2.1.

Pemantauan Tekanan Darah Arteri

Tekanan darah menggambarkan kekuatan perfusi dan merupakan penentu

afterload dari ventrikel kiri (LV). Ketepatan, kepercaan, dan waktu pengukuran tekanan
darah arteri (Arterial blood pressure/ABP) merupakan hal yang penting dalam perawatan
pasien sakit dan untuk pasien yang sedang menjalani prosedur operasi. APB dapat diukur
secara akurat dengan cara invasif dan non-invasif, namun keduanya merupakan hal yang
dapat menyebabkan terapi yang tidak sesuai dan trauma pada pasien.

2.1.1. Pengukuran Tekanan Darah Arteri Secara Non-Invasif

Metode secara ausculatori untuk mengukur tekanan darah tergantung pada
tindakan Korotokoff, yang menjelaskan beberapa hal yang membedakan suara dari
restorasi aliran darah melalui arteri selama deflasi manset. Metode ini memiliki berbagai
batasan, termasuk ketepatan pada denyut aliran darah dan ketidaktepatan kondisi dari
vasodilatasi atau vasokonstriksi hebat. Akurasi pengukuran noninvasive blood pressure
(NIBP) membutuhkan penempatan yang sesuai dan ukuran dari manset.
2.1.2. Pengukuran Tekanan Darah Arteri Secara Invasif
a. Teori dan Latar Belakang

ABP langsung diukur dari kateter yang ditempatkan di arteri perifer tetap
menjadi standar emas untuk perawatan pasien yang tidak stabil secara hemodinamik.
Karakteristik dinamis dari sistem transduser kateter sangat mempengaruhi bentuk
gelombang yang ditampilkan dan nilai terukur, dan paling baik dicirikan oleh dua
sifat fisik: frekuensi alami dan koefisien redaman. Frekuensi alami menggambarkan
seberapa cepat sistem berosilasi mengikuti stimulus, dan koefisien redaman
menggambarkan seberapa cepat sistem kembali diam. Ketika frekuensi natural terlalu
rendah, sistem akan beresonansi dan menyebabkan overestimasi ("overshoot") dari
ABP yang sebenarnya. Underdamping memperbesar kesalahan pengukuran pada nilai
tinggi dan rendah, menghasilkan puncak dan palung artifaktual dalam bentuk
gelombang yang ditampilkan. Sebaliknya, Respon dinamis dari sistem pemantauan
dapat dengan mudah dinilai dengan "uji siram cepat", yang memungkinkan penentuan
cepat rapid.
dari frekuensi alami dan koefisien redaman (Gambar 26-3).8 Di sebagian besar
pengaturan klinis, respons dinamis sistem dapat diterima ketika flush cepat menghasilkan
satu osilasi besar dan satu kecil diikuti dengan kembali ke baseline. Berdasarkan hal ini,
seseorang dapat menentukan apakah perubahan dalam sistem pemantauan (misalnya,
mengurangi panjang pipa ekstensi, melepas stopcock, menghilangkan gumpalan atau
gelembung udara) kemungkinan akan meningkatkan frekuensi alami dan mengurangi
resonansi dalam sistem.

Untuk semua sistem pemantauan tekanan invasif, nilai referensi nol harus
ditetapkan. Ini telah diperkirakan secara tradisional pada pasien terlentang pada titik
sekitar 5 cm di bawah batas sternum di ruang interkostal keempat.9 Namun, studi
computed tomographic (CT) baru-baru ini menemukan bahwasepertiga diameter toraks di
bawah permukaan toraks anterior lebih baik mewakili tingkat atrium kanan (RA),
sedangkan atrium kiri paling baik diwakili oleh tingkat midthoracic.10 Mengingat bahwa
tidak ada tingkat referensi nol yang diterima secara universal, menjadi sangat penting
untuk konsisten dalam penempatan transduser untuk setiap pasien, sehingga
memungkinkan pendeteksian perubahan tekanan yang akurat selama pemantauan pasien.

b. Bentuk Gelombang Tekanan Darah Arteri

Gelombang tekanan arteri bentuk hasil dari ejeksi kuat darah dari LV selama
sistol, limpasan ke pembuluh perifer selama diastol, dan reflektansi energi bentuk
gelombang dari sirkulasi perifer.Gambar 26-4).11 Akibatnya, morfologi bentuk
gelombang ABP berbeda saat situs pemantauan bergerak ke distal, sebuah fenomena
 yang dikenal sebagai amplifikasi pulsa distal. Penelusuran ABP distal memiliki
tekanan nadi yang lebih lebar, upstroke tertunda, takik dikrotik tertunda dan tidak
jelas, dan gelombang diastolic yang lebih menonjol. Di luar variasi fisiologis normal
ini, gradien tekanan besar mungkin ada antara situs pusat dan perifer pada pasien
syok dan setelah bypass cardiopulmonary (CPB).12,13 Pola morfologi gelombang
tertentu telah dijelaskan yang dapat memberika informasi diagnostik yang berguna
dalam keadaan patologis (Gambar 26-5). Contohnya termasuk pengukuran curah
jantung (CO) noninvasif serta variasi tekanan sistolik (SPV) dan indeks turunannya
(dijelaskan dalam materi berikut).

