Obstructive
Co
Lung
py
rig
Disease
hte
dM
ate
ria
l. D
on
ot
alt
er
or
re
TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE LA
uc
2006
R ESUMEN
e.
uc
od
pr
re
or
er
alt
ot
on
l. D
ria
ate
dM
hte
rig
py
Co
©
RESUMEN
©
2006
Co
py
TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE LA
hte
i
ESTRATEGIA GLOBAL PARA EL DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE LA
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA
(WONCA))
Peter Calverley, MD University of Nijmegen
hte
Teresita S. deGuia, MD
Philippine Heart Center Klaus F. Rabe, MD, PhD, Chair
Quezon City, Philippines Leiden University Medical Center
ate
Christine Jenkins, MD
Woolcock Institute of Medical Research Antonio Anzueto, MD
North Sydney, NSW, Australia University of Texas Health Science Center
on
National Institutes of Health, Department of Health and Oregon Health & Science University
Human Services) Portland, Oregon, USA
Bethesda, Maryland, USA
or
Peter Calverley, MD
Ali Kocabas, MD University Hospital Aintree
re
Yoshinosuke Fukuchi, MD
Ewa Nizankowska-Mogilnicka, MD President
e.
ii
Roberto Rodriguez Roisin, MD Carlos M. Luna, MD
Hospital Clinic President, ALAT
Barcelona, Spain Buenos Aires, Argentina
Peter Sterk, MD
James C. Hogg, MD Leiden University Medical Center
Leiden, The Netherlands
dM
University of Washington
Seattle, Washington, USA Gérard Huchon, MD
University of Paris
ot
Yousser Mohammad, MD
REVISORES Tishreen University School of Medicine
re
Lattakia, Syria
Bart Celli, MD
pr
F. Salajka, PhD
M.W. Elliott, MD Vladimir Vondra, MD, PhD
uc
Júlio A. Oliveira, MD
H.A.M. Kerstjens, MD, PhD
Fernando Lundgren, MD
University Medical Center Groningen José R. Jardim, MD
Groningen, The Netherlands Brazil
Prólogo ..............................................................................................................................................v
Introducción .....................................................................................................................................vi
py
Introducción .............................................................................................................................4
l. D
Educación .........................................................................................................................10
Tratamiento farmacológico ..............................................................................................10
or
Introducción ......................................................................................................................16
Diagnóstico y valoración de la gravedad ..........................................................................16
od
Bibliografía .....................................................................................................................................22
iv
PRÓLOGO
a enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) grave problema sanitario público. Es nuestro propósito,
L es un problema de suma importancia para la salud
pública. Es la cuarta causa de morbimortalidad en
continuar trabajando en forma conjunta con todas estas
organizaciones y con los líderes nacionales para
©
Estados Unidos1 y se calcula que para el año de 2020 concretar los objetivos que se ha propuesto la Iniciativa
será la quinta causa en el impacto global por GOLD.
Co
EPOC no recibe todavía la atención suficiente por parte patrocinado este documento a través de subvenciones
de las autoridades sanitarias y los gobiernos. educacionales: Almirall, AstraZeneca, Boehringer
rig
v
En enero de 2005, el comité científico GOLD inició la
INTRODUCCION elaboración de este documento actualizado para el 2006,
basándose en la literatura científica disponible. Se
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es realizaron varias reuniones, algunas con participación de
una importante causa de morbimortalidad entre las los líderes nacionales GOLD, para discutir nuevos
enfermedades crónicas en todo el mundo. Muchos conceptos y recomendaciones. Previo a la publicación,
individuos padecen esta enfermedad durante muchos varios revisores aportaron sus comentarios.
años y mueren prematuramente a causa de ella o de sus
©
complicaciones. Los objetivos de la Iniciativa Global para En resumen, los principales aspectos novedosos del
la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (Global informe son los siguientes:
Co
Informe de la Reunión de Trabajo de GOLD, denominado y del tratamiento efectivo para la EPOC.
Estrategia Global para Diagnóstico, Tratamiento y
Prevención de la EPOC, se basa en los conceptos 3. La clasificación espirométrica de la gravedad de la
ria
actuales disponibles sobre la patogénesis de la EPOC incluye ahora cuatro estadios. Estadio I: Leve;
enfermedad y en las evidencias más apropiadas de Estadio II: Moderado; Estadio III: Grave; Estadio IV: Muy
l. D
monitorización de la enfermedad; 2) reducción de los cuanto a si los individuos “en riesgo” (con tos y
factores de riesgo; 3) tratamiento de la EPOC estable, y expectoración y espirometría normal) progresan al
4) tratamiento de las exacerbaciones. También se ha Estadio I.
ot
Respiratorias Crónicas (GARD). El trabajo de los comités afectar los volúmenes pulmonares. Es necesario
GOLD en cooperación con la iniciativa GARD permitirá disponer de valores de referencia post broncodilatador
re
un progreso sustancial en el cuidado de los pacientes en esta población para evitar el sobrediagnóstico.
con EPOC, en la próxima década
pr
Después de la publicación del informe GOLD del año leve o superior) y que la prevalencia de EPOC (Estadio I:
2001, se constituyó un Comité Científico que quedó a Leve o superior) es mayor en fumadores y ex fumadores
e.
cargo de la actualización permanente del documento, que en no fumadores, en individuos mayores de 40 años
revisar los estudios de investigación publicados y evaluar y en hombres. Este capítulo proporciona nuevos datos
el impacto de los mismos sobre las recomendaciones de sobre mortalidad y morbilidad en la EPOC.
tratamiento GOLD. Las actualizaciones y la metodología
empleadas se han ido colocando anualmente en la 6. El humo del cigarrillo es el principal factor de riesgo
página web www.goldcopd.org (ver por ejemplo el para la EPOC y la supresión del tabaco es la principal
documento actualizado de 20053). medida para la prevención y control de la enfermedad.
8
vi
Sin embargo, deben considerarse otros factores de en el curso natural de la enfermedad, caracterizado por
riesgo como exposición laboral a polvos y productos un cambio más allá de la variabilidad diaria, en la disnea,
químicos y contaminación doméstica producida por tos y/o expectoración del paciente, de instauración
combustibles utilizados para cocinar y calentar aguda y que puede requerir un cambio en la medicación
ambientes pobremente ventilados, en particular en habitual.
mujeres de países en vías de desarrollo.
10. Es necesario un equipo de salud multidisciplinario
©
7. El capítulo 4 sobre la aplicación de las para asegurar un diagnóstico correcto y un tratamiento
recomendaciones de las guías en el contexto de la adecuado. La conformación del equipo sanitario
atención primaria, se refiere a la inflamación que causa adecuado depende del sistema de salud de cada país y
Co
el humo del tabaco inhalado y otras partículas nocivas, se reconoce que queda mucho trabajo por delante para
una respuesta normal que se ve amplificada en identificar la mejor forma de construir estos equipos de
py
individuos que desarrollan la EPOC. Este capítulo ha atención sanitaria. Si bien ha sido incluido un capítulo
sido considerablemente actualizado y revisado. relacionado con la implementación de programas y de
rig
exacerbaciones. Todos los componentes han sido En la sección 3, «Componentes del tratamiento de la
actualizados sobre la base de la literatura recientemente EPOC», los niveles de evidencia han sido asignados en
publicada. A lo largo de todo el documento se reitera la cada caso siguiendo el sistema utilizado en los
necesidad de que el tratamiento de la EPOC estable documentos GOLD previos, (tabla 1). Los niveles de
ate
debe ser individualizado, dirigido a tratar los síntomas y evidencia se indican en negrita y entre paréntesis
mejorar la calidad de vida de los pacientes. después de una afirmación relevante, por ejemplo,
ria
(Evidencia A).
