Anda di halaman 1dari 17

BAB III

STUDI KASUS

III.1 Profil Penderita

Nama : Tn. M

Umur : 44 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Jl. A. yani makassar

No. Rekam Medik : 07.XXXX

Berat Badan : 55 kg

Jenis Pembayaran : BPJS

Masuk RS : 30 Januari 2017

Keluar RS :-

III.2 Profil Penyakit

Keluhan utama : Lemas disertai wajah bengkak sejak 3 bulan lalu,

gula darah tinggi 500 mg/dl

Riwayat Penyakit : Asam urat, gangguan pendengaran

Anamnesis terpimpin : Dialami sejak 3 Bulan yang lalu

Diagnosis Utama : Diabetes Mellitus tipe 2

Diagnosis Sekunder : - Skin Soft Tissue Infection

- Limfadenitis TB

- Hernia Ingularis Linguinal

- Anemia mikrositik hipokrom


III.3 DATA KLINIK

Berdasarkan pemeriksaan dokter terhadap pasien, maka diperoleh data klinik seperti pada Tabel III.1.
Tabel III.1 Data Klinik Pasien
Hasil Pengamatan
No Data Klinik
30/1 31/1 1/2 2/2 3/2 4/2 5/2 6/2 7/2 8/2 9/2 10/2 11/2 12/2 13/2 14/2
1 Tekanan darah 130/ 120/ 120/ 120/ 110/ 120/ 130/ 110/ 120/ 130/ 120/ 100/ 100/ 110/ 100/ 100/7
120/80 mmHg 70 80 80 80 70 80 80 70 90 80 80 60 70 70 70 0
2 Pernapasan
(kali/menit) 20 18 20 20 20 20 18 20 20 20 20 20 20 20 20 20
16-24 k/menit
3 Denyut Nadi
112 76 76 78 84 80 100 80 96 96 102 90 108 120 80 84
70-80 kali/menit
4 Suhu Badan (°C)
37,6 36,3 36,0 36,0 36,6 36,5 36,0 36,4 36,8 36,8 36,6 36,8 36,5 36,0 36,2 36,2
37,0°C
5 Demam - - - - - - - - - - - - - - - -
6 Menggigil - - - - - - - - - - - - - - - -
7 Nyeri dada - - - - - - - - - - - - - - - -

8 Sesak nafas - - - - - - - - - - - - - - -

9 Mual - - - - - - - √ - √ √ - - - - -
10 Muntah - - - - - - - √ - - - - - - - -

Lanjutan TABEL III.1 Data Klinik Pasien


Hasil Pengamatan
No Data Klinik
30/1 31/1 1/2 2/2 3/2 4/2 5/2 6/2 7/2 8/2 9/2 10/2 11/2 12/2 13/2 14/2

11 Lemah √√ √ √ √ - - - - - - √ √ √ √ √ √

12 Nyeri ulu hati - - - - - - - - - - - - - - - -

13 BAK √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

14 Bengkak Pada √√√ √√√ √√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √


Wajah
15 Nyeri Pada √ - - - - √ - - - √ √ √ √ √ √ √
Lengan
16 Batuk - - - - - - - - - - - - - - - -

Ket : (√)= ada keluhan


(-) = tidak ada keluhan
III.4 DATA LABORATORIUM

Berdasarkan pemeriksaan spesimen darah maka diperoleh

data hasil pemeriksaan laboratorium seperti pada Tabel III.2

No Pemeriksaan Nilai Normal Tanggal Pemeriksaan


30/1 1/2 6/2
1 WBC 4,0-11,0 x 103/mm3 19,70 16,59 18,80

2 RBC 4,50-5,50 x 106/mm3 4,33 4,43 4,70

3 HGB 13,0-16,0 g/dL 9,9 10,1 10,8

4 HCT > hematicrit 40,0-50,0 % 30,3 30,7 31,8


perbandingan sel
darah merah terhadap
keseluruhan volm
darah
5 MCV > mean 80-100 fl 70,0 69.3 67,7
corpusculan > ukuran
rata2 sel darah
6 MCH > henoglobin 27,0-34,0 pg 22,9 22,8 23,0
dalam sel darah merah
7 MCHC 31,0-36,0 g/dL 32,7 32,9 34,0

