Laporan kasus ujian |1

LAPORAN KASUS

I.IDENTITAS

Nama : Ny. Nuryeti

Jenis kelamin : Perempuan
Perkejaan : Pedagang
Umur : 47 tahun
Alamat : Sumber
Status : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SD
Suku : Sunda
Tanggal Masuk : 16 November 2015
Tanggal pemeriksaan : 16 November 2015
Ruangan : Poli Saraf
Nomor medic : 14106027

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama : kedua kelopak mata terasa berat

Riwayat penyakit sekarang :

Seorang pasien datang ke poli saraf RSUD Waled dengan keluhan kedua
kelopak mata terasa berat dan menutup sendiri yang di alami sejak 1 tahun yang
lalu. Pasien juga mengeluhkan terkadang melihat benda atau bayangan menjadi
dua, bicara serak, sulit menelan, leher bagian belakang terasa berat dan cepat lelah
jika beraktifitas dan pulih kembali setelah istirahat gejala berkurang pada pagi
hari dan memburuk jika siang hari.

1
 Laporan kasus ujian |2

Keluhan ini berawal sekitar 1 tahun yang lalu pasien merasa kelopak mata
kanan terasa berat dan menutup sendiri serta terkadang pasien juga melihat
benda atau bayangan menjadi dua, ia lalu berobat ke poli mata, setelah dilakukan
pemeriksaan dokter spesialis mata mengarahkannya ke poli saraf. Dipoli, dokter
spesialis saraf mendiagnosa pasien menderita miastenia gravis, kemudian pasien
diberikan obat mestinon. Pasien mengatakan telah mengkonsumsi obat mestinon
sejak 1 tahun yang lalu dari poli neurologi namun tidak teratur diminum karena
pasien sering lupa dan kehabisan obat. 5 bulan terkakhir kemudian mata kiri juga
terasa berat dan menutup sendiri dan ketika ia berbicara semakin lama suaranya
semakin serak, gejala sulit menelan dirasakan 2 bulan ini yang dirasakan terutama
ketika minum dan makan cair ia mengatakan sering tersedak, leher bagian
belakang terasa berat dan cepat lelah jika beraktifitas namun pulih kembali setelah
istirahat. Kelemahan di anggota gerak disangkal, sesak napas disangkal. Riwayat
penurunan berat badan dalam setahun terakhir disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu :

1. Riwayat penyakit Asma : disangkal

2. Riwayat alergi obat : disangkal
3. Riwayat trauma : disangkal
4. Batuk-batuk lama : disangkal
5. Riwayat hipertensi : disangkal
6. Penyakit diabetes : yang ditandai sering lapar dan sering
haus ,banyak kencing disangkal.
7. Penyakit autoimun tiroiditis : yang ditandai dengan adanya benjolan
dileher (gondokan) disangkal
8. Penyakit rheumatoid arthritis : yang ditandai dengan nyeri sendi disangkal
9. Penurunan berat badan : disangkal.

2
 Laporan kasus ujian |3

Riwayat Penyakit Keluarga :

Di keluarga sepupu pasien menderita kedua tangannya sulit digerakan,
namun pasien belum tau penyakit yang diderita sepupu pasien tersebut. Riwayat
darah tinggi dan kencing manis dalam keluarga disangkal. Tidak ada riwayat
Hipertensi. diabetes dan asma pada keluarga pasien.

Riwayat Kebiasaan
Aktifitas pasien sehari-hari adalah bekerja sebagai pedagang. Pasien tidak
merokok, pasien tidak mengkonsumsi alkohol dan pasien jarang melakukan
berolahraga.

III.PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : composmentis
GCS : E4M6V5
Status vitalis :
 Tekanan darah = 120/80 mmHg
 Nadi = 88x/mnt,
 Suhu = 36,9ºC,
 Pernapasan = 20x/mnt

Status interna :
Kepala dan leher
- Kepala : Normochepal
- Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
- Hidung : epistaksis (-/-).
- Telinga : cairan,darah (-/-).
- Mulut : stomatitis (-)
- Leher : Pembesaran KGB (-), jvp Normal.

3
 Laporan kasus ujian |4

Thoraks
Paru
- Inspeksi : simetris, retraksi dinding dada (-/-)
- Palpasi : tidak dapat dilakukan (pasien tidak sadar)
- Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
- Auskultasi: vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung
- Inspeksi : iktus kordis terlihat pada ICS 5 midclavikula sinistra
- Palpasi : iktus kordis teraba pada ICS 5 midclavikula sinistra
- Perkusi : Batas kanan jantung ICS 4, linea parasternalis dextra
- Batas kiri jantung ICS 4, line amidclavikularis sinistra
- Auskultasi : BJ I-II ireguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
- Inspeksi : bentuk datar
- Auskultasi : BU (+) normal.
- Perkusi : timpani
- Palpasi : supel, nyeri tekan (-), nyeri epigastrium (-), hepar, lien,
tidak teraba.
Ekstremitas
- Atas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)
- Bawah : akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-)
Status Neurologis :
Kesadaran : composmentis
Rangsang Meningeal :
- Kaku Kuduk : (-)
- Lasegue sign : tidak terbatas/ tidak terbatas
- Kernig sign : tidak terbatas/tidak terbatas
- Brudzinski I : (-)
- Brudzinski II : (-)
- Brudzinski III : (-)

