PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIAPUS
Jl. Raya Sukamakmur Desa Sukamakmur Kec. Ciomas, Bogor. Kode Pos 16610
e-mail: pkmciapus@gmail.com

KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19

UNTUK ANAK

Nama : Vaksinasi ke-1

NIK : Tanggal :
Tanggal Lahir : Jenis Vaksin :
Umur : No. Batch :
No. HP : No. Serial :
Alamat :
Vaksinasi ke-2
Tanggal :
Jenis Vaksin :
No. Batch :
No. Serial :

No. Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut

Vaksin 1 Vaksin 2 0
1. Suhu Suhu >37,5 C vaksinasi ditunda
sampai sasaran sembuh

2. Tekanan darah Vaksin 1 Vaksin 2 Jika tekanan darah >140/100 mmHg

pengukuran tekanan darah diulang 5-
10 menit kemudian
Jika masih tinggi maka vaksinasi
ditunda dan dirujuk

Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah anak mendapat vaksin lain Jika Ya: vaksinasi ditunda
kurang dari 1 bulan sebelumnya?
2. Apakah anak pernah sakit COVID-19? Jika Ya, vaksinasi ditunda sampai 3
bulan setelah sembuh

3. Apakah dalam keluarga terdapat kontak Jika ada kontak tunda 2 minggu
dengan pasien COVID-19?

4. Apakah dalam 7 hari terakhir anak Jika Ya, vaksinasi ditunda dan
menderita demam atau batuk pilek atau dianjurkan untuk berobat
nyeri menelan atau muntah atau diare?

5. Apakah dalam 7 hari terakhir anak perlu Jika Ya, vaksinasi ditunda dan
perawatan di RS atau menderita dianjurkan untuk berobat
kedaruratan medis seperti sesak napas,
kejang, tidak sadar, berdebar-debar,
perdarahan, hipertensi, tremor hebat?
No. Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut
6. Apakah anak sedang menderita Jika Ya: vaksinasi ditunda sampai
gangguan imunitas (hiperimun: dinyatakan boleh oleh dokter yang
autoimun, alergi berat dan defisiensi merawat
imun: gizi buruk, HIV berat, keganasan)?
7. Apakah saat ini anak sedang menjalani Jika Ya: vaksinasi ditunda sampai
pengobatan imunosupresan jangka dinyatakan boleh oleh dokter yang
panjang (steroid lebih dari 2 minggu, merawat
sitostatika)?
8. Apakah anak memiliki riwayat alergi Jika Ya, vaksinasi di rumah sakit
berat seperti sesak napas, bengkak,
urtikaria di seluruh tubuh atau gejala
syok anafilaksis (tidak sadar) setelah
vaksinasi sebelumnya?
9. Apakah anak penyandang penyakit Jika Ya, vaksinasi di rumah sakit
hemophilia/kelainan pembekuan darah?

HASIL SKRINING :
LANJUT VAKSIN
TUNDA
TIDAK DIBERIKAN

Vaksin 1 Vaksin 2

Bogor, 2021 Bogor, 2021

Mengetahui, Mengetahui,

dr. Meliana Nainggolan dr. Meliana Nainggolan

NIP. 196208311987032003 NIP. 196208311987032003