A Estudios aleatorios y La evidencia proviene de los resultados de EAC bien diseñados que
controlados (EAC). Gran proporcionan un patrón consistente de hallazgos en la población a la
er
controlados (EAC). Datos incluyen sólo un limitado número de pacientes, análisis post hoc o en
limitados. subgrupos, de EAC, o metanálisis de EAC. En general se aplica la categoría
pr
D Opinión por consenso del comité. Esta categoría sólo se utiliza en casos en que se considera de valor realizar
alguna recomendación y la bibliografía clínica en la materia es insuficiente
para justificar su clasificación en alguna de las otras categorías. El consenso
del comité se basa en la experiencia clínica o en el conocimiento de que no
se reúnen los criterios listados en las categorías anteriores.
vii9
1. DEFINICIÓN, CLASIFICACIÓN DE LA Tabla 2 Clasificación espirométrica de la gravedad
de la EPOC (FEV1 post Broncodilatador)
GRAVEDAD Y MECANISMOS DE LA
EPOC Estadio I: Leve FEV1/FVC < 0.70
FEV1 ≥ 80% ref
DEFINICIÓN Estadio II: Moderado FEV1/FVC < 0.70
50% ≤ FEV1 < 80% ref
La EPOC es una enfermedad prevenible y tratable, con
©
pulmonar se caracteriza por una limitación al flujo de aire Estadio IV: Muy grave FEV1/FVC < 0.70
que no es completamente reversible. La limitación al flujo FEV1 < 30% ref ó FEV1 < 50% ref
py
de aire es por lo general progresiva y se asocia con una más insuficiencia respiratoria
respuesta inflamatoria pulmonar anómala a partículas o FEV1: volumen espirado máximo en el primer segundo; ref: valor de referencia; FVC:
rig
gases nocivos. capacidad vital forzada; insuficiencia respiratoria: presión parcial arterial de oxígeno
(PaO2) inferior a 60 mm Hg (8.0 kPa) con o sin presión parcial arterial de CO2
(PaCO2) superior a 50 mm Hg (6,7 kPa), respirando aire ambiente y a nivel del mar.
La limitación crónica al flujo de aire se debe a la
hte
La contribución relativa de cada uno de estos factores diagnosticar la enfermedad puede conducir a un
varía de un individuo a otro. La limitación al flujo de aire sobrediagnóstico de la EPOC en sujetos ancianos, en
se mide por la espirometría, puesto que es la prueba de particular en aquellos con enfermedad leve.
mayor disponibilidad y reproductibilidad para el estudio
ate
Como la EPOC se presenta en la mayoría de los casos La tos crónica y el aumento de la expectoración
en individuos con una larga historia de tabaquismo, en la preceden frecuentemente en varios años al desarrollo de
edad media de la vida, los pacientes presentan la limitación del flujo de aire, lo que ofrece una
l. D
frecuentemente otras enfermedades asociadas al oportunidad única para identificar fumadores y otros
tabaquismo o al envejecimiento.4 La EPOC por sí misma, individuos con factores de riesgo para desarrollar la
presenta efectos sistémicos que conducen a enfermedad e intervenir en estadios más tempranos de
on
comorbilidades. Por lo tanto, el tratamiento de la EPOC la EPOC. Sin embargo, algunos individuos desarrollan
debe contemplar el de estas comorbilidades y su efecto una limitación importante al flujo de aire, sin presentar
sobre la calidad de vida de los pacientes.5 Debe síntomas de tos ni de aumento de la expectoración.
ot
paciente con limitación al flujo de aire. del flujo de aire (FEV1/FVC < 0,70%, FEV1 ≥ 80% del
valor de referencia) y generalmente, pero no siempre,
er
pulmonar es anormal.
A efectos pedagógicos, se propone una clasificación de
la gravedad de la enfermedad simplificada en cuatro Estadio II: EPOC moderada - Caracterizado por un
re
estadios (tabla 2). La espirometría es esencial para el mayor deterioro de la limitación del flujo de aire
diagnóstico y proporciona una descripción de la (FEV1/FVC < 0,70, 50% ≤ FEV1 < 80% del valor de
pr
gravedad de las alteraciones anatomopatológicas referencia) y en general por progresión de los síntomas y
od
producidas por la EPOC. Para simplificar la aplicación de la dificultad respiratoria, que se manifiesta
práctica y, como instrumento educativo, se han tomado característicamente durante el ejercicio. Éste es el
puntos de corte de algunos valores espirométricos (p. estadio en que los pacientes usualmente solicitan
uc
ejemplo FEV1/FVC< 0,7; FEV1<80% ; FEV1< 50% ; atención médica debido a la disnea o a una
FEV1< 30% de los valores de referencia post- exacerbación de la enfermedad.
e.
1
Estadio IV: EPOC muy grave - Caracterizado por una Las alteraciones anatomopatológicas son responsables de
limitación del flujo de aire (FEV1/FVC < 0,70; FEV1 < 30% los cambios fisiológicos correspondientes característicos
del valor de referencia o FEV1 < 50% en presencia de de la enfermedad y de los síntomas con que se presentan
insuficiencia respiratoria ). La insuficiencia respiratoria se los pacientes. Por ejemplo, el descenso del FEV1 es
define como una disminución de la presión parcial de debido principalmente a la inflamación y estrechamiento
oxígeno (PaO2) menor de 60 mm Hg (8.0 kPa), con o sin de las vía aéreas periféricas, mientras que la destrucción
una presión parcial de CO2 (paCO2) mayor de 50 mm Hg parenquimatosa en el enfisema reduce la capacidad del
(6.7 kPa), medidos a nivel del mar. La insuficiencia pulmón para el intercambio gaseoso. La magnitud del
©
respiratoria puede llevar a la aparición de cor pulmonale proceso inflamatorio, de la fibrosis y los exudados
(insuficiencia cardiaca derecha), cuyos signos clínicos intraluminales se correlacionan con la disminución del
Co
son la ingurgitación yugular y los edemas de los miembros FEV1 y de la relación FEV1/FVC y probablemente con el
inferiores. Los pacientes pueden tener EPOC muy grave descenso acelerado del FEV1 que caracteriza la EPOC.
Las alteraciones del intercambio gaseoso provocan
py
Aunque en general es posible distinguir el asma de la grave, que incide en la supervivencia y las comorbilidades
EPOC, en individuos con síntomas respiratorios crónicos asociadas12,13.
y limitación al flujo de aire no reversible, puede ser difícil
diferenciar entre estas dos entidades. En muchos países 2. IMPACTO DE LA EPOC
ate
En países en los que la prevalencia de la tuberculosis es otros combustibles de biomasa son un factor de riesgo
más reducida, el posible diagnóstico de esta enfermedad para la enfermedad. Puede estimarse que se producirá
pasa en ocasiones inadvertido. En sujetos con síntomas un aumento de la prevalencia e impacto de la
on
FISIOPATOLOGÍA
La definición imprecisa y variable de la EPOC ha hecho
er
Existe un proceso inflamatorio crónico con aumento de la enfermedad. Esta subestimación es variable entre los
células inflamatorias específicas que conlleva ciclos países dependiendo del conocimiento que sobre la
re
repetidos de lesión y reparación de la pared de la vía enfermedad haya entre los profesionales de la salud, las
aérea y produce el remodelado estructural. Generalmente autoridades sanitarias y la disponibilidad de medicación
pr
parece ser una respuesta ampliada de la respuesta metodología del muestreo, tasa de respuesta, calidad de
inflamatoria normal del pulmón a irritantes como el humo la espirometría y uso de espirometría pre o post
e.
del tabaco. No se conoce el mecanismo por el que se broncodilatador. A pesar de estas dificultades, han
produce esta respuesta, pero podría estar determinada surgido datos sobre la prevalencia de la enfermedad. Un
genéticamente. Se desconoce la causa por la cual meta-análisis realizado sobre estudios de prevalencia en
algunos sujetos no fumadores desarrollan una EPOC11. 28 países entre 1990 y 200415 y un estudio realizado en
Además de la inflamación, otros dos procesos que Japón16, muestran que la prevalencia de EPOC (Estadio I
parecen ser relevantes en la patogénesis de la EPOC son y superior) es mayor en fumadores y ex-fumadores que
el estrés oxidativo y desequilibrio de enzimas proteolíticas en no fumadores, en individuos mayores de 40 años y en
y antiproteasas en el pulmón. hombres.