8 PLT (parameter 150-450 x 103/mm3 657 666 700


mengindikaasikan
adanya infeksi/radang)
9 RDW-SD 37,0-54,0 fl 42,8 42,5 46,6

10 RDW-CV (red 10,0-15,0 % 17,4 17,4 19,9


distribution with >
perubahan ukuran sel
darah merah)
11 PDW 10-18 fl 10,8 10,7 10,2

12 MPV 9,00 – 13,00 fl 9,5 9,6 9,1

13 P-LCR 13-43 % 21,8 22,1 18,7

14 PCT (procalcitonin> 0,17-0,35 % 0,62 0,64 0,64


adanya infeksi pada
pasien)
15 NEUT (bagian dari sel 50,0-70,0 x 103/ml 69,3 78,4 65,8
darah putih)
16 LYMPH 20,0-40,0 % 20,7 14,6 22,4
17 MONO 2,00-8,00 % 8,9 5,8 7,1

18 EOS 1,00-3,00 % 0,8 1,0 4,4

Tabel III.2 Data Hasil Pemerikssan Laboratorium Pasien


Lanjutan Tabel III.2 Data Hasil Pemeriksaan Laboratorium Pasien
Tanggal Pemeriksaan
No Pemeriksaan Nilai Normal
30/1 1/2 6/2
19 BASO 0.00-1.00 0,3 0,04 0,06
20 NEUT 13,65 12,99 12,36
21 LYMPH 4,08 2,43 4,22
22 EO 0,16 0,17 0,82
Jam I= 11
23 LED 0-22
Jam II = 28
PT status
koagulagi pasien >
waktu pembekuan
24 darah dari faktor 10,8-14.4 detik 39,2
ekstrinsik > sel
darah merah itu
sendiri
APTT (activated
parsial
tromboplastin
17,2 inr
25 time> melihat 26.4-37.6 detik
1,52
faktor koagulasi
dari faktor
instrinsik)
26 ASAM URAT 3.4-7.0 mg/dl 5,9
Kuning
27 COLOUR YELLOW
Keruh
28 BLOOD Negatif Negatif
29 BILIRUBIN Negatif Negatif
30 UROBILINOGEN Normal Negatif
31 KETON Negatif + (10mg/dl)
32 PROTEIN Negatif Negatif
33 NITRIT Negatif Negatif
34 GLUKOSA Negatif Negatif
35 PH 4.4-8.0 -
36 SG 1.005-1.020 -
<0.13 (non reaktif)
37 HbSAg -
>= 0.13 (reaktif)
38 ANTI HIV Negatif -
39 HIV Negatif Negatif
40 VIT C Negatif Negatif
41 Fe (Besi) 35,15-167,96 17,59
42 TIBC 274 - 389 164,0
Lanjutan Tabel III.2 Data Hasil Pemeriksaan Laboratorium Pasien

Nilai Tanggal Pemeriksaan


No Pemeriksaan
Normal 30/1 31/1 1/2 2/2 3/2 4/2 5/2 6/2 7/2 8/2 9/2 10/2 11/2 12/2 13/2 14/2
383 S=325 P=325 P=185 S=92 S=71 S=71 S=106 S=153 S=207 S=151 S=83 S=164 S=82 S=174 S=174
M= S=431 S=92 M=85 M= M= M= M= M= M= M= M= 224 M= 152 M= 162 M= 162
43 GDS 140 mg/dL
421 M= M= 136 136 136 191 125 120 145
439 223
44 GDP 110 mg/dL 330 359 325 185 110 111 111 84 72 152 158 153 137 113 217 203

45 GD2PP   80- 418 - - - - - - - - - - - - - - -


140mg/dl
46 Ureum darah 0-53 mg/dL 20 - - - - - - - - 13 - - - - - -
47 Serum <0,6-1,3 1,0 - - - - - - - - 0,7 - - - - - -
kreatinin mg/dL
48 SGOT < 38 µ/L - - - - - - - - - 14 - - 9 - - -

