Rekoomendasi Survei Pusk Koto Berapak, Pesisir Selatan

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas KOTO BERAPAK
Kab./Kota PESISIR SELATAN
Tanggal 05 - 07 OKTOBER 2017
Surveior DRG ERNAWATI BALIA, M.PH
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

EP 1. 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang Ada SK Kapus tentang jenis pelayanan
disediakan berdasarkan prioritas
EP 2 2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan Ada brosur dan leaftlat pusk yang berisi tentang jenis
dan jadwal pelayanan. pelayanan danjadwal, informasi juga ada di papan
pemberitahuan
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi ada bukti berupa kegiatan pertemun bulananyang
dengan masyarakat. dilakukan oleh pusk untuk menjalin komunikasi
EP 4 4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan ada informasi tentang kebutuhan dan harapan Belum ada Informasi tentang kebutuhan dan harapan
harapan masyarakat yang dikumpulkan melalui masyarakat melalui survei yang inntrumennya disusun masyarakat yang dikumpulkan melalui survei atau kegiatan
survei atau kegiatan lainnya. oleh puskesmas tetapi masy masih tidak mengerti lainnya.
EP 5 5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun Ada RUK yang disusun berdasarkan analisis
berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat kebutuhan masyarakat
dengan melibatkan masyarakat dan sektor
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi
promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.
Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, dan

dan Pelaksana Kegiatan menyelaraskan antara Pelaksana Kegiatansudah menyelaraskan antara
kebutuhan dan harapan masyarakat dengan visi, maksud rapat dg notulen
misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas
Jumlah
Kriteria 1.1.2.
EP 1. 1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara ada bukti umpan balik darimasyarakat berupa kotak
aktif untuk memberikan umpan balik tentang saranyang diambil setiap hari jumat dan di tindak lanjuti
mutu, kinerja pelayanan dan kepuasan terhadap pada minggu berikutnya, koin kepuasan pengguna
pelayanan Puskesmas pelayanan
EP 2 2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan ada SK SOP identifikasi
masyarakat tentang mutu pelayanan
EP 3 3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat ada dokumen bukti respons terhadap umpan balik dan
terhadap mutu pelayanan dalam rangka pemanfaatan umpan balik pelanggan untuk perencanaan
memberikan kepuasan bagi pengguna
pelayanan.
Jumlah
Kriteria 1.1.3.
EP 1 1. Peluang pengembangan dalam hasil identifikasi peluang perbaikan dan belum ada tindak tingkatkan identifikasi masalah dengan selalu menggunakan
penyelenggaraan upaya Puskesmas dan lanjut/PDCA metode PDCA
pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi untuk
perbaikan
EP 2 2. Didorong adanya inovasi dalam belum ada inovasi dalam pengembangan pelayanan buat inovasi dalam pengembangan pelayanan, dan
pengembangan pelayanan, dan diupayakan diupayakan pemenuhan kebutuhan sumber daya
pemenuhan kebutuhan sumber daya
EP 3 3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan tehnologi sebagai hasil inovasi perbaikan belum ada perbaiki hasil inovasi secara lengkap lengkap
dalam pelayanan untuk memperbaiki mutu
pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan
kepada pengguna pelayanan.
Jumlah
Kriteria 1.1.4.
EP 1 1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Ada RUK puskesmas dan renstra tetapi RUK tahun 2017 Cari RUK tahun 2016 untuk kegiatan di 2017
disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan
Puskesmas, melalui analisis kebutuhan
masyarakat.
EP 2 2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Ada RPK Puskesmas tahun 2017 tetapi tidak mengacu sinkron kan antara RUK dan RPK
Puskesmas sesuai dengan anggaran yang pada RUK
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
EP 3 3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara tidak ada bukti yang melibatkan LP a LS Penyusunan RUK dan RPK harus melibatkan lintas program
lintas program dan lintas sektoral. dan lintas sektoral.
EP 4 4. RUK dan RPK merupakan rencana sinkron kan antara RUK dan RPK
1.) RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana
terintegrasi dari berbagai Upaya Puskesmas. terintegrasi antara UKM dan UKP yang tercermin dari isi
dari RUK yang terintegrasi dengan RPK baik dalam
UKM maupun UKP ; 2) Ada bukti pembahasan secara
bersama dalam upaya mengintegrasikaan UKM dengan
UKP;
EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan fungsikan tim