2
Morbilidad: Los datos sobre morbilidad surgen de las pacientes que ya presentan la enfermedad. Sin embargo,
consultas médicas, de las visitas a los servicios de si bien el tabaquismo es el factor de riesgo mejor
urgencia y las hospitalizaciones. Aunque la información conocido para la EPOC, no es el único. Estudios
sobre la morbilidad es menor y menos confiable que los epidemiológicos han puesto en evidencia que individuos
datos sobre mortalidad, los pocos datos disponibles no fumadores pueden desarrollar obstrucción crónica al
indican que la morbilidad debida a la EPOC aumenta con flujo de aire26,27 (Figura 3).
la edad y es mayor en hombres que en mujeres17-19.
Debido a que usualmente la enfermedad no se
©
Humo de tabaco
químicas laborales
esqueléticas, diabetes mellitus) que si bien no están
directamente relacionadas con la EPOC, impactan sobre
hte
de mortalidad a nivel mundial. Este aumento en la Genes: Con el mayor conocimiento sobre los factores de
mortalidad se debe a la epidemia de tabaquismo y a un riesgo para la enfermedad, se reconoce que el riesgo
cambio en las características demográficas en la para la EPOC surge de una interacción entre el huésped
on
mayoría de los países, por una mayor expectativa de y el medioambiente. El factor genético mejor
vida de la población. documentado es el déficit hereditario de la enzima alfa-1-
antitripsina28. Se trata de una alteración recesiva poco
ot
IMPACTO SOCIOECONOMICO DE LA EPOC frecuente, que puede presentarse en individuos del norte
de Europa28. Una variedad de genes han sido implicados
alt
La EPOC es una enfermedad de elevado costo. En los en la patogenia de la enfermedad, sin embargo los
países desarrollados las exacerbaciones de la enfermedad resultados de los estudios sobre los genes asociados a
er
generan el mayor impacto sobre el sistema de salud. En la la EPOC, a excepción del déficit de alfa-1 antitripsina,
Unión Europea se ha estimado que un 6% del presupuesto son inconsistentes30.
total en salud, corresponde a costos directos por
or
Unidos, los costos directos por EPOC alcanzaron a $18 Humo del tabaco: Los fumadores de cigarrillos presentan
billones, en tanto que los costos indirectos fueron de $14.1 una prevalencia más alta de anormalidades de la función
pr
billones1. Los costos por paciente dependen del sistema de pulmonar y síntomas respiratorios, una mayor proporción
salud de cada país24. Existe una relación directa entre la anual de reducción del FEV1 y una tasa de muerte por
od
gravedad de la enfermedad y los costos sanitarios24 y la EPOC superior a la de los no fumadores. Los fumadores
distribución de los costos cambia a medida que la de pipa y de cigarros presentan tasas de
uc
3
respiratorios35 y EPOC36, por el incremento de la carga
total de partículas y gases inhalados37, 38. Fumar durante 3. LOS CUATRO COMPONENTES DEL
el embarazo también puede poner en riesgo al feto, TRATAMIENTO DE LA EPOC
afectando el crecimiento intrauterino y desarrollo del
pulmón y, posiblemente, condicionando el sistema INTRODUCCIÓN
inmunológico39, 40.
Un plan de tratamiento efectivo de la EPOC incluye
Polvos y sustancias químicas laborales: La exposición cuatro componentes: 1) evaluación y supervisión de la
©
laboral incluye polvos orgánicos e inorgánicos, enfermedad; 2) reducción de los factores de riesgo; 3)
sustancias químicas y vapores. Según la American tratamiento de la EPOC estable; 4) tratamiento de las
Co
Thoracic Society (ATS Statement) entre el 10 y el 20% exacerbaciones. Si bien el principal objetivo debe ser la
de los síntomas o anormalidades funcionales por EPOC prevención de la EPOC, una vez diagnosticada la
py
serían causados por exposición laboral41. enfermedad los objetivos del tratamiento eficaz de la
EPOC consisten en:
rig
implicada como factor de riesgo para el desarrollo de la • Prevenir y tratar las exacerbaciones.
EPOC. La evidencia en este sentido crece42,-48 y se • Reducir la mortalidad.
dispone de estudios de caso-control47, 48 y buen diseño
que lo confirman. Los altos grados de contaminación
ate
refleje cambios en los hábitos tabáquicos. Además, individuales, así como los costes, directos e indirectos,
algunos estudios han sugerido que las mujeres son más para la sociedad.
susceptibles a los efectos del humo del tabaco50,-52.
ot
graves en la infancia se ha asociado a una reducción de invalidez es ya sustancial. Sin embargo, todavía son
la función pulmonar y a un incremento de los síntomas inciertos los beneficios de planes comunitarios basados
er
el bajo peso al nacer, el cual se relaciona por sí mismo sanidad pública en relación con esta enfermedad es la
con el desarrollo de EPOC. educación de pacientes y médicos para reconocer que la
tos, el aumento de la producción de esputo y sobre todo
re
relaciona inversamente con la situación En pacientes con EPOC normalmente no es posible una
od
socioeconómica56. Sin embargo, no se ha aclarado si reducción de la intensidad terapéutica una vez alcanzado
esta situación refleja la exposición a contaminantes el control sintomático. El deterioro progresivo de la
ambientales, el hacinamiento, la mala alimentación o a
uc
4
Evaluación de los síntomas: La disnea es el síntoma
COMPONENTE 1: EVALUACIÓN Y que más frecuentemente lleva a los pacientes a solicitar
MONITORIZACIÓN DE LA ENFERMEDAD atención médica y es una de las principales causas de la
ansiedad y la incapacidad que se asocian con esta
enfermedad. A medida que la función pulmonar se
ASPECTOS DE INTERÉS deteriora, la dificultad para la respiración se hace más
• Debe ser considerado el diagnóstico de EPOC acusada. La tos crónica, que normalmente es el primer
en cualquier paciente que se presente con síntoma que se presenta en el curso de la EPOC59,
©
disnea, tos crónica y aumento de la producción puede ser intermitente en el inicio, aunque más tarde
de esputo y/o historia de exposición a factores aparece a diario y frecuentemente durante todo el día.
Co
de riesgo para la enfermedad. El diagnóstico En algunos casos puede observarse una limitación
debe ser confirmado por la espirometría.
significativa del flujo aéreo en ausencia de tos. Es
py
• La espirometría es el principal instrumento habitual que los pacientes con EPOC expectoren
para el diagnóstico y evaluación de la EPOC, pequeñas cantidades de esputo tras largos accesos de
tos pertinaz. Las sibilancias y la opresión torácica son
rig
broncodilatador < 0.70, confirma la presencia ausencia de estos dos síntomas no excluye el
de la limitación del flujo aéreo, que no es diagnóstico de EPOC. En los estadios avanzados de la
totalmente reversible. enfermedad son comunes la pérdida de peso, anorexia y
dM
• La EPOC es por lo general una enfermedad son diagnósticos por sí mismos, pero la presencia de
progresiva en la que es de prever un varios indicadores incrementa la probabilidad de tener
alt
empeoramiento de la función pulmonar con el EPOC. Se requiere una espirometría para establecer el
paso del tiempo, incluso si se aplican las diagnóstico de EPOC.
mejores medidas terapéuticas. Se deben
er
monitorizar los síntomas y las mediciones Disnea que es: Progresiva (empeora con el paso del
objetivas de limitación al flujo de aire para tiempo)
or
5
pólipos nasales, infecciones respiratorias en la infancia y envejecimiento normal afecta a los volúmenes
otras enfermedades respiratorias. pulmonares.
• Los antecedentes familiares de EPOC u otras
enfermedades respiratorias crónicas. Valoración de la gravedad: Esta valoración (figura 2)
• El patrón del desarrollo de los síntomas. se basa en la gravedad de los síntomas, el grado de la
alteración espirométrica y la presencia de
• Los antecedentes de exacerbaciones u complicaciones, como la insuficiencia respiratoria,
hospitalizaciones de causa respiratoria.