49 SGPT < 41 µ/L - - - - - - - - - 10 - - 5 - - -

50 Albumin 3,5-5 g/dL - - - - - - - - - - - - - - - -

51 Globulin 1,5-5 g/dL - - - - - - - - - - - - - - - -

52 Kolesterol total 200 mg/dL - - - - - - - - - - - - - - - -

53 HDL >55 mg/dL - - - - - - - - - - - - - - - -

54 LDL (direk) < 130 - - - - - - - - - - - - - - - -


mg/dL
55 Trigliserida 200 mg/dL - - - - - - - - - - - - - - - -
Lanjutan Tabel III.2 Data Hasil Pemeriksaan Laboratorium Pasien
Tanggal Pemeriksaan
Nilai
No Pemeriksaan
Normal 30/1 31/1 1/2 2/2 3/2 4/2 5/2 6/2 7/2 8/2 9/2 10/2 11/2 12/2 13/2 14/2

56 Alkali 270 mg/dL - - - - - - - - - - - - - - - -


Phosphatase
57 HbA1c 4-6% 12,1 - - - - - - - - - - - - - - -

58 Protein urin Negatif - - - - - - - - - - - - - - - -

59 Glukosa urin Negatif - - - - - - - - - - - - - - - -

Keterangan : Cetak merah : Hasil diatas nilai normal ;Cetak biru :Hasil dibawah nilai normal
III.5 DATA PENDUKUNG

A. Hasil Pemeriksaan Radiologi

1. Telah dilakukan pemeriksaan foto torax pada tanggal 31 Januari

2017.

 Corakan Bronchovascular kedua paru dalam batas normal

 Tidak tampak proses spesifik pada kedua paru

 Cor ; kesan normal, aortanormal

 Kedua sinus dan diagfragma baik

 Tulang tulang intak

Kesan : Tidak tampak kelainan radiologic pada foto thorax ini

2. Telah dilakukan pemeriksaan foto shoulder sinistrea AP pada

tanggal 7 februari 2017.

 Alignment shoulder sinistra tidak intak

 Tampak periosteal reaction pada 1/3 tengah sampai 1/3

lateral os clavicula sinister disertai penebalan cortex dengan

tepi yang ireguler dan peningkatan densitas tulang

 Mineralisasi tulang baik

 Celah sendi glenohumeral dalam batas normal

 Jaringan lunak supraclavicula sinistra kesan swelling

Kesan : Osteomyelitis acute on chronic os clavicula sinistra

B. Evaluasi Apusan Darah Tepi

Telah dilakukan evaluasi apusan darah tepi pada tanggal 1 februari 2017

dengan hasil sebagai berikut :


Hemoglobin : 10,1 g/dl

Eritrosit : 4,43 x 106 / ul

Leukosit : 16,59 x 103 /ul

Trombosit : 666 x 103 /ul

Hasil =

Eritrosit : Mikrositik Hipokrom, anisositosis, ovalosit (+),

Benda inklusi (-), normoblast (-)

Leukosit : jumlah meningkat, PMN > limfosit, granulasi toksik

(+), Vakuolisasi, hiperegmentasi sel muda (+)

Trombosit : Jumlah Meningkat, morfologi normal

Kesan : - Anemia makrositikhipokrom disertai leukositosis

dengan tanda –tanda infeksi

- Trombositosis reaktif

C. Pemeriksaan Sitologi

Telah dilakukan pemeriksaan sitologi pada tanggal 1 februari 2017

dengan hasil sebagai berikut :

Lokasi/ Bahan : Anterior Cervical node, submandibular node,

supraclavicular node

Cara : Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB)

Diagnosis : Limfadenopati ec. TB

Ket. Klinik : Benjolan multiple di leher baru diketahui bulan

November

Makrositik : Massa tumor kesan berpaket sepanjang colli lateral


kiri supraclavicular kiri. Massa tumor multiple di colli

lateral kanan. Ukuran 1-2 cm. FNAB pada colli lateral

kiri dan kanan

Mikrositik : Sediaan Asupan cukup seluler, terdiri dari sel-sel

asal limfoid dengan ukuran bervariasi terdiri dari

limfosit matang dan muda. Tampak juga sebaran sel-

sel spindle epiteloid dan sedikit jaringan ikat diantara

sebaran sel-sel radang dan massa nekrosis yang

kemungkinan suatu nekrosis kaseosa.

