FORMULIR PERMOHONAN

SURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTIK

Kepada Yth :
Sejawat Ketua IDI Cabang Madiun

Dengan ini, saya :

Nama : dr. NOFIYANTI DWI PRIHANTINI.
Tempat & tanggal lahir : GRESIK, 14 NOVEMBER 1984
Lulusan FK : Dokter;FK UNIV. HANGTUAH SURABAYA
Thn 2010 Spesialis; FK…..….Thn…..
Jenis Praktik *) : Dr. Umum / Dr. Spesialis …………………………….*)
Anggota IDI Cabang : MAGETAN
NPA IDI (bagi anggota IDI) : 175313
Alamat rumah : DUSUN BODRI RT.27 RW.06 DESA PINGKUK
KEC. BENDO KAB. MAGETAN
No. Tlp / HP : 081216789002
Mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Rekomendasi Izin Praktik, karena
saya bermaksud untuk memohon Surat Izin Praktik baru / memperpanjang SIP pada
sarana pelayanan kesehatan berikut :

1. Nama sarana kesehatan : UPTD. PUSKESMAS TAWANGREJO

Alamat : JL. TAWANGSARI NO.39 KEL. TAWANGREJO
KEC. KARTOHARJO KOTA MADIUN
2. Nama sarana kesehatan : ………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………….
………………………………………………………….
3. Nama sarana kesehatan : ………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………….
………………………………………………………….

Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa pada saat ini saya tidak sedang
menjalani sanksi profesi dan atau sanksi hokum apapun, yang dikuatkan dengan
pernyataan 2 (dua) orang Dokter/Sejawat sebagai saksi.
Bersama ini saya lampirkan semua persyaratan yang diperlukan. Atas perhatian dan
bantuannya, saya ucapkan terima kasih.

Madiun, 19 OKTOBER 2020

Saksi pertama:
Nama : ……………………….. Pemohon,
NPA IDI : ………………………..
Alamat : ………………………..
………………………..
Tanda tangan : ………………………. ( ……………………………….. )

Saksi kedua :
Nama : ……………………….
NPA IDI : ……………………….
Alamat : ……………………….
……………………….
Tanda tangan : ……………………….

*) coret yang tidak perlu