SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/ WALI MAHASISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………
No. KTP : ……………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………
Nomor Telepon : ……………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………………………….

Selaku orang tua/wali dari,

Nama : ……………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………
Jurusan : ……………………………………………………
Alamat Tempat Tinggal : …………………………………………………………………………………………………….

Menerangkan bahwa saya memberikan izin kepada anak/keluarga saya untuk mengikuti
kegiatan belajar mengajar (KBM) melalui Pembelajaran Tatap Muka (PTM) secara bertahap
selama masa transisi dengan menerapkan protokol kesehatan, seperti menggunakan
masker,membawa bekal/makanan dari rumah, mengatur jarak, dan bersedia mengikuti shift
atau jadwal pembelajaran yang sudah diatur oleh pihak Kampus Politeknik Sandi Karsa. Selama
mahasiswa melakukan Proses Belajar Mengajar di Kampus Politeknik Sandi Karsa wajib
mematuhi petunjuk teknis standar operasional prosedur protokol kesehatan pembelajaran
tatap muka terbatas kampus Politeknik Sandi Karsa dan menerapkan Protokol kesehatan sesuai
keputusan Menteri Kesehatan nomor HK.01.07/MENKES/413/2020 ttg Pedoman Pencegahan
dan Pengendalian Coronavirus Disease 2019 (Covid-19) serta sudah mendapatkan vaksinasi.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun
dan semoga bisa dimanfaatkan dengan sebagaimana mestinya.

................. , …… September 2021

Orang tua/Wali,
Meterai

10000

………………………………………..
(Nama Lengkap)