester
1 Semester Ganjil: 2015-2016 1 Semester 5.5 Kum Lam-A1
a Pengantar Pariwisata 4 SKS (MKP & MPH Smt. 1)
b Manajemen MICE 4 SKS (MKP Smt. 1)
c Geografi Pariwisata 2 SKS ((MKP Smt. 1 )
d Sosiologi Pariwisata 2 SKS ( (MKP Smt. 1 )
2 Semester Genap :2015-2016 1 Semester 5.5 Kum
a a. Pengantar Pemasaran 2 SKS (MKP Smt.4)
b b. Pariwisata Berkelanjutan 3 SKS (MKP Smt. 4)
c c. Manajemen MICE 3 SKS (MPH A & B Smt. 4)
d d. Dasar - Dasar Pemasaran 2 SKS (MPH C Smt. 2)
(kelas A, B dan C)
3 Semester Genap :2016-2017 1 Semester 5.5 Kum
a a. Pengantar Pemasaran 2 SKS (MKP Smt.4)
b b. Pariwisata Berkelanjutan 3 SKS (MKP Smt. 4)
c c. Manajemen MICE 3 SKS (MPH A & B Smt. 4)
d d. Dasar - Dasar Pemasaran 2 SKS (MPH C Smt. 2)
(kelas A, B dan C)
4 Semester Genap :2015-2016 1 Semester 5.5 Kum
a a. Pengantar Pemasaran 2 SKS (MKP Smt.4)
b b. Pariwisata Berkelanjutan 3 SKS (MKP Smt. 4)
c c. Manajemen MICE 3 SKS (MPH A & B Smt. 4)
d d. Dasar - Dasar Pemasaran 2 SKS (MPH C Smt. 2)
(kelas A, B dan C)
B Mambimbing seminar
Membimbing mahasiswa seminar
C Membimbing kuliah kerja nyata, praktek kerja nyata, praktek
kerja lapangan
Membimbing kuliah kerja nyata, praktek kerja nyata,
praktek kerja lapangan
D Membimbing dan ikut membimbing dalam menghasilkan
disertasi, thesis, skripsi dan laporan akhir studi
 1 Pembimbing Utama
a. Disertasi
b. Thesis
c. Skripsi
d. Laporan akhir
2 Pembimbing pendamping/pembantu
a. Disertasi
b. Thesis
c. Skripsi
d. Laporan akhir
E Bertugas sebagai penguji pada ujian akhir
1 Ketua Penguji
2 Anggota penguji
F Membina kegiatan mahasiswa
Melakukan pembinaan kegiatan mahasiswa di bidang
Akademik dan kemahasiswaan
G Mengembangkan program kuliah
Melakukan kegiatan pengembangan program kuliah
H Mengembangkan bahan pengajaran
1 Buku ajar
2 Diktat, modul, petunjuk praktikum, model, alat bantu,
audio visual, naskah tutorial
1 Semester Ganjil: 2015-2016
a mengembangkan bahan pembelajaran 1 Semester 5 Kum
mata kuliah Marketing
b mengembangkan bahan pembelajaran 1 Semester 5 Kum
mata kuliah Pariwisata
c mengembangkan bahan pembelajaran 1 Semester 5 Kum
mata kuliah MICE
I Menyampaikan orasi ilmiah
Melakukan kegiatan orasi ilmiah pada perguruan tinggi
tiap tahun
J Menduduki jabatan pimpinan perguruan tinggi
1 Rektor
2 Pembantu rektor/dekan/direktur program pasca sarjana
3 Ketua sekolah tinggi/pembantu dekan/asisten direktur
program pasca sarjana/direktur politeknik
4 Pembantu ketua sekolah tinggi/pembantu direktur
politeknik
5 Direktur akademi
6 Pembantu direktur akademi/ketua jurusan/bagian pada
Universitas/institut/sekolah tinggi
7 Ketua jurusan pada politeknik/akademi/sekretaris
jurusan/bagian pada universitas/institut/sekolah
tinggi
1 Semester Ganjil: 2015-2016 1 Semester 5.5 Kum Lam-A1
a Menduduki Jabatan Ketua Program Studi
Manajemen Kepariwisataan
2 Semester Genap: 2016-2017 1 Semester 5.5 Kum Lam-A1
a Menduduki Jabatan Ketua Program Studi
Manajemen Kepariwisataan
8 Sekretaris jurusan pada politeknik/akademik dan kepala
laboratorium universitas/institut/sekolah tinggi/
politeknik/akademi
K Membimbing Akademik Dosen yang lebih rendah jabatannya
1 Pembimbing pencangkokan
2 Reguler
L Melaksanakan kegiatan Detasering dan pencangkokan
Akademik Dosen
1 Detasering
2 Pencangkokan
M Melakukan kegiatan pengembangan diri untuk meningkatkan
kompetensi
1 Lamanya lebih dari 960 jam
2 Lamanya 641-960 jam
3 Lamanya 481-640 jam
4 Lamanya 161-480 jam
5 Lamanya 81-160 jam
6 Lamanya 31-80 jam
7 Lamanya 10-30 jam
JUMLAH PENDIDIKAN

