No. Rekam Medis : No. Rekam Medis : No. Registrasi : No. Registrasi : NIK : NIK : Nama : Nama : Alamat : Alamat : Nama Ibu Kandung : Nama Ibu Kandung : Jenis Kelamin : Jenis Kelamin : Status Perkawinan : Status Perkawinan : Pendidikan Terakhir : Pendidikan Terakhir : Pekerjaan : Pekerjaan : Tanggal Lahir : Tanggal Lahir : Status Kehamilan : Status Kehamilan : Kelompok Resiko : Kelompok Resiko : /WPS/PPS, dll /WPS/PPS, dll Penyakit Terkait Pasien : Penyakit Terkait Pasien : Kunjungan Pasien Kunjungan Pasien Kunjungan Ke : Kunjungan Ke : Alasan Kunjungan : Alasan Kunjungan :
Anamnesis Anamnesis Status Kehamilan : Status Kehamilan : Usia Kehamilan : Usia Kehamilan :