Kesimpulan : Kesan Suatu Limfadenitis TB

D. Pemeriksaan Elektrolit

Berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium terhadap kadar elektrolit

pasien, diperoleh data seperti pada Tabel III.3

Tabel III.3 Data Hasil Pemeriksaan Elektrolit Pasien


Tanggal Pemeriksaan
NO Pemeriksaan Nilai Normal
30/1/2017 08/2/2017

1. Natrium (Na) 136-145 mmol/L 138 139

2. Klorida (Cl) 97-111 mmol/L 101 106

3. Kalium (K) 3,5-5,1 mmol/L 4,4 4,3


III.6 PROFIL PENGOBATAN

Berdasarkan gejala penyakit dan kondisi pasien selama dirawat di rumah sakit, diberikan berbagai pengobatan

seperti yang terdapat pada tabel III.4.

Tabel III.4 Data Profil Pengobatan


Aturan Tanggal Pemberian Obat
No Nama Obat Sediaan Dosis
Pakai 30/1 31/1 1/2 2/2 3/2 4/2 5/2 6/2 7/2 8/2 9/2 10/2 11/2 12/2 13/2 14/2
Insulin 1x1
1 Injeksi 14 U 22 22 22 22 22 22 22 22 22 tunda
Lantus Malam
Insulin 1x1
2 Injeksi 10 U 22
Lantus Malam
06 06
Insulin
Injeksi 12 IU 3x1 12 12 Ganti
3 Novorapid
18 18 18
06
Insulin 12-14-
Injeksi 3x1 12 Ganti
4 Novorapid 12 U
18
06 06
Insulin 8-10-8
Injeksi 3x1 12 12 Ganti
5 Novorapid U
18 18
06 06 06 gan 06 06 06 06 06
Insulin 6-6-6 ti 12
Injeksi 3x1 12 12 12 12 12 12 12
6 Novorapid U
18 18 18 18 18 18 18 18 18
Lanjutan Tabel III.4 Data Profil Pengobatan
Sedia Aturan Tanggal Pemberian Obat
No Nama Obat Dosis
an Pakai 30/1 31/1 1/2 2/2 3/2 4/2 5/2 6/2 7/2 8/2 9/2 10/2 11/2 12/2 13/2 14/2
06
Insulin Novorapid Injeksi 3-3 IU 2x3U 12
7
/ 24 jam Stop
8 Ceftriaxone Injeksi 2 g/iv 19 19 19 19 19 19
Malam (ganti cefixim oral)
- 07 07 07 07
500 Stop
Metronidazole Injeksi /8 jam - 15 15 15 15 15
9 mg/iv (ganti oral)
23 23 23 23 23
2x1 06 06 Ganti dgn
500
Metformin Tablet Pagi insulin
10 mg 18 stop
malam novorapid
2x1 06 06 06 06 06 06 06 06 06 06
Biosanbe Kapsul Pagi
11
malam 18 18 18 18 18 18 18 18 18 18 18 18
500
12 Sanmol Tablet 3x1 18 - - 12 06 KP
mg
1x3 06 06 06 06 06
13 Rimstar Tablet 06 06 06 06 06 18
pagi
1x1 -
14 Meloxicam Tablet 15 mg - - 18 (stop)
Malam 22
2x1 06 06 06 06
15 Metilprednisolone Tablet 4 mg Pagi Stop
18 18 18
malam
2x1 06 06 06 06
200
16 Cefixime Tablet Pagi
mg 18 18 18 18
malam
Lanjutan Tabel III.4 Data Profil Pengobatan
Aturan Tanggal Pemberian Obat
No Nama Obat Sediaan Dosis
Pakai
30/1 31/1 1/2 2/2 3/2 4/2 5/2 6/2 7/2 8/2 9/2 10/2 11/2 12/2 13/2 14/2
06 06 06
500
Metronidazole Tablet 3x1 12 12
17 mg
18 18
06 06 06
500
18 Parasetamol Tablet 3x1 - - - - - - - 12 12 12
mg
18 18 18
√ √ √ √
19 Ringer Laktat Infus 500 ml 20 tpm √ √ √ √ √