1) Ada dokumen Lokakarya Mini Bulanan untuk
Kegiatan (RPK) dengan Rencana Usulan membahas kesepakatan RPK (Notulen rapat penyusunan
kegiatan (RUK) dan Rencana Lima Tahunan RPK Puskesmas oleh Tim Akreditasi);
Puskesmas. 2) Isi dari RPK sesuai /disusun berdasarkan RUK, dan
Rencana 5 tahunan Puskesmas; 3) Dokumen RPK
Puskesmas terkait kegiatan program SPM dan diluar SPM
Jumlah
Kriteria 1.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan Ada kebijakan tentang mekanisme monitoring yang
oleh Pimpinan Puskesmas dan Penanggung dilakukan PIMPINAN terhadap PELAKSANA kegiatan
jawab Upaya Puskesmas untuk menjamin untuk menjamin bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan
bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai sesuai dengan perencanaan operasional dalam bentuk SK
dengan perencanaan operasional. Kapus; 2) SOP pelaksanaan Monitoring kepada
bawahan/pelaksanan kegiatan; 3) ada Bukti / dokumen
pelaksanaan monitoring : hasil PKP cakupan kegiatan
EP 2 2. Ada indikator yang digunakan untuk Ada SK kaPus tentang indikator untuk monitoring dan
monitoring dan menilai proses pelaksanaan dan menilai proses pelaksanaan dan pencapaian hasil
pencapaian hasil pelayanan. pelayanan
EP 3 3. Ada mekanisme untuk melaksanakan Ada SOP tentang indikator untuk monitoring dan menilai
monitoring penyelenggaraan pelayanan dan proses pelaksanaan dan pencapaian hasil pelayanan
tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan Puskesmas
maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
EP 4 4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi Ada SOP revisi terhadap perencanaan operasional
terhadap perencanaan operasional jika ada bukti revisi terhadap perencanaan operasional
diperlukan berdasarkan hasil monitoring
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan
kebijakan pemerintah.
Jumlah
Kriteria 1.2.1
EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai ada di 1.1.1.
dengan Peraturan Perundangan dan Pedoman
dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi
kebutuhan dan harapan masyarakat
EP 2 2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis
pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas dan 1) Ada dokumen pelaksanaan sosialisasi jenis-jenis
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang pelayanan Puskesmas di Posyandu, pertemuan Lokmin
disediakan tersebut. LS 14 November 2016, kadang juga pagi sebelum
pelayanan; 2) ada media informasi tentang jenis-jenis
pelayanan Puskesmas untuk masyarakat pengguna dan
mitra kerja (Brosur dan papan pemberitahuan, pembagian
kertas jadwal kegiatan saat Linsek); 3) tidak ada hasil
survei yang membuktikan bahwa masyarakat mengetahui
jenis-jenis pelayanan yang tersedia karena pertanyaan
IKH secara umum hanya ketepatan jadwal;
Jumlah
Kriteria 1.2.2.
EP 1 1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas ada rekam bukti pemberitahuan/sosialisasi kepada
program maupun lintas sektoral mendapat masyarakat/pelanggan
informasi yang memadai tentang tujuan,
sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi agar menyampaikan informasi dan sosialisasi dengan jelas
1) Ada dokumen hasil evaluasi tentang penyampaian
yang jelas dan tepat berkaitan dengan program informasi tetapi hanya sekedar memenuhi ep karena tidak dan tepat berkaitan dengan program kesehatan dan pelayanan
kesehatan dan pelayanan yang disediakan oleh memakai PDCA, 2) Ada dokumen rencana tindak lanjut yang disediakan oleh Puskesmas kepada masyarakat dan
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak terhadap hasil evaluasi penyampaian informasi melalui pihak terkait.
terkait. sosialisasi dan pembagian brosur
Jumlah
1.2.3.
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna
pelayanan ada rambu-rambu/petunjuk arah ke Puskesmas;
2)Tersedia alur pelayanan yang mudah diakses pengguna
jasa/masyarakat di depan dan di setiap unit pelayanan; 3)
tersedia media komunikasi (email, kotak saran, survei)
untuk masyarakat; 4) ada media informasi tentang
pelaksana program (Brosur, dan papan pemberitahuan,
poster); 5) Ada Rekam bukti evaluasi tentang kemudahan
akses masyarakat tapi hanya terhadap akses
puskesmasmelalui survei mawas diri (SMD)
EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi

kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh PROSES PENYELENGGARAAN pelayanan memberi
pelayanan KEMUDAHAN bagi pengguna jasa, 1) Tersedia alur
pelayanan didepan pintu masuk puskesmas, 2) Rekam
bukti evaluasi tentang KEMUDAHAN untuk memperoleh
pelayanan yang dibutuhkan sudah ada walaupun baru
dikerjakan; 3) Hasil evaluasi tentang KEMUDAHAN
akses terhadap pemberi pelayanan; 4) Bukti tindak lanjut
perbaikan akses terhadap PEMBERI pelayanan &
Puskesmas baru sebagian dilakukan
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang

ditentukan. 1) Ada kebijakan tentang jadwal pelayanan dituangkan
dalam SK Kapus; 2) Ada hasil monitoring KETEPATAN
pelayanan sesuai jadwal; 3) Ada hasil survei dari
pengguna jasa tentang KETEPATAN pelayanan sesuai
dengan jadwal melalui survei IKP dan IKH dan saat
pelaksanaan posyandu; 4) Tidak ada tindak lanjut
perbaikan karena sesuai jadwal
EP 4 4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam Ada SOP untuk mekanisme kerja yang digunakan dalam buat evaluasi dan tindak lanjut nya sesuai metode PDCA
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses pelayanan
terhadap masyarakat.
Ep 5 5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi Ada survei komunikasi untuk memfasilitasi Evaluasi setiap melaksanakan survei agar dapat melaksanakan
kemudahan akses masyarakat terhadap kemudahan akses masyarakat terhadap tindak lanjut dari hasil survei tersebut
pelayanan. pelayanan.tetapi belum dievaluasi
Ep 6 6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola Sudah tersedia media komunikasi ( Telp, sms) bagi sediakan media kmunikasi yg lengkap
dan pelaksana untuk membantu pengguna pengguna jasa untuk mengadakan komunikasi langsung
pelayanan dalam memperoleh pelayanan sesuai dengan PENGELOLA & PELAKSANA, ada call centre
kebutuhan spesifik pengguna pelayanan. hanya melalui kotak saran
Jumlah
Kriteria 1.2.4.
EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan 1) Ada kebijakan tentang jadwal pelayanan dalam gedung
Puskesmas. juga jadwal kegiatan program/upaya; 2) Ada hasil
monitoring ketepatan pelaksanaan kegiatan sesuai
jadwal yang telah ditetapkan
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati dalam proses penyusunan jadwal dalam notulen Jadwal pelaksanaan kegiatan harus dengan isi notulen
bersama. pertemuan, tidak ada membahas tentang jadwal yg
disepakati
EP 3 3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal Ada hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan apakah sesuaikan Pelaksanaan kegiatan dengan jadwal dan rencana
dan rencana yang disusun sesuai dengan jadwal atau tidak tetapi jika ditelusur lebih yang disusun
jauh tidak semua sesuai dengan rencana dan masalahnya
berdasarkan hasil evaluasi. Ada lembar koordinasi, dan
monev program untuk evaluasi terutama Lokmin
Jumlah
Kriteria 1.2.5.
EP 1 1. Ada koordinasi dan integrasi dalam 1) Ada SOP koordinasi dan integrasi penyelenggaraan
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya program antar Pihak/para pihak; 2) ada bukti pelaksanaan
Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga koordinasi dan integrasi dalam penyiapan pelaksanaan
terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan program / kegiatan
pelayanan.
EP 2 2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan Ada bukti pendokumentasian prosedur dan rekam
kegiatan didokumentasikan. kegiatan sudah sesuai SOP sebagi bentuk TL dari keluhan
dan umpan balik pelanggan
EP 3 3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah 1) Ada SOP tentang kajian dan tindak lanjut thd masalah- Buat TL monitoring, cek UKP
spesifik yang ada dalam proses masalah spesifik dalam penyelenggaraan program dan
penyelenggaraan pelayanan dan Upaya pelayanan di Puskesmas, 2. Hasil identifikasi, kajian,
Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi upaya korektif terhadap masalah spesifik agar tidak
dan pencegahan agar tidak terulang kembali berulang diambil dari hasil aduti internal 21-28
November 2016; 2) belum ada bukti pelaksanaan tindak
lanjut/ korektif karena baru dilaksanakan
EP 4 4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah 1) Ada identifikasi , kajian upaya pencegahan/preventif Input - Proses _ Outputnya harus diperjelas
yang potensial terjadi dalam proses terhadap masalah POTENSIAL yang terjadi diambil dari
penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan hasil aduti internal 21-28 November 2016; 2) belum ada
upaya pencegahan. bukti pelaksanaan upaya preventif
EP 5 5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten 1) Ada monitoring kepatuhan terhadap kebijakan dan Identifikasi lebih lanjut untuk perbaikan alur kerja dalam
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan SOP tapi hanya UKM yang UKP belum sempat pelaksanaan program dan pelayanan karen baru dilaksanakan
dilakukan dengan tertib dan akurat agar dikerjakan; 2) Belum semua ada Upaya Tindak lanjut
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan.
EP 6 6. Informasi yang akurat dan konsisten ada SK tentang pemberian informasi kepada masyarakat, Buat SK dan SOP Konsultasi atau perbaiki SK tentang Tata
diberikan kepada pengguna pelayanan dan lintas program dan lintas sektor tentang tujuan, sasaran, Naskah, evaluasi SK Kapus tersebut
pihak terkait. tupoksi dan kegiatan di pusk gng Megang
EP 7 7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk Ada bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan Tingkatkan pertemuan rutin internal Puskesmas
meningkatkan efesiensi agar dapat memenuhi program dan pelayanan Puskesmas tetapi baru perbaikan
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan alur pelayanan posyandu dan SOPnya, pemisahan nomor
antrian antara umum dengan lansia.
EP 8 8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan 1) ada kebijakan dan SOP konsultasi, ada SK Kapus
untuk memperoleh bantuan konsultatif jika tentang Tata Naskah tetapi belum jelas tentang
membutuhkan konsultasi; 2) Ada bukti konsultasi : disposisi, ada rekam
bukti pelaksanaan Lokmin LP dan pertemuan evaluasi