©
• La adecuación de los tratamientos médicos actuales. las siguientes exploraciones complementarias pueden
• El impacto de la enfermedad sobre el estilo de vida ser de utilidad:
rig
económico, los cambios en los hábitos familiares y Contrariamente a lo opinado con anterioridad la prueba
los sentimientos de depresión o ansiedad. de reversibilidad con broncodilatadores o
• El grado de soporte familiar y social de que dispone glucocorticoides orales no permite predecir el deterioro
dM
bajas.
diagnósticos alternativos y establecer la presencia de
comorbilidades como insuficiencia cardiaca. No se
Medición de la limitación del flujo aéreo: Debe
ot
FEV1/FVC post broncodilatador < 0,70%. Esta definición insuficiencia respiratoria o cardiaca derecha.
de la limitación al flujo aéreo representa una
Investigación del déficit de alfa-1-antitripsina. Puede ser
e.
6
Diagnóstico diferencial: En algunos pacientes con casos es similar al del asma. Otros diagnósticos
asma crónica no es posible establecer una distinción diferenciales potenciales son, en general, más fáciles de
clara con la EPOC por medio de las técnicas de imagen distinguir de la EPOC (figura 5).
o las pruebas funcionales actualmente disponibles y se
asume que ambas enfermedades coexisten en estos MONITORIZACIÓN Y EVALUACIÓN
pacientes. En la actualidad, el tratamiento de estos DEL CURSO DE LA ENFERMEDAD
(frecuentemente en la infancia)
Los síntomas varían de un día a otro
En las visitas de seguimiento se debe realizar examen
Síntomas nocturnos o a primeras horas físico y preguntar por el empeoramiento o la aparición de
nuevos síntomas. Deberá realizarse una espirometría si
dM
de la mañana
Asociación con alergia, rinitis y/o eccema existe un aumento sustancial en los síntomas o si
Historia familiar de asma aparecen complicaciones. La insuficiencia respiratoria se
Limitación del flujo aéreo principalmente reversible define por una PaO2 < 60 mm Hg (8,0 kPa) con o sin
ate
pulmonar.
La radiografía de tórax muestra cardiomegalia y práctica clínica habitual, ya que no añade más
edema pulmonar información a la obtenida con el conocimiento de la
l. D
Inicio en la edad juvenil. Sin historia de tabaquismo el incremento de volumen del esputo, el empeoramiento
Puede haber una historia de artritis reumatoide o súbito de la disnea y la presencia de esputo purulento.
pr
exposición a humos
La TC en espiración muestra áreas hipodensas La gravedad puede ser estimada por la necesidad de
incrementar la prescripción de broncodilatadores o
od
7
un enfoque integral para el tratamiento de la enfermedad Intervención para la Cesación del Hábito de Fumar:
en presencia de comorbilidades específicas, por lo que El abandono del hábito de fumar es la medida más
cada situación debe manejarse de forma individualizada. eficaz y rentable de reducir la exposición a factores de
riesgo. Todo fumador, (en riesgo o con EPOC), debe
COMPONENTE 2: REDUCCIÓN DE LOS poder acceder al programa de intervención para la
cesación de tabaquismo más intensivo disponible.
FACTORES Incluso un consejo breve a un fumador, de tres minutos
de duración, sobre la urgente necesidad de abandonar el
©
ASPECTOS DE INTERÉS hábito de fumar, puede ser eficaz, con una tasa de
cesación de 5 a 19%70. Es lo mínimo que debe hacerse
Co
• La reducción de la exposición individual total al con cada fumador en cada visita70, 71.
humo del tabaco, a polvos y sustancias
py
metas importantes para prevenir el inicio y la Policy and Research, AHCPR)72 ha publicado las pautas
progresión de la EPOC. para la cesación de tabaquismo denominadas “Treating
Tobacco Use and Dependence: A Clinical Practice
hte
• Deben ofrecerse estrategias de control del Fig. 6. Estrategias para ayudar al paciente que
tabaquismo y programas con mensajes claros, desee dejar de fumar72-75
ria
fumador pasivo para minimizar el riesgo de los 2. Advertir: Insistir encarecidamente a todos los
no fumadores. fumadores que dejen de fumar. En forma clara, enérgica y
personalizada, instar de forma urgente a todos los fumadores a
dejar de fumar.
ot
mediante una serie de estrategias dirigidas a desean hacer el intento de dejar de fumar de forma inmediata (p.
ej., en los próximos 30 días).
reducir la carga de partículas y gases
er
• La reducción del riesgo provocado por la tratamiento; recomendar el uso de la farmacoterapia aprobada,
excepto en circunstancias especiales proporcionar materiales
contaminación de espacios cerrados y del suplementarios.
re
8
nortriptilina han demostrado incrementar la tasa de la exposición a la contaminación medioambiental y de
abandono del hábito de fumar a largo plazo76,77,79 pero deben espacios cerrados). Los individuos que presentan un
ser utilizados como parte de un programa integral de riesgo elevado deberían evitar realizar ejercicios intensos
intervención para la cesación. La efectividad del preparado al aire libre durante los periodos de mayor
antihipertensivo clonidina se encuentra limitada por los contaminación. Los pacientes con EPOC grave deben
efectos secundarios77. La vareniclina, un agonista parcial del estar al corriente de los anuncios públicos de grados de
receptor nicotínico para la acetilcolina, ha demostrado su contaminación ambiental y mantenerse en el interior de
eficacia para reducir los síntomas de abstinencia a la los edificios cuando la calidad del aire ambiental exterior
©
nicotina80-82. La terapéutica farmacológica en determinadas sea pobre. Si se utilizan combustibles sólidos para
poblaciones, como los individuos con contraindicaciones cocinar o para la calefacción debe asegurarse una
Co
médicas, fumadores de poca intensidad (menos de 10 ventilación adecuada. En la mayoría de los casos es
cigarrillos al día), mujeres embarazadas y adolescentes, más recomendable reducir la exposición disminuyendo la
py
partículas y gases inhalados83-85. Debe remarcarse la • El enfoque global del tratamiento de la EPOC
prevención primaria que puede lograrse por medio de la
estable debe ser individualizado y dirigido a
eliminación o la reducción de la exposición a varias
ria
sustancias en el lugar de trabajo. También es importante aliviar los síntomas y mejorar la calidad de
la prevención secundaria a través de la vigilancia vida.
l. D
EPOC. La reducción del riesgo provocado por la enfermedad (Evidencia A). Por consiguiente, la
contaminación de los espacios cerrados y del terapéutica farmacológica de la EPOC se utiliza
re
medioambiente requiere del esfuerzo combinado de para reducir los síntomas y/o las
políticas generales públicas y de medidas protectoras complicaciones.
pr
prioritario alcanzar los niveles estandares de calidad del • Los broncodilatadores desempeñan un papel
aire, para lo cual se requiere de una legislación al central en el tratamiento sintomático de la
respecto. La reducción de la exposición al humo de
uc
desarrollado estufas y chimeneas que producen menos reducir los síntomas y las exacerbaciones.
contaminación, las costumbres sociales y su costo han
limitado una rápida difusión de estos sistemas. • Los principales tratamientos broncodilatadores
son los agonistas beta-2, anticolinérgicos,
El profesional de la sanidad debe considerar la teofilinas y la combinación de uno o más de
susceptibilidad de cada paciente de manera estos preparados (Evidencia A).
individualizada (incluyendo los antecedentes familiares y
9
EDUCACIÓN
• El tratamiento regular con broncodilatadores de
acción prolongada es más efectivo y A pesar de que la educación del paciente es considerada
conveniente que el uso de broncodilatadores como un componente esencial del tratamiento de las
de corta duración (Evidencia A). enfermedades crónicas, es difícil evaluar el valor que la
misma tiene en el paciente con EPOC, puesto que se
requiere de mucho tiempo para obtener cambios
• El tratamiento regular con glucocorticosteroides
objetivos en la función pulmonar. Si bien la educación no
©
inhalados es apropiado para tratar pacientes mejorará la capacidad de ejercicio ni la función pulmonar
sintomáticos con un FEV1 <50% del valor de de los pacientes87-90 (Evidencia B) puede desempeñar un
Co
referencia (Estadio III: EPOC grave y Estadio papel para optimizar sus habilidades, su capacidad de
IV: EPOC muy grave) y exacerbaciones sobrellevar la enfermedad y su estado general de salud91.
