SURAT PERSETUJUAN / KONFIRMASI

PENGGANTIAN PEMBAYARAN JAMINAN COVID-19

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama :
Nomor Identitas :
Hubungan dengan pasien :

Adalah penanggung jawab pasien atas nama :

Nama :
Nomor Rekam Medis :
Jaminan Perawatan :Kemenkes

Sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : HK.01.07/MENKES/4344/2021, tentang

Petunjuk Teknis Klaim Penggantian Biaya Pelayanan Pasien Corona Virus Disease 2019
(COVID-19), maka selama saya/ keluarga saya dirawat di RSI SITI HAJAR SIDOARJO untuk
kasus COVID-19 dan tidak dipungut biaya pelayanan kesehatan yang telah diberikan oleh pihak
Rumah Sakit.

Sidoarjo,
Mengetahui,
Petugas Kesehatan RSI Siti Hajar Sidoarjo Yang membuat Pernyataan

. .
(tanda tangan dan nama jelas) (tanda tangan dan nama jelas)
 RSI Siti Hajar Sidoarjo
Jl. Raden Patah 70 – 72 Sidoarjo

SURAT PERSETUJUAN / KONFIRMASI

PENGGANTIAN PEMBAYARAN JAMINAN COVID-19

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama :
Nomor Identitas :
Hubungan dengan pasien :

Adalah penanggung jawab pasien atas nama :

Nama :
Nomor Rekam Medis :
Jaminan Perawatan :

Sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : HK.01.07/MENKES/4344/2021, tentang

Petunjuk Teknis Klaim Penggantian Biaya Pelayanan Pasien Corona Virus Disease 2019
(COVID-19), maka selama saya/ keluarga saya dirawat di RSI SITI HAJAR SIDOARJO untuk
kasus COVID-19 dan tidak dipungut biaya pelayanan kesehatan yang telah diberikan oleh pihak
Rumah Sakit.

Sidoarjo,
Mengetahui,
Petugas Kesehatan RSI Siti Hajar Sidoarjo Yang membuat Pernyataan

. .
(tanda tangan dan nama jelas) (tanda tangan dan nama jelas)