FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN IBU HAMIL

I. PENGKAJIAN
A. BIODATA
1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny.a
Umur : 21 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Kp. Lembur situ
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Sunda
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
No. Register :
Diagnosa medis :
Tanggal persalinan : 23 februari 2022
Tanggal masuk : 15 juli 2021
Tanggal pengkajian : 16 juli 2021

2. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. Y
Umur : 23 Tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Hubungan dengan pasien: Suami
Alamat : Kp. Lembur Situ

B. ALASAN MASUK RS
Untuk melakukan memeriksa kehamilan
C. KELUHAN UTAMA SAAT DIKAJI
Klien mengatakan mual muntah setiap kali makan
D. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
P : 1. Apa yang memperringan keaadan: -
2. Apa yang memperberat keadaan: meminum obat penambah darah
Q : 1. Bagaimana dirasakan : Badan terasa lemas
2. Bagaimana dilihat : Tampak pucat pada wajah klien

R : 1. Dimana lokasi : -
 2. Apakah menyebar : -

S : Klien mengatakan bahwa keadaan ini membuatnya tidak nyaman

T : setiap kali makan dan setiap dikasih obat penambah darah
E. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
klien pernah terkena sakit DBD 2 tahun lalu. Pasien pernah punya Riwayat anemia pada
saat masih gadis
F. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Klien mengatakan di keluarganya tidak mempunyai riwayat penyakit menular atau pun
penyakit keturunan.
Genogram 3 generasi (kehamilan kembar, gangguan mental, penyakit yang dapat
diturunkan, penyakit yang dapat ditularkan).

G. RIWAYAT OBSTETRI GINEKOLOGI

1. RIWAYAT GINEKOLOGI
a. Riwayat menstruasi
1) Menarche:
2) Lamanya haid : 5-7 hari tiap 28
3) Siklus: Lancar
4) Banyaknya: -
5) Sifat darah (warna, bau, cair/gumpalan, dismenor).
6) HPHT: 30 Mei 2021
7) Taksiran persalinan: 27-03-2022
b. Riwayat perkawinan (suami danistri)
1) usia perkawinan : 17 tahun
2) lama perkawinan : 4 tahun
3) pernikahan yang ke– 1

c. Riwayat kontrasepsi
1) Jenis kontrasepsi yang digunakan sebelum hamil.
2) Waktu dan lama penggunaan.
3) Masalah dalam penggunaan cara tersebut.
4) Jenis kontrasepsi yang akan dilaksanakan setelah persalinan sekarang.
5) Jumlah anak yang direncanakan keluarga.

2. RIWAYAT OBSTETRI
a. Riwayat kehamilan, persalinan, & nifas yang lalu
G1P0A0 HPHT: 30 Mei 2021 TTP : 27-03-2022

N Tgl Umur Jenis Tempat Jenis B Masalah Keada

 partu kehamil partu penolo kelam Ha Lah Nifa Ba an
o B
s an s ng in mil ir s yi anak

b. Riwayat kehamilan sekarang

1) Klien merasa hamil......bulan.
2) Keluhan waktu hamil
 Klien mengeluh mual pada saat makan
3) Gerakan anak pertama dirasakan.
4) Imunisasi: -
5) Penambahan BB selama hamil.
6) Pemeriksaan kehamilan teratur/tidak.
 Klien mengatakan pemeriksaan rutin selama kehamilan
7) Tempat pemeriksaan dan hasil pemeriksaan.
 Tempat pemeriksaan di puskesmas
H. DATA BIOLOGIS
1. Aktivitas Kehidupan Sehari–Hari/Activity Daily Living (ADL)

No ADL Sebelum Hamil Setelah Hamil

1 NUTRISI
MAKAN
- jenis menu Nasi + ikan Nasi + sayur
- frekuensi 3x/hari 2x/hari
- porsi 1 piring 1 piring kecil
- pantangan - Makanan siap saji
- keluhan
MINUM
- jenis minuman Air putih Air putih
- frekuensi 6 gelas/hari 6 gelas
- jumlah 2 liter 2 liter
- pantangan Soda & alkohol
- keluhan
2 ISTIRAHAT dan
TIDUR
MALAM
- berapa jam 8 jam 7 jam
- dari jam …..s.d. jam…. Jam 21.00 s.d jam 05.00 Jam 22.00 s.d jam05.00
- kesukaran tidur
SIANG
 No ADL Sebelum Hamil Setelah Hamil
- berapa jam 3 jam 2 jam
- dari jam …..s.d. jam…. 12.30 s.d 15.30 12.30 s.d 14.30
- kesukaran tidur
3 ELIMINASI
BAK
- frekuensi 4x/hari 4x/hari
- jumlah
- warna Kuning Kuning
- bau
- kesulitan
BABBAB
- frekuensi 1x/hari 1x/hari
- jumlah
- warna
- bau
- kesulitan

