PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIAPUS
Jl. Raya Sukamakmur Desa Sukamakmur Kec. Ciomas, Bogor. Kode Pos 16610
e-mail: pkmciapus@gmail.com

KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19

KHUSUS IBU HAMIL

Nama : Vaksinasi ke-1

NIK : Tanggal :
Tanggal Lahir : Jenis Vaksin :
Umur : No. Batch :
No. HP : No. Serial :
Alamat :
Vaksinasi ke-2
Tanggal :
Jenis Vaksin :
No. Batch :
No. Serial :

No. Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut

Vaksin 1 Vaksin 2 0
1. Suhu Suhu >37,5 C, vaksinasi ditunda
sampai suhu normal

2. Tekanan darah Vaksin 1 Vaksin 2 Jika tekanan darah >140/90 mmHg

pengukuran tekanan darah diulang 5-
10 menit kemudian
Jika masih tinggi maka vaksinasi
ditunda (Lihat pertanyaan nomor 4)
3. Berapa usia kehamilan Anda? Jika kurang dari 13 minggu vaksinasi
a. Trimester 1 (s.d 13 minggu) ditunda
b. Trimester 2 (14-28 minggu)
c. Trimester 3 (29 minggu-aterm)
4. Apakah Ibu memiliki keluhan dan tanda Jika ada keluhan tersebut maka
preeklampsia (kaki bengkak, sakit vaksinasi ditunda dan dirujuk ke RS
kepala, nyeri ulu hati, pandangan kabur,
tekanan darah >140/90 mmHg)?

Pertanyaan Ya Tidak Tindak Lanjut

5. Pertanyaan untuk vaksinasi ke-1 Jika Ya: vaksinasi ditunda dan dirujuk
Apakah Anda memiliki riwayat alergi ke RS
berat seperti sesak napas, bengkak dan
urtikaria seluruh badan atau reaksi berat
lainnya karena vaksin?
No. Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut
Pertanyaan untuk vaksinasi ke-2 Jika Ya: merupakan kontraindikasi
Apakah Anda memiliki riwayat alergi untuk vaksinasi ke-2
berat setelah divaksinasi COVID-19
sebelumnya?
6. Apakah Anda mempunyai penyakit Jika dalam kondisi terkontrol dan
penyerta, seperti tidak ada komplikasi akut maka
a. Jantung vaksin dapat diberikan
b. DM
c. Asma
d. Penyakit paru
e. HIV
f. Hipertiroid/Hipotiroid
g. Penyakit ginjal kronik
h. Penyakit hati
7. Apakah Anda mengidap penyakit Jika dalam kondisi terkontrol dan
autoimun seperti lupus tidak ada komplikasi akut maka
vaksin dapat diberikan

8. Apakah Anda sedang mendapatkan Jika Ya: vaksinasi ditunda dan

pengobatan untuk gangguan pembekuan dirujuk
darah, kelainan darah, defisiensi imun
dan penerima produk darah/transfusi?

9. Apakah Anda sedang mendapat Jika Ya: vaksinasi ditunda dan

pengobatan immunosuppressant seperti dirujuk
kortikosteroid dan kemoterapi?
10. Apakah Anda pernah terkonfirmasi Jika Ya: vaksinasi ditunda sampai
menderita COVID-19? 3 (tiga) bulan setelah sembuh

HASIL SKRINING :
LANJUT VAKSIN
TUNDA
TIDAK DIBERIKAN

Vaksin 1 Vaksin 2

Bogor, 2021 Bogor, 2021

Mengetahui, Mengetahui,

dr. Meliana Nainggolan dr. Meliana Nainggolan

NIP. 196208311987032003 NIP. 196208311987032003