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

...........................,......................................
Atasan langsung
NIP.
 LAMPIRAN V PERATURAN BERSAMA MENERI
PRNDIDIKAN DAN KEBUDAYAA
DAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 4/VIII/PB/2014
NOMOR : 24 TAHUN 2014
TANGGAL : 12 AGUSTUS 2014

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN PENELITIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : I Made Sudjana. SE,MM,CHT,CHA
N I P : 2000.0003/0810095001
Pangka/Golongan Ruang/TMT :
Jabatan : Ketua Sekolah Tinggi Pariwisata Bali Internasional
Unit Kerja : Sekolah Tinggi Pariwisata Bali Internasional

Menyatakan bahwa :
N a m a : Komang Trisna Pratiwi Arcana
NIDN : 831018801
Pangka/Golongan Ruang/TMT :
Jabatan : dosen tetap STPBI
Unit Kerja : Sekolah Tinggi Pariwisata Bali Internasional

telah melaksanakan penelitian sebagai berikut :

Jumlah
NO. Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Volume Angka
Hasil Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6
PELAKSANAAN PENELITIAN
A Menghasilkan karya ilmiah
1 Hasil Penelitian atau pemikiran yang dipublikasikan
a. Dalam bentuk :
1. Monograf
2. Buku referensi
b. Jurnal ilmiah :
1. Internasional
a The Impact of Managing Sustainable Event and the Contribution
to the Formation of Destination Image at Nusa dua Resort, Bali
Dimuat dalam jurnal ilmiah:
3rd Prociding Book – THIC 2015 (The Tourism and Hospitality
International Conference) ISSN 978-983-2078-83-8 Hal: 226 - 230
b Educational Tourism’s Product Strategy at Batur Global
Geopark, Kintamani – Bali
Dimuat dalam jurnal ilmiah:
International Journal of College and University (IJCU)
Volume 03, Nomor 07, July 2016, ISSN: 2395 – 7492
c The Impact of Tourist Accommodation Development toward
The Socio-Cultural Aspects in The Seminyak Village, district of
Kuta, Regency of Badung, Bali (in Perspective of The Local Community)
Dimuat dalam jurnal
ilmiah:
12th Proceeding Book – The 12th Biennial Conference of
Hospitality and Tourism Industry in Asia (ATF-16) Published by: Atlantis Press
d The Development of Wine Tourism and Its Impact for Local Community in North Bali
Dimuat dalam jurnal ilmiah:
1st International Conference on Tourism Gastronomy and Tourist Destination
(ICTGTD 2016)
Proceedings of the International Conference on Tourism, Gastronomy, and Tourist
Destination (ICTGTD 2016), Volume 28,
ISBN: 979-94-6252-286-2; ISSN: 2352-5428
2. Nasional terakreditasi
3. Tidak terakreditasi
a A Study of Indigenous Tourism Product Development,
Case Study of The Baduy, South Banten, West Java.
dimuat dalam jurnal ilmiah:
Jurnal Ilmiah Hospitality Management, Sekolah Tinggi Pariwisata Bali Internasional.
Volume 07, Nomor. 1, Juli – Desember 2016, ISSN: 2087 - 5576
c. Seminar :
1 Disajikan tingkat :
a. Internasional
a The First Symposium on Hospitality and tourism 11-13 November
(Symphonit) 2015 STPBI
judul artikel
The Potential Development of Community Based T
ourism at Ambengan Village, Buleleng Regency, Bali
b The Third Tourism and Hospitality International 19-21 November
Conference (THIC) 2015 Universitas
judul artikel Ciputra
 The Impact of Managing Sustainable Event and The
Contribution to The Formation of Destination Image at
Nusa Dua Resort, Bali
c Asia Tourism Forum 2016, “The 12th Biennial 7-9 Mei
Conference Of Hospitality And Tourism Industry In STP Bandung
judul artikel
Educational Tourism’s Product Strategy at Batur
Global Geopark, Kintamani – Bali
d 14 APacCHRIE Conference 2016, “Crisis 11-13 May
th