4 PERSONAL HYGIENE
MANDI
- frekuensi 2x/hari 2x/hari
- menggunakan sabun Ya Ya
- frekuensi gosok gigi Ya Ya
- gangguan - -
BERPAKAIAN
frekuensi ganti pakaian 1x/hari 1x/hari
5 MOBILITAS dan
AKTIVITAS
- aktivitas yang dilakukan Klien mengatakan biasa Jalan-jalan/olahraga
- kesulitan melakukan aktifitas rumah kecil

2. Pemeriksaan Fisik
a. Penampilan umum
- Kondisi umum : klien tampak lemas dan pucat
- Tingkat kesadaran : kompos mentis
- TTV (T, N, R, S) :
- BB/TB :
 b. Sistem pernafasan (Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi/ IPPA) : bentuk hidung
simetris, tidak ada sekret, tidak ada pernapasan cuping hidung, bentuk dada simetris,
tidak ada tanda sianosis
c. Sistem kardiovaskuler (IPPA: TD, nadi, sianosis, konjungtiva, bunyi jantung,
extremitas {edema, homan sin, varises, CRT}) :
d. Sistem pencernaan (IPPA: kelembapan membran mukosa, edema, BU, hemoroid):
bentuk mulut simetris, mukosa bibir agak pucat, gigi lengkap dan bersih
e. Sistem persyarafan (IPPA: status mental, kejang, reflex patela): orientasi klien penuh,
status mental baik,
f. Sistem panca indra (IPPA: fungsi penglihatan: konjungtiva anemis [pandangan kabur,
pandangan berkunang–kunang], pendengaran, penciuman, pengecapan, perabaan):
fungsi penglihatan klien baik, pendengaran normal dan penciuman baik, klien bisa
mengecap rasa dengan baik dan dapat meraba benda.
g. Sistem perkemihan (IPPA: palpasi kandung kemih, berkemih berlebihan, hematuri):
klien BAK dengan baik dan normal
h. Sistem integumen (IPPA: hiperpigmentasi, kloasma gravidarum, turgor, striae,
[karakteristik]): turgor kulit klien bagus tampak cerah
i. Sistem endokrin (IPPA: pembesaran kelenjar tiroid, tremor): -
j. Sistem muskuloskeletal (IPPA: masaa tonus otot, kekuatan otot, ROM, deformitas,
diastasis rektur abdominis [lebar, panjang]).
k. Sistem reproduksi (IPPA: payudara [pembesaran, hiperpigmentasi areola, keadaan
putting susu, ASI/ kolostrum, bengkak, bendung/ massa, kebersihan], Uterus [TFU,
Leopold, DJJ], genitalia externa : payudara klien simetris, TFU belum teraba, tidak ada
keputihan yang berbau dan berwarna.
I. DATA PSIKOSOSIAL SPIRITUAL
1. Psikososial
a. Pola pikir dan persepsi
 Klien belum menguasai tentang pengetahuan cara kehamilan yang baik dan
benar
b. Persepsi diri
 Klien merasa cemas memikirkan cara untuk menguranggi mual dan cara
menaikan darah
c. Konsep diri
Gambaran diri, peran, ideal diri, identitas diri, harga diri.
d. Hubungan/komunikasi
 Bahasa sehari-hari : sunda dan bahasa indonesia
 Kejelasan bicara : mampu mengerti orang lain
e. Kebiasaan seksual
 Gangguan hubungan seksual: tidak ada
 pemahaman terhadap fungsi seksual: cukup baik
2. Spiritual
Klien masih bisa melakukan sholat 5 waktu dan berdoa

J. DATA PENUNJANG
Laboratorium, radiologi, pemeriksaan tambahan (USG, amniosintesis)

K. PENGOBATAN
Kalsium Lakta 500 mg,Sangobion: 1x1

L. PENGETAHUAN PASIEN TENTANG PERAWATAN IBU HAMIL

M. ANALISA DATA
Data Kemungkinan Etiologi Masalah
DS: Mual dan muntah Ketidakseimbangan
-Klien nutrisi kurang dari
mengatakan kebutuhan tubuh
mual muntah
setiap kali
makan
-Klien
mengatakan
mual semakin
parah setiap
dikasih obat
penambah
darah
DO:
-Wajah klien
tampak pucat

N. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Problem b/d Etiologi ditandai Sindrom

O. PERENCANAAN dan IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

 Diagnosa Perencanaan
No Nama/Paraf
Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

P. IMPLEMENTASI

Implementasi Nama/Paraf
Diagnosa
No Implemetasi Nama/ Evaluasi
Keperawatan Waktu
dan respon paraf
Waktu….
S
O
A
P

Q. CATATAN PERKEMBANGAN

Catatan
No Hari/Tanggal Paraf/Nama Jelas
Perkembangan
S
O
A
P
I
E