c. Teknik Penyisipan
Tempat yang paling umum untuk memantau ABP adalah arteri radialis karena
aksesnya yang mudah dan tingkat komplikasi yang rendah. Pergelangan tangan harus
dalam posisi netral atau sedikit dorsofleksi untuk mencegah kompresi saraf median
atau pembuluh darah. Kulit dibersihkan dengan klorheksidin, dan anestesi lokal
disuntikkan ke dalam kulit dan di sekitar arteri untuk membius situs dan mengurangi
risiko kejang arteri. Rakitan jarum-panduan-kawat-kateter terintegrasi sering
digunakan pada orang dewasa. Sudut masuknya jarum harus dangkal dan sejajar
dengan jalan arteri. Ketika darah mengalir ke reservoir, kawat dimasukkan ke dalam
arteri, dan kateter kemudian melewati kawat. Kawat harus dijalin tanpa hambatan,
dan kateter harus lewat dengan lancar dan tanpa rasa sakit.14 Jika jalan mulus ke
dalam lumen pembuluh darah tidak terjadi, metode through-and-through dapat
menyelamatkan prosedur. Rakitan jarum-kateter dimajukan melalui dinding belakang
pembuluh darah, jarum dilepas, dan kateter ditarik kembali perlahan-lahan sampai
aliran pulsatil cepat muncul melalui hub kateter. Pada titik ini, kateter dapat
dimasukkan ke dalam arteri atau kawat pemandu dimasukkan dan kateter
dimasukkan melalui kawat. Jika lokasi alternatif diinginkan, perawatan harus
dilakukan dalam menggunakan arteri ulnaris ipsilateral setelah penempatan radial
yang gagal. Kekhawatiran tentang kanulasi arteri brakialis berhubungan dengan
kurangnya sirkulasi kolateral di sekitar siku; Namun, studi klinis besar telah
mengkonfirmasi keamanannya.15 Target lain yang mungkin termasuk arteri dorsalis
pedis, aksila, dan femoralis. Panduan USG telah disarankan untuk penempatan kateter
 arteri, tetapi kegunaannya telah ditunjukkan sebagian besar pada pasien obesitas dan
mereka dengan anatomi yang tidak biasa, perfusi yang buruk, atau untuk
menyelamatkan usaha yang gagal.16
d. Indikasi untuk Pemantauan Tekanan Darah Arteri Invasif
Saat ini standar untuk pemantauan intraoperatif memerlukan pengukuran ABP
setidaknya setiap 5 menit.17 Meskipun pengajaran tradisional bahwa labilitas tekanan
darah intraoperatif tidak menghasilkan hasil yang lebih buruk setelah operasi elektif,
beberapa bukti klinis menunjukkan bahwa, terutama pada pasien usia lanjut,
variabilitas tekanan darah intraoperatif atau perubahan besar dari nilai praoperasi
memang terkait dengan komplikasi pascaoperasi.18– 20 Pemantauan invasif langsung
dari ABP diindikasikan dalam kasus ketika perubahan besar tekanan darah dari waktu
ke waktu diantisipasi, ada kebutuhan untuk berulang kali mengambil sampel gas
darah arteri, atau ketika kondisi medis yang menyertai, kehilangan darah tiba-tiba,
atau perpindahan cairan yang besar mungkin terjadi. Menyebabkan perubahan
kardiovaskular mendadak. Kadang-kadang, pemantauan ABP invasif dilakukan
ketika metode non-invasif tidak dapat diandalkan atau sulit secara teknis.

Situasi ini termasuk pasien dengan obesitas morbid, pasien luka bakar atau trauma
yang tidak memiliki tempat yang cocok untuk penempatan manset, atau pasien yang
disritmia menghalangi fungsi yang memadai dari perangkat NIBP otomatis.
e. Komplikasi Pemantauan Tekanan Darah
Bahkan pemantauan modalitas yang tampaknya tidak berbahaya seperti pengukuran NIBP bukan
tanpa risiko, meskipun komplikasi yang dilaporkan jarang terjadi. Sebagian besar telah
melibatkan antikoagulasi atau frekuensi tinggi atau periode inflasi manset yang berkepanjangan
dan telah mengakibatkan trauma lokal atau gangguan perfusi pada ekstremitas distal.21
Demikian juga, kanulasi arteri perifer relatif aman, dengan risiko komplikasi iskemik kurang dari
0,1%.22 Tes Allen, yang dimaksudkan untuk memeriksa integritas sirkulasi kolateral ulnaris,
tidak dianggap sebagai prediktor yang dapat diandalkan untuk komplikasi iskemik setelah
kanulasi arteri.23 Dari catatan, trombosis arteri dan iskemia tungkai setelah kanulasi arteri
femoral atau brakialis telah dilaporkan, terutama pada bayi.22 Komplikasi lain termasuk emboli
udara atau kateter, trombosis, pembentukan hematoma, cedera pembuluh darah, kehilangan
darah dari pemutusan selang, injeksi obat arteri yang tidak disengaja, kontaminasi sampel yang
diambil dari jalur arteri yang menghasilkan nilai laboratorium yang salah, dan paparan infeksi
melalui akses stopcock sistem. 22,24 Sebuah meta-analisis baru-baru ini telah menunjukkan
risiko infeksi aliran darah yang signifikan sebesar 1,26 per 1000 hari kateter, dengan tingkat
yang sedikit lebih tinggi untuk femoralis dibandingkan dengan jalur arteri radial.25