Management
and Business Continuity in the Tourism Industry “ Dusit Thani
judul artikel Bangkok
The Correlation of Event Tourism toward Travel
Motivation and Its Impact on Destination Image of Bali
e 2nd Symposium on Hospitality and Tourism 22-23 July
“Embracing Diversity for Better Tourism Future” STPBI
judul artikel
The Portrait of Rural Tourism Model in The Baha
Tourism Village of Badung Village
f International Tourism Conference “Promoting Cultura1-3 September
& Heritage Tourism” Udayana
judul artikel
A Study of Indigenous Tourism Product Development,
Case Study of The Baduy, South Banten, West Java.
g Tourism Gastronomy and Tourist Destination 14 - 15 November
International Conference STP Trisakti
judul artikel
Development of Wine Tourism and Its Impact for Local
Community in North Bali (Study Case of Local Wineries
in Bali)
b. Nasional
2 Poster tingkat :
a. Internasional
b. Nasional
d Dalam koran/majalah populer/umum
2 Hasil Penelitian atau hasil pemikiran yang tidak
di publikasikan (tersimpan di perpustakaan
perguruan tinggi)
B Menerjemahkan/menyadur buku ilmiah
Diterbitkan dan diedarkan secara nasional
C Mengedit/menyunting karya ilmiah
Diterbitkan dan diedarkan secara nasional
D Membuat rencana dan karya teknologi yang dipatenkan
1 Internasional
2 Nasional
E Membuat rancangan dan karya teknologi, rancangan dan
karya seni monumental/seni pertunjukan/karya satra
1 Tingkat Internasional
2 Tingkat Nasional
3 Tingkat Lokal
JUMLAH PENELITIAN

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

...........................,......................................
Atasan langsung

NIP.
RAN BERSAMA MENERI
KAN DAN KEBUDAYAAN

WAIAN NEGARA
: 4/VIII/PB/2014
: 24 TAHUN 2014
L : 12 AGUSTUS 2014

Jumlah Keterangan/
Angka bukti fisik
Kredit
7 8
 LAMPIRAN VI PERATURAN BERSAMA MENERI
PRNDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
DAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 4/VIII/PB/2014
NOMOR : 24 TAHUN 2014
TANGGAL : 12 AGUSTUS 2014

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : I Made Sudjana, SE., MM., CHT., CHA
N I P : 2000.0003/0810095001
Pangka/Golongan Ruang/TMT :
Jabatan : Ketua Sekolah Tinggi Pariwisata Bali Internasional
Unit Kerja : Sekolah Tinggi Pariwisata Bali Internasional

Menyatakan bahwa :
N a m a : Komang Trisna Pratiwi Arcana
NIDN : 831018801
Pangka/Golongan Ruang/TMT : Penata Muda/ III.b /
Jabatan : Dosen Tetap STPBI
Unit Kerja : Sekolah Tinggi Pariwisata Bali Internasional

telah melaksanakan pengabdian kepada masyarakat sebagai berikut :