py
• Debe evitarse el tratamiento crónico con alcanzar la cesación del hábito de fumar (Evidencia A),
glucocorticosteroides sistémicos debido a que mejora la respuesta de los pacientes a las
exacerbaciones92,93 (Evidencia B ) y la discusión y
hte
la vacuna antineumocócica en individuos con diferentes escenarios: en la consulta del médico u otros
EPOC de 65 años o más, o menores de 65 profesionales sanitarios, en el contexto de los cuidados
ria
años con FEV1 < 40% del valor de referencia. domiciliarios o de planes de extensión hospitalaria y en
(Evidencia B). programas integrales de rehabilitación pulmonar. Debe
adecuarse a las necesidades y al entorno del paciente,
l. D
• Todos los pacientes con EPOC se benefician ser interactiva, estar dirigida a mejorar la calidad de vida,
de programas de entrenamiento físico, ser fácil de aplicar, y práctica y apropiada para las
habilidades intelectuales y sociales del paciente y de
on
enfermedad y los síntomas del paciente. La estrategia prevenir y controlar los síntomas, reducir la frecuencia y
terapéutica debe basarse en una evaluación la gravedad de las exacerbaciones y mejorar el estado
general de salud y la tolerancia al ejercicio. Ninguno de
uc
10
Fig7. El diagnóstico y tratamiento por gravedad según FEV1 post broncodilatador
Se recomienda el post broncodialtador FEV1 para el diagnóstico y evaluación de la gravedad de la EPOC
Añadir oxigenoterapia
on
crónica si hay
insuficiencia respiratoria
ot
Considerar tratamiento
quirúrgico
alt
er
Broncodilatores: Los broncodilatadores desempeñan respuesta clínica. En pacientes con EPOC, todas las
un papel central en el tratamiento sintomático de la clases de broncodilatadores han demostrado que
or
EPOC98-101 (Evidencia A) (figura 9). Estos fármacos aumentan la capacidad de ejercicio, sin que
pueden administrarse a demanda, para aliviar los necesariamente se produzcan cambios significativos en
re
Los efectos secundarios son farmacológicamente El tratamiento regular con broncodilatadores de acción
previsibles y dependientes de la dosis. Estos efectos prolongada es más efectivo y conveniente que el
od
adversos son menos probables, y se resuelven más tratamiento con broncodilatadores de acción corta106-109
rápidamente una vez suspendido el medicamento, con el (Evidencia A). El uso regular de un agonista beta-2 de
uc
tratamiento inhalado que con el oral. Cuando se aplica el acción prolongada107 o de un anticolinérgico de acción
tratamiento por vía inhalatoria, debe cuidarse el alcance corta o prolongada mejora la percepción del estado de
e.
efectivo del medicamento al pulmón mediante el salud por parte del paciente106-108. El tratamiento con
aprendizaje de la técnica de inhalación. anticolinérgicos de acción prolongada reduce el número
de exacerbaciones110 y aumenta la efectividad de la
Los fármacos broncodilatadores más comúnmente rehabilitación respiratoria111. La teofilina es un fármaco
utilizados para el tratamiento de la EPOC son: agonistas eficaz para el tratamiento de la EPOC pero, debido a su
beta-2, anticolinérgicos y metilxantinas. La elección toxicidad potencial, se prefiere el empleo de
dependerá de la disponibilidad de la medicación y de la broncodilatadores inhalados, si están disponibles. Todos
11
Figura 8. Formulaciones más frecuentes de los fármacos utilizados en la EPOC
Medicación Inhalador Solución para Oral Inyectable Duración de la
(g) nebulizar (mg/ml) (mg) acción (horas)
2-agonistas
Corta duración
Fenoterol 100-200 (MDI) 1 0,5% (jbe) 4-6
©
Salbutamol (albuterol) 100, 200 (MDI & DPI) 5 5mg (comp) 0,1; 0,5 4-6
Co
0,24% (jbe)
Terbutalina 400, 500 (DPI) – 0,2; 0,25 4-6
py
Larga duración
Formoterol 4.5–12 (MDI & DPI) 12+
rig
Anticolinérgicos
hte
Corta duración
Bromuro de Ipratropio 20, 40 (MDI) 0,25-0,5 6-8
dM
Larga duración
Tiotropium 18 (DPI) 24+
ate
Metilxantinas
Aminofilina 200-600 mg (comp) 240 Variable, hasta 24
Teofilina (SR) 100-600 mg (comp) Variable, hasta 24
on
Glucocorticosteroides inhalados
Beclometasona 50-400 (MDI & DPI) 0,2-0,4
ot
Metil-prednisolona 4, 8, 16 mg (comp)
uc
los estudios que han demostrado la eficacia de teofilina superior y más duradero que cada uno de estos
en la EPOC han sido realizados con preparados de fármacos por separado, sin que haya evidencias de
e.
12
beneficio clínico equivalente si se aumenta la dosis de del FEV1.Sin embargo el tratamiento regular con
un mismo broncodilatador, siempre que los efectos glucocorticosteroides inhalados es apropiado para tratar
secundarios no sean un factor limitante. Hasta el pacientes sintomáticos en los que se haya documentado
momento, no se han realizado estudios evaluando con un FEV1 < 50% del valor de referencia (Estadio III:
detalle este esquema terapéutico. EPOC grave y Estadio IV: EPOC muy grave) y tenga
exacerbaciones repetidas (por ejemplo, 3 en los últimos
La relación dosis-respuesta para todas las clases de 3 años)123-126 (Evidencia A). Este tratamiento ha
broncodilatadores es relativamente plana, si se utiliza el demostrado reducir la frecuencia de las exacerbaciones
©
FEV1 como variable de respuesta. Los efectos y mejorar el estado de salud127 (Evidencia A). En algunos
secundarios son también dependientes de la dosis. El pacientes, la suspensión de los glucocorticosteroides
Co
nebulización, podría aportar beneficios subjetivos en las uso de los glucocorticosteroides inhalados en
exacerbaciones120 (Evidencia B) pero no es poblaciones con un número importante de pacientes con
necesariamente útil en el paciente con EPOC EPOC, sugiere que los mismos disminuyen la
rig
teofilina o terapéutica combinada dependerá de su glucocorticosteroides orales a largo plazo (Evidencia A).
disponibilidad y de la respuesta individual en cuanto a Uno de los efectos secundarios del tratamiento con
l. D
régimen a demanda o en forma regular para prevenir funcionalidad e insuficiencia respiratoria en pacientes
o reducir los síntomas con EPOC avanzada.
ot
la eficacia y disminuir el riesgo de efectos adversos formas graves135 y la muerte por esta enfermedad136, 137.
en comparación con el aumento de la dosis de un (Evidencia A) Se recomienda el uso de vacunas
conteniendo virus inactivados, muertos o vivos135, por ser
or
solo broncodilatador
más efectivas en pacientes ancianos con EPOC139. Se
deben ajustar las cepas cada año y la vacunación debe
re
Cuando el tratamiento se realiza por vía inhalatoria debe hacerse una vez al año140. Se recomienda la vacuna
asegurarse un adecuado depósito del fármaco, por lo antineumocócica en individuos con EPOC y con 65 años
pr
que los pacientes deben ser entrenados en la técnica o más141, 142. Esta vacuna también ha demostrado su
inhalatoria. La modalidad de inhalador elegida dependerá eficacia para disminuir la neumonía adquirida en la
od
de la disponibilidad local, del costo, del propio médico y comunidad en individuos con EPOC menores de 65
de la habilidad del paciente en su uso. Los pacientes con años, con FEV1 < 40% del valor de referencia143.