20 NaCl 0,9% Infus 500 ml 20 tpm √ √ √ √ √ √ √


07 07 07 07 07 07
21 Ceftriaxone Injeksi 1g /12 jam 19 19 19 19 19
19 19
07 07 07 - - -
25
Ranitidin injeksi /8 jam 15 15 15 15 - - -
22 mg/mL
23 23 23 23 - - -
07 07 07 - - -
10 mg/
23. Ketorolak injeksi /8 jam 15 15 15 15 - - -
mL
23 23 23 23 - - -
Bupivacain Injeksi √
24 4 ml Op
0,5 % spinal
Dexametasa 5 √
25 injeksi Op
sone mg/ml

26 Lidocain HCl Injeksi 2% Op
500 √
27 Fentanil Injeksi mcg Op
/10 ml
Lanjutan Tabel III.4 Data Profil Pengobatan

Aturan Tanggal Pemberian Obat


No Nama Obat Sediaan Dosis
Pakai 30/1 31/1 1/2 2/2 3/2 4/2 5/2 6/2 7/2 8/2 9/2 10/2 11/2 12/2 13/2 14/2

28 Midazolam Injeksi 15 mg Op √

29 Efinephrine Injeksi 1mg/ml Op √

Ket =
(-) = tidak digunakan

(√) = obat digunakan

Kuning = Belum diresepkan

Merah = obat dihentikan penggunaannya


Ceftriaxone = sintesis dinsing sel > menghambat reaksi transpeptidase > sefalosporin gen 3 > iv/im

Tereksresi d urin 33-67% (nefrotoksik) . T1/2 8 jam > binding protein afinitasnya 83-96% > 12 – 14 HARI

Vd = 5,78-13,5 L

Mic = MIC cutoff of 8 μg/ml

ES – DIARE

Cmax

Auc

Time

(famakologi dan terapi ed vi)

Metronidazole 500mg> indikasi untuk bakteri anaerob dan jamur > 250 x 3 dalam

absorbsi baik oral di >t/2 8-10 jam > d metabolisme dalam bentuk glukoronidasi kemudian d ekskresi d

urin > consentradtion dependen killing

Cmax iv= 30-40 mg/ L

Cmax oral = 8-15 mg/L

Tmax oral = 25-4 jam

Auc oral = 122 +- 10,3 mg/L . jam

ES- urin

Parameter pkpd peak/mic

Rimstar

Isoniazid

Mic = 3-5 mg/L

Cmax = 8.3 +- 4,28 mikrogram/ml

Auc = 46,23 +- 34,82 mikrogram . jam/ml

Kosentrrasi depedden killong

Time dependen killing


Ripamficin

Mic = 0.03 to 0.5 mg/L

Cmax = 8.98 mg/L

Auc = 72.56 mgh/L

Etambbutol

Mic =

t/2 = 2,3 jam

Cmax = 2-6 miktoram/ml

Auc = 30,06 mgh/L

Tmax = 2,02 jam

Pirazinamid

Mic =

t/2 =

Cmax =

Auc = 363 mgh/L

Tmax =

Time lebih besar dari mic

Cefixime

T1/2 3-4 jam

Ekresi ginjL

Absorbsi lamabt
Metronidazole

Perhitunagn = 0,5 x bb

0,5 x 55 = 27,5

60% prandial = 16,5 = 5,5

40% basal = 11