Jumlah Jumlah Keterangan/

NO. Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Volume Angka Angka bukti fisik
Hasil Kegiatan Kredit Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
PELAKSANAAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
A Menduduki jabatan pimpinan
Menduduki jabatan pimpinan pada lembaga pemerintah/
pejabat negara yang harus dibebaskan dari jabatan
organiknya
B Melaksanakan pengembangan hasil pendidikan dan penelitian
Melaksanakan mengembangan hasil pendidikan dan
penelitian yang dapat dimanfaatkan oleh masyarakat
C Memberi latihan/penyuluhan/penataran/ceramah pada
masyarakat
1 Terjadwal/terprogram
a. Dalam satu semester atau lebih
1. Tingkat internasional
2. Tingkat nasional
3. Tingkat lokal
b. Kurang dari satu semester dan minimal satu bulan
1. Tingkat internasional
2. Tingkat nasional
3. Tingkat lokal
2 Insidental
D Memberi pelayanan kepada masyarakat atau kegiatan lain
yang menunjang pelaksanaan tugas umum pemerintahan
dan pembangunan
1 Berdasarkan bidang keahlian
2 Berdasarkan penugasan lembaga perguruan tinggi
3 Berdasarkan fungsi/jabatan
E Membuat/menulis karya pengabdian
Membuat/menulis karya pengabdian pada masyarakat
yang tidak dipublikasikan
JUMLAH UNSUR PKM 0 0

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

...........................,......................................
Atasan langsung

NIP.
 LAMPIRAN VII PERATURAN BERSAMA MENERI
PRNDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
DAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 4/VIII/PB/2014
NOMOR : 24 TAHUN 2014
TANGGAL : 12 AGUSTUS 2014

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN PENUNJANG TUGAS DOSEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : I Made Sudjana, SE., MM., CHT., CHA
N I P : 2000.0003/0810095001
Pangka/Golongan Ruang/TMT :
Jabatan : Ketua Sekolah Tinggi Pariwisata Bali Internasional
Unit Kerja : Sekolah Tinggi Pariwisata Bali Internasional

Menyatakan bahwa :
N a m a : Komang Trisna Pratiwi Arcana
NIDN : 831018801
Pangka/Golongan Ruang/TMT :
Jabatan : Dosen Tetap STPBI
Unit Kerja : Sekolah Tinggi Pariwisata Bali Internasional

telah melaksanakan penunjang tugas dosen sebagai berikut :

Jumlah Jumlah Keterangan/

NO. Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Volume Angka Angka bukti fisik
Hasil Kegiatan Kredit Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8
PENUNJANG TUGAS DOSEN
A Menjadi anggota dalam suatu panitia/Badan pada
perguruan tinggi
1 Sebagai ketua/wakil ketua merangkap anggota
2 Sebagai anggota
B Menjadi anggota Panitia/Badan pada Lembaga pemerintah
1 Panitia pusat
a. Ketua/wakil ketua
b. Anggota
2 Panitia daerah
a. Ketua/wakil ketua
b. Anggota
C Menjadi anggota Organisasi Profesi
1 Tingkat Internasional
a. Pengurus
b. Anggota atas permintaan
c. Anggota
2 Tingkat Nasional
a. Pengurus
b. Anggota atas permintaan
c. Anggota
D Mewakili Perguruan Tinggi/Lembaga pemerintah
Mewakili Perguruan Tinggi/Lembaga pemerintah duduk
dalam panitia antar Lembaga
E Menjadi anggota delegasi Nasional ke pertemuan
internasional
1 Sebagai ketua delegasi
2 Sebagai anggota delegasi
F Berperan serta aktif dalam pertemuan ilmiah
1 Tingkat internasional/nasional/regional sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
2 Di lingkungan perguruan tinggi sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
G Mendapat penghargaan/tanda jasa
1 Penghargaan/tanda jasa Satya Lancana Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
2 Memperoleh penghargaan lainnya
a. Tingkat internasional
b. Tingkat nasional
c. Tingkat provinsi
H Menulis buku pelajaran SLTA ke bawah yang diterbitkan
dan diedarkan secara Nasional
1 Buku SLTA atau setingkat
 2 Buku SLTP atau setingkat
3 Buku SD atau setingkat
I Mempunyai prestasi di bidang oleh raga/Humaniora
1 Tingkat internasional
2 Tingkat nasional
3 Tingkat daerah/lokal
J Keanggotaan dalam tim penilaian
Menjadi anggota tim penilaian jabatan Akademik Dosen

JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0 0

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

...........................,......................................
Atasan langsung

NIP.