uc
individuos sanos o los asmáticos jóvenes. Debe Tratamiento sustitutivo con alfa-1-antitripsina. Los
asegurarse una correcta técnica inhalatoria y corregirse pacientes jóvenes, con déficit hereditario grave de alfa-1-
la misma en cada visita. antitripsina y que hayan desarrollado enfisema, pueden
ser candidatos a la prescripción de un tratamiento de
Glucocorticosteroides: El tratamiento prolongado con aumento de los niveles de esta enzima. Sin embargo,
glucocorticosteroides inhalados en pacientes con EPOC ésta es una terapéutica muy costosa y que no está
no modifica95-97,122 la reducción progresiva a largo plazo disponible en la mayoría de los países. No se
13
recomienda su uso en enfermos con EPOC que no esté a la efectividad del uso de opiáceos mediante
relacionada con déficit de alfa-1-antitripsina (Evidencia C). nebulización son insuficientes166. Sin embargo diversos
estudios clínicos sugieren que el uso de morfina para
Antibióticos. El uso profiláctico de antibióticos no se ha controlar la disnea puede tener efectos adversos graves
demostrado efectivo para disminuir la frecuencia de las y que sus beneficios se limitan a unos pocos individuos
exacerbaciones en la EPOC144-146 y un estudio sobre el sensibles167-171.
uso de quimioprofilaxis durante el invierno con
seguimiento a 5 años concluyó que la misma no es Otros. Nedocromil, los preparados moduladores de los
©
efectiva147. No está recomendado el uso de antibióticos, leucotrienos y los métodos curativos alternativos (p. ej.,
más allá del tratamiento de las exacerbaciones hierbas medicinales, acupuntura, homeopatía) no han sido
Co
Aunque algunos pacientes con esputo viscoso pueden la calidad de vida y aumentar la participación física y
beneficiarse del tratamiento con mucolíticos153, 154, los emocional de los pacientes en las actividades cotidianas.
dM
beneficios globales parecen ser muy escasos. Por Para lograr estas metas, la rehabilitación pulmonar cubre
consiguiente, a partir de las evidencias actuales, no un espectro de problemas extrapulmonares, que no son
puede ser recomendado un uso extendido de estos adecuadamente abordados por el tratamiento
preparados (Evidencia D). medicamentoso. Estos problemas son la falta de
ate
particular N-acetilcisteína, han demostrado reducir el depresión), la pérdida de masa muscular y la reducción
número de exacerbaciones y podrían desempeñar un de peso corporal. Afectan en especial a individuos en
papel en el tratamiento de pacientes con EPOC que Estadio II :EPOC moderado, Estadio III: EPOC grave y
l. D
presentan exacerbaciones recurrentes155-158 (Evidencia B). Estadio IV: EPOC muy grave.
Sin embargo, un amplio estudio controlado y
aleatorizado no demostró un efecto positivo de la N- Aunque aún se necesita más información sobre los
on
acetilcisteína sobre las exacerbaciones, salvo en criterios de selección de pacientes para la rehabilitación
aquellos individuos que no estaban en tratamiento con pulmonar, los pacientes con EPOC en todos los estadios
corticosteroides inhalados159. de la enfermedad se benefician de los programas de
ot
inmunomoduladores). Un estudio que utilizó un (Evidencia A). Los datos existentes sugieren que estos
inmunoestimulador en pacientes con EPOC demostró la beneficios pueden mantenerse incluso tras un único
er
su uso regular se necesitan más estudios que evalúen mantiene el entrenamiento en el domicilio, el estado de
los efectos a largo plazo de esta terapéutica162. salud se mantiene por encima del nivel pre-rehabilitación
existente (Evidencia B). No existe consenso acerca de
re
Antitusivos. Aunque la tos es frecuentemente un síntoma si una repetición de los programas de rehabilitación
molesto de la EPOC, tiene un papel protector pueden mantener los beneficios del programa inicial. Se
pr
significativo163. Por consiguiente, el uso regular de han comunicado beneficios con programas de
od
Vasodilatadores. En pacientes con EPOC estable, el Idealmente, la rehabilitación pulmonar debe involucrar a
óxido nítrico inhalado puede empeorar el intercambio los distintos profesionales sanitarios. Un programa de
e.
gaseoso debido a que puede alterar aún más el rehabilitación amplio incluye ejercicios de entrenamiento,
desequilibrio subyacente de las relaciones ventilación- consejos nutricionales y aspectos educativos. Deben
perfusión164, 165. Su uso está, por lo tanto, contraindicado. valorarse las condiciones basales y la evolución de cada
participante de un programa de rehabilitación pulmonar
Narcóticos (morfina). Los opiáceos por vía oral y para cuantificar los progresos individuales. Los aspectos
parenteral son efectivos en el tratamiento de la disnea de que se deben tener en cuenta para valorar la mejoría
los pacientes con EPOC avanzada. Los datos en cuanto deberían incluir:
14
• Anamnesis y examen físico detallados. oxigenoterapia en un subgrupo de pacientes, en
• Espirometría antes y después de administración particular en aquellos con hipercapnia diurna182.
de un broncodilatador.
• Evaluación de la capacidad de ejercicio. Tratamientos quirúrgicos
• Evaluación del estado general de salud y
del impacto de la disnea. Bullectomía. En pacientes cuidadosamente
• Medición de la fuerza de los músculos inspiratorios, seleccionados, este procedimiento es eficaz para reducir
espiratorios y de los miembros inferiores (p. ej., el la disnea y mejorar la función pulmonar183 (Evidencia C).
©
cuádriceps), en pacientes que padecen pérdida de la Antes de decidir la conveniencia de realizar la resección
masa muscular. de una bulla son esenciales la TC torácica, la medición
Co
los resultados. Las tres últimas evaluaciones son con EPOC comparando la CRVP con el tratamiento
necesarias, tanto para conocer la condición inicial como médico, mostró que a los 4,3 años, los pacientes con
hte
para medir los resultados del programa. enfisema de los lóbulos superiores y baja capacidad de
ejercicio, operados de CRVP tenían mayor supervivencia
Oxigenoterapia: La administración a largo plazo de que pacientes similares, que habían recibido tratamiento
dM
oxígeno (>15 horas por día) en pacientes con insuficiencia médico ( 54% vs. 39.7 %)184. Además, los pacientes
respiratoria crónica ha demostrado que aumenta la operados tenían mejoría en la carga máxima tolerada al
supervivencia179, 180 (Evidencia A). También puede tener un esfuerzo y en la calidad de vida. La ventaja de la cirugía
ate
impacto beneficioso sobre las condiciones hemodinámicas era menor en pacientes con otra distribución del enfisema
y hematológicas, la capacidad del ejercicio, la mecánica o con buena capacidad de ejercicio. Aunque los datos de
pulmonar y la capacidad intelectual181. este estudio muestran algunos resultados muy positivos en
ria
en pacientes con EPOC en estadio IV: EPOC muy grave, sólo en un grupo cuidadosamente seleccionado de
que presentan: pacientes.
on
• PaO2 igual o inferior a 55 mmHg (7,3 kPa) o SaO2 Trasplante pulmonar. En pacientes adecuadamente
inferior a 88%, con o sin hipercapnia (Evidencia B) ; seleccionados con EPOC muy avanzada, el trasplante
o pulmonar ha demostrado mejorar la calidad de vida y la
ot
kPa) o SaO2 de 88%, si existen evidencias de paciente para trasplante pulmonar incluyen: FEV1 < 35%
hipertensión pulmonar, edema periférico sugestivo de del valor de referencia, PaO2 < 55-60 mm Hg (7,3-8,0
er
insuficiencia cardiaca congestiva o policitemia kPa), PaCO2 > 50 mm Hg (6,7 kPa), e hipertensión
(hematócrito > 55%) (Evidencia D). pulmonar secundaria189,190.
or
menos 60 mm Hg (8,0 kPa) al nivel del mar y en reposo, Cirugía en el paciente con EPOC: Las complicaciones
y/o la SaO2 hasta por lo menos 90%, lo cual preservará pulmonares postoperatorias son tan frecuentes como las
pr
la función vital de los diversos órganos asegurando un cardíacas y en consecuencia un componente importante
aporte adecuado de oxígeno. La indicación de la de riesgo para la cirugía en pacientes con EPOC. Los
od
oxigenoterapia a largo plazo debe fundamentarse en la principales potenciales factores de riesgo son el
medición de la PaO2 con el individuo despierto. La tabaquismo el pobre estado de salud, la edad, la obesidad
uc
prescripción debe incluir siempre la fuente de oxígeno y la gravedad de la EPOC. Una adecuada definición de las
suplementario (gaseoso o líquido), el método de complicaciones pulmonares postoperatorias debe incluir
e.
