SURAT PERNYATAAN

NO : ………....………….

Bersama ini kami menyatakan dengan hormat bahwa mahasiswa Universitas Negeri
Semarang (UNNES) yang tersebut di bawah ini:

Nama : ……………………………………………

NIM : ……………………………………………

Jurusan : ……………………………………………

Alamat : ……………………………………………

Telah kami izinkan mahasiswa tersebut untuk melaksanakan Kuliah Kerja Nyata (KKN) di
lingkungan kami. Kami telah memahami bahwa mahasiswa tersebut akan melaksanakan
program Kuliah Kerja Nyata yang berjudul “KKN BMC 1 2021/KKN BMC 2 2021/KKN
KEMITRAAN TAHUN 2021/KKN MBKM TAHUN 2021/KKN MBKM SMT GENAP
2021/KKN Kemitraan SMT Genap 2021/KKN BMC SMT Genap 2021” (pilih salah satu dan
hapus yang tidak dipilih, sesuaikan nama periode KKN yang mau diikuti)*. Kami akan
sepenuhnya mendukung pelaksanaan program tersebut sepanjang dilaksanakan sesuai norma
dan aturan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya. Atas perhatiannya
kami sampaikan terima kasih.

Mengetahui,

Ketua RW ….. Ketua RT ….

Ttd + stempel Ttd + stempel

Nama Nama

Catatan:
*edit sesuai kebutuhan
 SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat,
Bersama ini menyatakan bahwa, saya mahasiswa Universitas Negeri Semarang (UNNES)
yang tersebut di bawah ini:

Nama : ……………………………………………

NIM : ……………………………………………

Jurusan : ……………………………………………

Alamat : ……………………………………………

Siap mengikuti Kuliah Kerja Nyata (KKN) yang berjudul “KKN BMC 1 2021/KKN BMC 2
2021/KKN KEMITRAAN TAHUN 2021/KKN MBKM TAHUN 2021/KKN MBKM SMT
GENAP 2021/KKN Kemitraan SMT Genap 2021/KKN BMC SMT Genap 2021” (pilih salah
satu dan hapus yang tidak dipilih, sesuaikan nama periode KKN yang mau diikuti)*. Saya
akan melaksanakan program KKN dengan mengikuti protokol kesehatan dan menaati norma
serta aturan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini dibuat secara sadar dan tanpa paksaan untuk digunakan
sebagaimana mestinya. Atas perhatiannya saya sampaikan terima kasih.

Semarang, …………………
Yang membuat pernyataan

Materai

6000

Nama
NIM……………….
Catatan:
*edit sesuai kebutuhan

SURAT IZIN

Dengan hormat,
Bersama ini kami menyatakan bahwa, mahasiswa Universitas Negeri Semarang (UNNES)
yang tersebut di bawah ini:

Nama : ……………………………………………

NIM : ……………………………………………

Jurusan : ……………………………………………

Alamat : ……………………………………………

Merupakan anak/wali di bawah pertanggungjawaban kami. Telah kami izinkan anak tersebut
untuk mengikuti Kuliah Kerja Nyata (KKN). Kami juga memahami bahwa mahasiswa
tersebut akan melaksanakan program KKN yang berjudul “KKN BMC 1 2021/KKN BMC 2
2021/KKN KEMITRAAN TAHUN 2021/KKN MBKM TAHUN 2021/KKN MBKM SMT
GENAP 2021/KKN Kemitraan SMT Genap 2021/KKN BMC SMT Genap 2021” (pilih salah
satu dan hapus yang tidak dipilih, sesuaikan nama periode KKN yang mau diikuti)* dengan
mengikuti protokol kesehatan dan menaati norma serta aturan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya. Atas perhatiannya
kami sampaikan terima kasih.

Semarang, …………………..
Mengetahui,

Nama

Catatan:
*edit sesuai kebutuhan