Program setiap 3 bulan. Ada Perwali tentang Tata Naskah
dan Pedoman Penyusunan Dokumen dari Komisi FKTP
yang digunakan sebagai acuan dan dibakukan dengan SK
Kapus
EP 9 9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi Ada SOP koordinasi dalam pelaksanaan program dan Lengkapi bukti konsultasi
dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan pelayanan. Pertemuan rutin untuk koordinasi LP di
Puskesmas
EP 10 10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib 1) Ada SOP tertib administrasi dalam penyelenggaraan
administrasi, dan dukungan tehnologi sehingga pelayanan dengan SOP turunannya (Penanganan surat
pelaksanaan pelayanan minimal dari kesalahan, masuk, Penanganan surat keluar, Pengarsipan surat, dan
tidak terjadi penyimpangan maupun Penyusunan Notulen) ; 2) Ada SOP penyelenggaran
keterlambatan. Upaya/Program dan Pelayanan
EP 11 11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari Belum semua ada bukti - bukti konsultasi, bimbingan Pelaksana kegiatan harus mendapat dukungan dari pimpinan
pimpinan Puskesmas dan pengembangan staf Puskesmas
Jumlah
Kriteria 1.2.6.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima 1) ada SOP untuk keluhan dan umpan balik dari
keluhan dan umpan balik dari pengguna masyarakat dan pelanggan serta KAK Umpan balik
pelayanan, maupun pihak terkait tentang masyarakat; 2) ada media komunikasi yang disediakan
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya bagi masyarakat untuk memudahkan memberikan
Puskesmas. masukan : kotak saran, IKH dan IKP, serta rapat LS
EP 2 2. Keluhan dan umpan balik direspons, ada identifikasi dan analisis terhadap keluhan dan umpan
diidentifikasi, dianalisa, dan ditindaklanjuti balik pengguna jasa
EP 3 3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap Sebagian besar sudah ada bukti tindak lanjut terhadap Lengkapi bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan balik
keluhan dan umpan balik. keluhan dan umpan balik pengguna pengguna
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut Sebagian besar sudah ada bukti evaluasi terhadap tindak Lengkapi bukti evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan dan umpan
keluhan/umpan balik. lanjut keluhan dan umpan balik pengguna jasa balik pengguna jasa
Jumlah
Kriteria 1.3.1.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian Ada SOP penilaian kinerja oleh Pimpinan dan
kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan Penanggung jawab serta KA Penilaian kinerjanya tetapi
Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya belum ada laporan hasil PKP Tahun 2015, baru dibuat
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas sementara PKP Januari-November 2016
EP 2 2. Penilaian kinerja difokuskan untuk Ada bukti pelaksanaan penilaian kinerja jens-jenis
meningkatkan kinerja pelaksanaan Upaya pelayanan, baik UKM maupun UKP
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan Ada indikator yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
penilaian kinerja untuk melakukan kinerja
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan Tidak ada SK Kepala Puskesmas tentang pengtahapan buat SK Kepala Puskesmas tentang pengtahapan pencapaian
cakupan Upaya Puskesmas untuk mencapai pencapaian kinerja secara resmi walaupun sudah kinerja secara resmi
indikator dalam mengukur kinerja Puskesmas ditetapkan secara lisan dibagi pengtahapannya 12 bulan
sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas (perbulan)
Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 5 5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan Ada SK kepala Puskesmas tentang Koordinasi,
secara periodik untuk mengetahui kemajuan Monitoring dan Evaluasi penilaian kinerja.
dan hasil pelaksanaan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
Jumlah
Kriteria 1.3.2.
EP 1 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis 1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis dan Buat analisis dari hasil monitoring untuk keseluruhan
dan diumpan balikkan pada pihak terkait diumpan balikkan pada pihak terkait
EP 2 2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan 1) Ada hasil perbandingan antara hasil kinerja dengan Buat hasil perbandingan secara keseluruhan sesuai indikator yang
dengan acuan standar atau jika dimungkinkan standar (indikator) dan hasil kaji banding dengan ditetapkan
dilakukan juga kajibanding puskesmas lain (kaji banding puskesmas) tetapi baru
(benchmarking)dengan Puskesmas lain UKM
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Ada bukti perbaikan kinerja tapi tidak secara bertahap Laporan PKP harusnya diserahkan setiap awal tahun ke Dinkes
memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan berdasarkan hasil evaluasi kinerja dibuktikan melalui surat ekspedisi surat keluar
Puskesmas
EP 4 4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk Tidak ada bukti pemanfaatan hasil evaluasi kinerja buat hasil penilaian kinerja yang nantinya digunakan untuk
perencanaan periode berikutnya digunakan untuk perencanaan karena baru mulai perencanaan periode berikutnya
dikerjakan
EP 5 5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya Laporan PKP tahunan belum ada tetapi sudah mulai Lengkapi laporan penilaian kinerja dan tindak lanjutnya
dilaporkan kepada Dinas Kesehatan disusun laporan 2016 kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Kabupaten/Kota
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.II. Kepemimpinan dan Mana
Kabuaten/Kota PESISIR SELATAN
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian

EP 1 1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas
yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata

ruang daerah
EP 3 3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio
jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
kesehatan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku
Jumlah
KRITERIA 2.1.2.
EP 1 1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang
permanen.
EP 2 2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal
atau unit kerja yang lain.
EP 3 3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan
lingkungan yang sehat.
Jumlah
KRITERIA 2.1.3.
EP 1 1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan
kebutuhan pelayanan
EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan

kenyamanan.
EP 3 3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan
orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia
lanjut
Jumlah
KRITERIA 2.1.4.
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

prasarana Puskesmas
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
prasarana Puskesmas
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana
Puskesmas yang ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
Jumlah
KRITERIA 2.1.5.
EP 1 1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai
jenis pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

peralatan medis dan non medis
EP 3 3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
peralatan medis dan non medis
EP 4 4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan
medis dan non medis
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non

medis yang perlu dikalibrasi
EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan

izin memiliki izin yang berlaku
Jumlah
KRITERIA 2.2.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas
EP 4 4. Terdapat bukti pemenuhan persyaratan
penanggung jawab sesuai dengan yang ditetapkan.
Jumlah
KRITERIA 2.2.2.
EP 1 1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai
dengan kebutuhan dan pelayanan yang disediakan
EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap

jenis tenaga yang dibutuhkan
EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan

tenaga sesuai dengan yang dipersyaratkan
EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga

yang bekerja di Puskesmas
EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,

keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi
Jumlah
KRITERIA 2.3.1.
EP 1 1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang
ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab Program/Upaya Puskesmas
EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada

posisi-posisi yang ada pada struktur
Jumlah
KRITERIA 2.3.2.
EP 1 1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan
kewenangan yang berkait dengan struktur organisasi
Puskesmas
EP 2 2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan karyawan memahami tugas,
tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian
tugas
Jumlah
KRITERIA 2.3.3.
EP 1 1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi
Puskesmas secara periodik
EP 2 2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/
penyempurnaan struktur
Jumlah
KRITERIA 2.3.4.
EP 1 1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi
sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.
EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas

dan karyawan sesuai dengan standar kompetensi.
EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun

berdasarkan kebutuhan
EP 4 4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai
dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan pengalaman
EP 5 5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil
pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan
EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap

pengelola dan pelaksana pelayanan
Jumlah
KRITERIA 2.3.5.
EP 1 1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan Pelaksana kegiatan yang baru untuk mengikuti
orientasi dan pelatihan.
EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan

baru baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan
tersedia kurikulum pelatihan orientasi.
EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,