administración, la duración y el flujo que se debe aplicar sólo las complicaciones respiratorias mayores,
en reposo, durante el ejercicio y durante el sueño. principalmente infección pulmonar, atelectasia y/o aumento
de la limitación al flujo de aire. Todas estas pueden llevar a
Ventilación Mecánica: Si bien la ventilación mecánica la insuficiencia respiratoria aguda y agravar la EPOC
no invasiva (NIPPV) no es recomendada de rutina en el previa191-196.
tratamiento de pacientes con EPOC con insuficiencia
respiratoria crónica, puede estar indicada junto a la
15
variabilidad diaria, en la disnea, tos y/o expectoración del
COMPONENTE 4: TRATAMIENTO DE LAS paciente, de instauración aguda y que puede requerir un
EXACERBACIONES cambio en la medicación habitual202, 203. Las
exacerbaciones se caracterizan según la presentación
ASPECTOS DE INTERÉS clínica, (número de síntomas199) y/o utilización de
recursos sanitarios202. El impacto de las exacerbaciones
• La exacerbación de la EPOC se define como es elevado y tanto los síntomas del paciente como la
un evento en el curso natural de la
©
función pulmonar pueden llegar a necesitar de varias
enfermedad, caracterizado por un cambio, más semanas para retornar a la situación previa204.
Co
aéreas (p. ej., aumento del volumen o cambios fiebre. Las exacerbaciones también pueden
en la coloración del esputo y/o fiebre) pueden acompañarse de molestias inespecíficas, como
taquicardia, taquipnea, malestar, insomnio, sueño, fatiga,
ot
16
que al acudir al hospital durante una exacerbación lo al tratamiento antibiótico inicial debe realizarse cultivo de
haga con un resumen de su última evaluación. En esputo y antibiograma. Los análisis bioquímicos pueden
pacientes en Estadío IV: EPOC muy grave, un cambio en poner de manifiesto si la causa de la exacerbación es un
el estado de conciencia es el signo clínico de mayor problema electrolítico (hiponatremia, hipopotasemia, etc.)
importancia de una exacerbación y es indicativo de la o una descompensación diabética, y pueden evidenciar
necesidad de una evaluación hospitalaria inmediata. una alteración metabólica del equilibrio ácido-base. Estas
alteraciones también pueden estar en relación con las
Espirometría y medición del pico de flujo espiratorio. Las comorbilidades asociadas.
©
por un paciente enfermo durante la exacerbación. Por lo de exacerbación de EPOC que no responden al
tanto no se recomienda la realización de estas pruebas tratamiento204, 214 deben ser reevaluados pensando en
py
pulsioximetría puede utilizarse para evaluar la saturación pleural, tromboembolia pulmonar y arritmias. La falta de
de oxígeno del paciente y la necesidad de cumplimiento del tratamiento puede llevar a un aumento
hte
oxigenoterapia. Para pacientes hospitalizados, es de los síntomas que se confundan con la exacerbación.
esencial la medición de los gases en sangre arterial para El aumento de los niveles séricos del péptido natriurético
evaluar la gravedad de la exacerbación. Una PaO2 < 60 cerebral, junto a la clínica, puede identificar a aquellos
dM
mm Hg (8,0 kPa) y/o una SaO2 < 90% con o sin PaCO2 pacientes con disnea por insuficiencia cardiaca
> 50 mm Hg (6,7 kPa) respirando aire ambiente, indican congestiva y establecer un diagnostico diferencial con
la presencia de insuficiencia respiratoria. Además, una exacerbación por EPOC215,216.
ate
Radiografía de torax y ECG. Las radiografías de tórax si bien sus beneficios en relación al tratamiento
(posteroanterior y lateral) son de gran utilidad para hospitalario son aún inciertos y dependen de la eficacia
identificar diagnósticos alternativos que pueden simular de cada sistema de salud 217-220.
on
tromboembolia pulmonar puede ser muy difícil de aumento de la dosis y/o la frecuencia del tratamiento
diferenciar de una exacerbación, sobre todo en pacientes broncodilatador de acción corta preexistente, de
alt
con EPOC grave, ya que la hipertrofia ventricular preferencia con un beta2- agonista. (Evidencia A). Si no
derecha y el agrandamiento del calibre de las arterias se ha utilizado previamente, puede agregarse un
er
pulmonares centrales pueden llevar a confundir las anticolinérgico hasta que los síntomas mejoren.
imágenes radiológicas y el ECG. La presencia de una
presión arterial sistólica baja y la incapacidad para Glucocorticosteroides: Los glucocorticosteroides
or
aumentar la PaO2 por encima de 60 mm Hg (8,0 kPa) a sistémicos son beneficiosos en el tratamiento de la
pesar de la administración de oxígeno a flujos altos, exacerbación de la EPOC. Este tratamiento reduce el
re
deben hacer pensar en tromboembolia pulmonar. Si la tiempo de recuperación y ayuda a restaurar la función
probabilidad de tromboembolia pulmonar es elevada, es pulmonar (FEV1) y la hipoxemia ( PaO2 )221-224 más
pr
leucocitos es poco informativo. La presencia de esputo referencia. Se recomienda una dosis de 30-40 mg de
purulento durante una exacerbación es indicación prednisolona por día, durante 7-10 días221,222,226.
suficiente para iniciar un tratamiento antibiótico33. Los
microorganismos bacterianos más comúnmente Atibióticos: El uso de antibióticos en las
involucrados en las exacerbaciones son Streptococcus exacerbaciones se discutirá en la sección siguiente.
pneumoniae, Haemophilus influenzae y Moraxella
catarrhalis. Si una exacerbación infecciosa no responde
17
TRATAMIENTO HOSPITALARIO
Fig.11 Indicaciones de ingreso en la UCI de
En pacientes con EPOC, el riesgo de morir a causa de pacientes con exacerbaciones de EPOC*
una exacerbación se relaciona estrechamente con el
desarrollo de acidosis respiratoria, la presencia de • Disnea grave que responde inadecuadamente al
comorbilidad importante y la necesidad de soporte tratamiento inicial en el servicio de urgencias
ventilatorio227. En ausencia de estas condiciones, el
riesgo de muerte no es elevado, pero los pacientes con • Confusión, letargia, coma
©
EPOC grave requieren frecuentemente ser • Hipoxemia persistente o que empeora (PaO2 < 40 mm Hg,
hospitalizados por diversas causas. Los intentos de 5,3 kPa,), y/o Hipercapnia grave o que empeora (PaCO2 >
tratamiento exclusivamente ambulatorio de estos
Co
dispone de personal entrenado y de equipamiento • Evaluar la gravedad de los síntomas, la gasometría arterial
adecuado para identificar y tratar con éxito la y la radiografía del tórax
l. D
la UCI. En caso contrario, el paciente puede ser tratado – Combinar agonistas beta-2 y anticolinérgicos
en la unidad de urgencias o ser hospitalizado en una – Utilizar cámaras espaciadoras o nebulizadores
alt
como el desarrollo súbito de disnea en reposo infección bacteriana, por vía oral u ocasionalmente
intravenosa
• Antecedentes de EPOC grave
pr
18
Oxigenoterapia controlada. La oxigenoterapia es la los tres síntomas cardinales: aumento de la disnea,
piedra angular del tratamiento hospitalario de las aumento del volumen del esputo, y aumento de la
exacerbaciones de la EPOC. Debe administrarse para purulencia del esputo (Evidencia B).
corregir la hipoxemia. En las exacerbaciones no • En pacientes con exacerbaciones de su EPOC con
complicadas de la EPOC puede alcanzarse con facilidad dos de los síntomas cardinales, siempre y cuando el
un valor adecuado de oxigenación (PaO2 > 60 mm Hg, aumento de la purulencia del esputo sea uno de ellos
8,0 kPa, o SaO2 > 90%), si bien puede presentarse (Evidencia C).