4
 Laporan kasus ujian |5

Saraf cranial :
1. Nervus Olfaktorius

Dextra Sinistra
Daya pembau Normosmia Normosmia

2. Nervus Optikus

Dextra Sinistra
Tajam Penglihatan Normal Normal
Lapang Pandang Normal Normal
Pengenalan Warna Normal Normal
Funduskopi
Papil edema Tidak dilakukan
Arteri:Vena

3. Nervus Okulomotorius

Dextra Sinistra
Ptosis + +
Gerakan Bola Mata
Baik Baik
 Medial
Baik Baik
 Atas
Baik Baik
 Bawah
Ukuran Pupil Pupil bulat isokor Ø ODS 3 mm
Refleks Cahaya
+ +
Langsung
Refleks Cahaya
+ +
Konsensual

4. Nervus Trokhlearis

5
 Laporan kasus ujian |6

Dextra Sinistra
Gerakan Mata
Baik Baik
Medial Bawah

5. Nervus Trigeminus
Menggigit Normal
Membuka mulut Normal
Sensibilitas
 Oftalmikus + +
 Maksilaris + +
 Mandibularis + +
Refleks kornea Tidak dilakukan
Refleks bersin Tidak dilakukan

6. Nervus Abdusens

Dextra Sinistra
Gerakan mata ke lateral + +

7. Nervus Facialis

Dextra Sinistra
Mengangkat alis - -
Kerutan dahi + -
Menutup mata + +
Tersernyum - -
Daya pengecap 2/3
Tidak dilakukan
depan

8. Nervus Vestibulochoclearis

6
 Laporan kasus ujian |7

Dextra Sinistra
Tes Romberg Tidak dilakukan
Tes bisik Normal Normal
Tes Rinne
Tes Weber Tidak dilakukan
Tes Schwabach

9. Nervus Glosofaringeus & Nervus Vagus

Arkus faring Gerakan simetris

Daya Kecap Lidah 1/3 belakang Tidak dilakukan
Uvula Letak di tengah
Menelan Pasien kesulitan ketika menelan ludah
Refleks muntah Tidak dilakukan

10. Nervus Assesorius

Dextra Sinistra
Memalingkan kepala Baik Baik
Mengangkat bahu Baik Baik

11. Nervus Hipoglosus

Sikap lidah Tidak ada deviasi

Fasikulasi -
Tremor lidah -
Atrofi otot lidah -

Kesimpulan :
- parese nervus III bilateral
- parese nervus VII perifer bilateral

7
 Laporan kasus ujian |8

- parese nervus X

Pemeriksaan Motorik
Anggota Gerak Atas
Dextra Sinistra
Bentuk Tidak ada deformitas
Kontur Otot Eutrofi Eutrofi
Kekuatan 5 5 5 5
Reflex Bisep + +
Reflex Trisep + +

Anggota Gerak Bawah

Dextra Sinistra
Bentuk Tidak ada deformitas
Kontur Otot Eutrofi Eutrofi
Kekuatan 5 5 5 5
Reflex Patella + +
Reflex Achilles + +

Refleks Patologis
Dextra Sinistra
Babinski - -
Chaddocck - -
Oppenheim - -
Gordon - -
Schaeffer - -
Gonda - -
Hoffman Trommer - -

Pemeriksaan Sensorik

8
 Laporan kasus ujian |9

Dextra Sinistra
Rasa Raba
- Ekstremitas Atas + +
- Ekstremitas Bawah + +
Rasa Nyeri
- Ekstremitas Atas + +
- Ekstremitas Bawah + +
Rasa Suhu
- Ekstremitas Atas Tidak dilakukan
- Ekstremitas Bawah

Tes pita suara : (+) Suara pasien berangsur-angsur menurun dan menghilng
ketika menghitung 1-20

IV.RESUME
Seorang pasien datang ke poli saraf RSUD Waled dengan keluhan kedua
kelopak mata terasa berat dan menutup sendiri yang di alami sejak 1 tahun yang
lalu. Pasien juga mengeluhkan terkadang melihat benda atau bayangan menjadi
dua, bicara serak, sulit menelan, leher bagian belakang terasa berat dan cepat lelah
jika beraktifitas dan pulih kembali setelah istirahat gejala berkurang pada pagi
hari dan membaik jika siang hari.
Dari pemeriksaan fisis didapatkan ptosis bilateral dan diplopia parese nervus III,
parese N.VII bilateral tipe perifer,pasien sulit menelan (disfagia) parese nervus X,
Tes pita suara (+) disatria.

V.DIAGNOSIS KERJA
Myasthenia gravis umum ringan

VI.DIAGNOSA BANDING
- Lambert Eaton Syndrom

9
 L a p o r a n k a s u s u j i a n | 10

- Bells palsy
- Oftamoplegi eksternaprogresif

VII. ANJURAN PEMERIKSAAN

- Progstigmin tes
- Foto polos thorax PA
- Pemeriksaan Antibody AchR

VIII.TERAPI
1. Acetylcholinesterase inhibitors : Piridostigmin bromide 3x60 mg
2. Corticosteroid : prednisone tablet 2x 5mg

IX. PROGNOSA
Qua Ad Vitam :Bonam
Qua Ad Sanationem :Bonam

10