Penanggung jawab Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat
lain.
Jumlah
KRITERIA 2.3.6.
EP 1 1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai
Puskesmas yang menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan, Upaya/Kegiatan
Puskesmas
EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata

nilai dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana
pelayanan, dan masyarakat
EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai

dan tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan
tujuan relevan dengan kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan
EP 4 4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata
nilai Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.7.
EP 1 1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan
Puskesmas mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam menjalankan tugas dan tanggung jawab
mereka.
EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan

untuk mencapai tujuan yang ditetapkan.
EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya

Puskesmas yang efektif.
EP 4 4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang
dibakukan.
Jumlah
KRITERIA 2..3.8
EP 1 1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan pelaksana kegiatan untuk memfasilitasi
kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi.
EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi

peran serta masyarakat dalam pembangunan
berwawasan kesehatan dan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat
dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.9.
EP 1 1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap
akuntabilitas Penanggungjawab Upaya Puskesmas
oleh Pimpinan Puskesmas untuk mengetahui apakah
tujuan pelayanan tercapai dan tidak menyimpang dari
visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas, maupun
strategi pelayanan.
EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian

wewenang dari Pimpinan dan/atau Penanggung
jawab Upaya Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan
apabila meninggalkan tugas.
EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik

dari pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk
perbaikan kinerja dan tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 2.3.10.
EP 1 1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas diidentifikasi.
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.
EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi

dengan pihak-pihak terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak

terkait dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.11.
EP 1 1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau
panduan mutu/kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan
untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas.
EP 3 3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan.
EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas

untuk pengendalian dokumen dan pengendalian
rekaman pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun

pedoman dan prosedur.
Jumlah
KRITERIA 2.3.12.
EP 1 1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi
internal di semua tingkat manajemen.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.
EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi

dan membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan

didokumentasikan.
EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap

rekomendasi hasil komunikasi internal.
Jumlah
KRITERIA 2.3.13.
EP 1 1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.
EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko

akibat penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas.
EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap

gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan,
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.
Jumlah
KRITERIA 2.3.14.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring
faslitas pelayanan kesehatan yang ada di wilayah
kerja Puskesmas
EP 2 2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual
dan penanggung jawab yang jelas
EP 3 3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring
fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai
rencana.
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan
EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan

terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan
dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
Jumlah
kriteria 2.3.15
KRITERIA 2.3.15.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
dalam pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran
maupun monitoring penggunaan anggaran.
EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan

Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran

dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan.
EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian

kinerja pengelola keuangan Puskesmas.
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.
Jumlah
kriteria 2.3.16
KRITERIA 2.3.16.
EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
EP 2 2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
keuangan.
EP 3 3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar,
peraturan yang berlaku dan rencana anggaran yang
disusun sesuai dengan rencana operasional.
EP 4 4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan

dan hasilnya ditindaklanjuti.
Jumlah
kriteria 2.3.17
KRITERIA 2.3.17.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang
harus tersedia di Puskesmas.
EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan,

dan retrieving (pencarian kembali) data.
EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses

menjadi informasi.
EP 4 4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi
informasi kepada pihak-pihak yang membutuhkan
dan berhak memperoleh informasi.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pengelolaan data dan informasi.
Jumlah
kriteria 2.4.1
KRITERIA 2.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna
Puskesmas.
EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-

pihak yang terkait tentang hak dan kewajiban
mereka.
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan
Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak
dan kewajiban pengguna.
Jumlah
kriteria 2.4.2
KRITERIA 2.4.2.
EP 1 1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama
oleh pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan
Upaya Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi,

misi, tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.5.1.
EP 1 1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola
Kontrak / Perjanjian Kerja Sama
EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama

yang jelas dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama

ada kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran
dan tanggung jawab masing-masing pihak, personil
yang melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator
dan standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi pemutusan
hubungan kerja.
Jumlah
KRITERIA 2.5.2.
EP 1 1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada
pihak ketiga dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola
pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan
indikator dan standar kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan
evaluasi
Jumlah
KRITERIA 2.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris
Puskesmas.
EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan

Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan maupun
untuk penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 3 3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan
peralatan Puskesmas.
EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan

sesuai program kerja.
EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan

peralatan yang memenuhi persyaratan.
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan

Puskesmas.
EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas

sesuai dengan program kerja.
EP 8 8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik
roda empat maupun roda dua.
EP 9 9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai
program kerja
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
FAKTA DAN ANALISIS
Puskesmas koto berapak, dibangun tahun 1978 ditingkatkan menjadi pusk

perawatan pd tahun 2016
Izin operasional Puskesma koto berapak dari Bupati Kab Pesisir Selatan
sedang di urus ada surat permohonan dari Puskesmas dengan no
880.103/AKR-DINKES/I/2017
. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang permanen.
Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja

yang lain.
Sebagian besar adalah bangunan lama dengan sedikit renovasi, Listrik
cukup dengan dukungan Genset, air dari PDAM, kebersihan cukup
terpelihara, IPAL tidak ada, tidak ada incenerator
Belum semua memenuhi persyaratan minimal jika dibandingkan dengan

standar puskesmas perkotaan rawat jalan (Permenkes 75 tahun 2014)
Ada denah puskesmas yang sangat besar yang sudah dipasang di pintu
masuk pendaftaran sehingga mudah dilihat pengunjung
Sudah mengakomodir kepentingan lansia, disabiitas, dan anak-anak :
tempat duduk khusus lansia, nomor antrian khusus,
cek 1.1.1, tersedia APAR (4bh) dan sudah terpapar informasi tentang
pemakaiannya oleh Damkar saat simulasi APAR, bukti pelaksanaan ada
foto sosialisasi APAR baru diusulkan untuk pelatihan penanggung jawab
APAR
Ada jadwal pemeliharaan dan sebagian besar bukti pelaksanaan tetapi

belum pernah dikalibrasi
Sudah dibuatkan KIB/Kartu Kontrol, buku monitoring pemeliharaan yang

di fc, ada bukti monitoring per ruangan tetapi belum lengkap
Ada bukti pelaksanaan monitoring tetapi belum didokumentasikan
belum di lakukan tindaklanjut
Ada daftar inventaris peralatan medis dan nonmedis
Ada jadwal pemeliharaan peralatan
Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring dan tindak lanjut belum

semuanya dilaksanakan
Belum pernah dilaksanakan pengujian / Kalibrasi
Tidak ada IPAL, untuk Incinerator tidak ada kerjasama dengan pihak
ketiga
Kapus adalah sarjana Kesehatan Masyarakat diangkat berdasarkan SK

Bupati Nomor 823.3/034/BKD-PS/2008 , dengan masa kerja 33 tahun
sebagai PNS. Kapus belum mengikuti pelatihan Manajemen Puskesmas
Ada analisis / perhitungan kebutuhan tenaga berdasarkan ABK Kesehatan
dan Metode standar ketenagaan minimal
Ada standar dan analisis kompetensi petugas setiap unit dan program
ditetapkan dengan SK Kapus tentang persyaratan kompetensi nakes dan
uraian tugas struktur organisasi
Ada rencana pemenuhan kebutuhan berdasarkan standar dan analisis

kompetensi pegawai
belum semua ada uraian tugas untuk petugas puskesmas
Bukti berupa surat izin sesuai yang dipersyaratkan ada untuk setiap
pegawai, dan masih ada yang sudah mau habis masa berlakunya sudah
diproses perpanjangannya tapi belum keluar
Ada struktur organisasi berdasarkan SK DinKes no:800/699/DINKES-

PS/SKI/2017
Ada SK Kapus tentang penetapan penanggung jawab upaya dengan uraian

tugas dan tanggung jawabnya dengan no: 800/10/KAPU/SII/2017
Ada SOP Komunikasi dan Kordinasi tetapi belum berjalan sebagaimana

mestinya
Sudah ada uraian tugas Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab program
tetapi belum ada untuk setiap pelaksana kegiatan / karyawan
Ada evaluasi pelaksanaan uraian tugas pegawai puskesmas dan uraian

tugas untuk setiap karyawan puskesmas
belum pernah dilakukan kajian dan evaluasi terhadap struktur organisasi

tidak harus dirobah hanya perlu dikaji
belumk ada bukti TL berupa usulan, langsung merubah struktur

Sudah ada persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
program, Pelaksana kegiatan ataus etiap karyawan puskesmas
Sudah dibuat pola ketenagaan, pemetaan kompetensi, rencana

pengembangan kompetensi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
program, dan pelaksana kegiatan yang lebih tertruktur
Ada pola ketenagaan dan pemetaan kompetensi tetapi belum diperbaiki
Profil kepegawaian yang ada tidak semua diupdate,
Bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi belum semua ada

karena rencana pengembangan baru dibuat (Sebagian STTPL, sertifikat
pelatihan sudah ada)
Belum ada bukti otentik evaluasi dan TL penerapan hasil pelatihan
Ada SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program orientasi

bagi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program dan pelaksana
kegiatan yang baru.
Ada kerangka acuan program orientasi, dengan bukti pelaksanaan kegiatan