retención de CO2 de forma insidiosa y con escasas
©
retención de CO2 o acidosis. Las máscaras del tipo ser virales o bacterianos140, 239. Las bacterias
Venturi son más precisas que las cánulas nasales como predominantes en las vías aéreas inferiores de los
fuente de administración controlada de oxígeno, aunque
rig
drogas de uso por vía intravenosa, de segunda línea, para • Disnea de moderada o grave intensidad con utilización de
cuando la respuesta a los broncodilatadores es músculos accesorios y movimiento paradójico abdominal
insuficiente232-236 (Evidencia B). Los posibles efectos • Acidosis moderada-grave (pH ≤ 7,35) y/o Hipercapnia
on
beneficiosos pueden apreciarse en los volúmenes (PaCO2 > 45 mm Hg, 6,0 kPa)251
pulmonares y en parámetros clínicos, pero son escasos y • Frecuencia respiratoria > 25 respiraciones/min
poco consistentes y además, producen importantes efectos Criterios de exclusión (cualquiera puede estar presente)
ot
(Evidencia C). El tratamiento más prolongado no se está disponible para su uso intravenoso en algunos
acompaña de una eficacia superior y aumenta el riesgo países. Sólo debe utilizarse cuando la ventilación no
de efectos secundarios. invasiva no está disponible o está contraindicada242.
Antibióticos. Basado en la evidencia disponible196, 62 los Soporte ventilatorio. Los objetivos primarios del soporte
antibióticos deben utilizarse: ventilatorio mecánico en pacientes con exacerbaciones
• En pacientes con exacerbaciones de su EPOC con son disminuir la mortalidad y la morbilidad, y aliviar los
19
síntomas. El soporte ventilatorio incluye tanto la modalidad barotrauma y el fracaso del destete a la respiración
ventilatoria no invasiva, utilizando dispositivos de presión espontánea. Contrariamente a algunas opiniones, la
negativa o positiva, como la invasiva (convencional) de mortalidad en los pacientes con EPOC ventilados por
ventilación mecánica, a través de un tubo oro/nasotraqueal insuficiencia respiratoria no es superior a la observada
o traqueostomía. en aquellos que son ventilados por causas diferentes a
la EPOC253. De ser posible, una declaración precisa de
Ventilación mecánica no invasiva. La ventilación los deseos de tratamiento del propio paciente –a modo
mecánica no invasiva con presión positiva intermitente de documento de «últimas voluntades» o «testamento
©
(VNI) ha sido evaluada en varios estudios controlados en vital»– hacen que estas difíciles decisiones sean más
pacientes con insuficiencia respiratoria aguda. Estos fáciles de resolver. El destete o la interrupción de la
Co
estudios muestran resultados consistentemente ventilación mecánica puede ser particularmente difícil y
favorables con una tasa de éxito del 80 al 85%182, 243-245. arriesgado en pacientes con EPOC, de forma que la
py
Estos estudios proporcionan evidencias concretas de estrategia más adecuada sigue estando controvertida254-
256
que la VNI mejora la acidosis respiratoria (aumenta el .
rig
equivalente, la tasa de intubación –lo cual constituye el destete o evitar la reintubación, pero no reduce la
efecto de mayor trascendencia245-248 Sin embargo, la VNI mortalidad89,92.
dM
• Intolerancia a la VNI o fracaso de la misma (por criterio de Fig. 15. Criterios para el alta de pacientes con
exclusión ver Fig.13)
l. D
exacerbaciones de EPOC
• Disnea grave con uso de músculos accesorios y
movimiento paradójico abdominal • No requerir usualmente un tratamiento con agonistas
beta-2 superior a cada 4 h
on
20
disneico para poder comer); heparina de bajo peso
molecular en pacientes inmovilizados, policitémicos, o 4. IMPLEMENTACIÓN DE LAS GUIAS EN
individuos deshidratados con o sin antecedentes de EL CONTEXTO DE LA ATENCION
enfermedad tromboembólica; drenaje adecuado del PRIMARIA
esputo (por estimulación de la tos y espiraciones
forzadas de bajo volumen, al igual que se practica en el ASPECTOS DE INTERÉS
tratamiento domiciliario). La percusión manual o
mecánica del tórax y el drenaje postural de secreciones • Existe evidencia de que el tratamiento de la
©
pueden ser beneficiosos en pacientes con un volumen EPOC en general no se realiza según las
de esputo superior a 25 mL por día o con atelectasia indicaciones de las guías disponibles. Se
Co
general y algunos datos limitados apoyan los criterios de atención primaria, que están activamente
alta hospitalaria que se señalan en la figura 15. La involucrados con los programas de Salud
figura 16 proporciona los aspectos que deben Pública y pueden trasmitir a los pacientes y al
dM
espirometría de calidad.
enfermeria adiestrado en cuidados domiciliarios en la
comunidad puede acortar los días de hospitalización sin
aumentar las recaídas153,259-261. • En los pacientes ancianos, con enfermedades
on
263
y de cómo reconocer los síntomas de una comunidad y a los sistemas de salud locales.
exacerbación. Debe considerarse la utilización de
od
se sabe reducen el número de exacerbaciones y Para realizar el diagnóstico en las etapas tempranas de
hospitalizaciones y demoran la aparición de la próxima la enfermedad, se recomienda identificar a los individuos
e.
exacerbación. Si el paciente es portador de una invalidez en riesgo de presentar EPOC, y realizar el seguimiento
permanente significativa deben discutirse los problemas de esta población.
sociales e identificarse los principales cuidadores.
Síntomas Respiratorios: De los síntomas
característicos de la EPOC (disnea, tos, expectoración),
la disnea es el síntoma que más interfiere con las
actividades de la vida diaria del paciente y sobre su
21
estado de salud. Por lo tanto, es importante que al consejo médico es efectivo para que los fumadores
realizar la anamnesis, se evalúe el impacto de la disnea dejen de fumar. El contacto permanente del médico de
y de los demás síntomas respiratorios sobre las atención primaria con sus pacientes ofrece la
actividades de vida diaria, el trabajo y las actividades oportunidad de conversar sobre la cesación, motivarla e
sociales, para poder aplicar el tratamiento más identificar la necesidad de tratamiento farmacológico. Es
adecuado. muy importante complementar el apoyo individual con
programas de Salud Pública para trasmitir a la población
Espirometría: Es posible obtener una espirometría de un mensaje coherente.
©
de una espirometría de alta calidad en el propio ámbito esencial en la diseminación de información a los
de la atención primaria, en el laboratorio o a nivel sistemas de salud de todo el mundo, sobre la
rig
hospitalario, dependiendo del propio sistema de local prevención, diagnóstico precoz y tratamiento de la
salud266. La colaboración entre la atención primaria y el EPOC. El “Día Mundial de la EPOC” (tercer miércoles de
neumólogo, puede mejorar el control de calidad de la Noviembre) es una actividad en la que se convoca a
hte
comorbilidades sobre el estado de salud del paciente actividades del “Día Mundial del EPOC”. Es importante
puede varíar entre los distintos pacientes y en un mismo aumentar la participación de los profesionales de la salud
ria
paciente a lo largo del tiempo. Las comorbilidades en estas actividades, en los distintos países, para
incluyen otras enfermedades tabaco-dependientes como mejorar el conocimiento de esta enfermedad.
el infarto de miocardio, cáncer de pulmón,
l. D
EPOC, como envejecimiento, cáncer de próstata, el conocimiento sobre el impacto que las enfermedades
depresión, diabetes, Parkinson, demencia, artritis o una respiratorias crónicas tienen en todos los países y
enfermedad aguda, pueden tener una mayor gravedad diseminar e implementar las recomendaciones de las
ot
en pacientes con una enfermedad crónica. Así por guías internacionales de tratamiento.
ejemplo, una enfermedad de las vías respiratorias altas,
alt
y sustancias químicas en los lugares de trabajo, humo intervenciones, incluso rehabilitación pulmonar,
de combustible utilizado para cocinar o para la implementado en el ámbito de la atención primaria,
pr
calefacción en la vivienda, es una medida importante puede reducir los ingresos hospitalarios y los días de
od
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