orientasi ada.
Ada SOP untuk mengikuti seminar, pendidikan dan pelatihan, ada rekam
bukti pelaksanaannya
. Ada SK Kapus tentang visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas tetapi
tidak semua paham tentang visi,misi tujuan dan tata ilai pusk
Ada SOP tentang Komunikasi visi, misi, tujuan dan tata nilai
Puskesmas,tetapi belum ada bukti pelaksanaan sosialisasi saat Lokmin LS
Ada SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan Puskesmas
tetapi tidak ada bukti pelaksanaan peninjauan ulang tata nilai dan tujuan
penyelenggaraan program dan pelayanan karena belum pernah dilakukan
SOP tentang penilaian kinerja yang mencerminkan penilaian kesesuaian

terhadap visi, misi, tujuan, tata nilai Puskesmas, penilaiannya sendiri
belum pernah dilakukan
Ada SOP Pengarahan oleh Kapus maupun oleh PJ Program dalam

pelaksanaan tugas dan tanggung jawab. ada bukti-bukti pelaksanaan
pengarahan yang dilakukan oleh kepala Puskesmas kepada penanggung
jawab, penanggung jawab pada pelaksana, baik melalui pertemuan Lokmin
LP tanggal 30 dan kegiatan konsultatif
Ada SK dan SOP penilaian kinerja dan bukti penilaian kinerja walaupun
baru mulai dikerjakan tahun ini
stuktur organisasi setiap program dan unit pelayanan
Ada SOP pencatatan dan pelaporan. Dokumen pencatatan dan pelaporan

berupa laporan SP2TP tetapi belum dibuktikan dengan buku ekspedisi
surat keluar ke Dinkes
ada SK Kapus untuk Uraian tugas Kepala Puskesmas,dan SOP

Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan sudah menunjukkan
tanggung jawab untuk memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan
kesehatan dan pemberdayaan masyarakat.
Ada SOP pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan maupun

pelaksanaan program Puskesmas bukti pelaksanaan melalui pertemuan LS
dan program yang melibatkan masyarakat
Ada SOP komunikasi dengan sasaran program dan masyarakat tentang
penyelenggaraan program dan kegiatan Puskesmas bukti pelaksanaan
melalui pertemuan LS dan program yang melibatkan masyarakat belum
ada
Ada SOP, kerangka acuan/pedoman penilaian, belum dilakukan penilaian

akuntabilitas para penanggung jawab
Ada SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang pendelegasian wewenang

dengan kriteria yang jelas, ada contoh surat pelimpahan wewenang ada
surat pernyataan pelimpahan wewenang sesuai SOP
Ada SOP umpan balik (pelaporan) dari pelaksana kepada Penanggung

jawab program dan pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja. Laporan
bulanan yang diserahkan ke Dinkes juga ada tetapi buku expedisinya tidak
lengkap
Ada hasil lokakarya mini lintas program dan lintas sektor yang membahas
identifikasi dan peran pihak-pihak terkait dalam penyelenggaran program
dan kegiatan Puskesmas
Ada uraian tugas dari masing-masing pihak terkait baik lintas program
maupun Lintas Sektor tetapi tidak lengkap
Ada bukti pelaksanaan komunikasi dan koordinasi dengan pihak-pihak
terkait baik LP maupun LS melalui Lokmin tetapibelum ada evaluasi
Belum ada bukti pelaksanaan evaluasi peran pihak terkait dan tindak
lanjut.
Ada Panduan (manual) mutu Puskesmas, Pedoman Pelayanan Puskesmas,

Pedoman/Kerangka acuan Penyelenggaraan Program
Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan untuk masing-masing Upaya

Puskesmas belum lengkap
Ada SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan Upaya Puskesmas tetapi belum
dikoordinasikan
Ada SK pengendalian dokumen dan tata naskah, Ada Pedoman

pengendalian dokumen dan rekaman,tetapi belum di laksanakan ada SOP
pengendalian dokumen dan rekaman, SOP Penyusunan / Perubahan
Pedoman
Ada panduan penyusunan pedoman, panduan, kerangka acuan, dan SOP

yang sudah terangkum dalam lampiran SK Pengendalian Dokumen dan
Tata Naskah tetapi belum mengikuti aturan yang ditetapkan
Ada SK Kepala Puskesmas tentang komunikasi internal
Ada SOP Komunikasi Internal
bukti pelaksaaan Lokmin LP ada tetapi untuk apel pagi belum ada
Ada bukti TL rekomendasi hasil komunikasi internal tetapi belum secara

keseluruhan
SOP kajian dampak negatif kegiatan Puskesmas terhadap lingkungan.

Belum dilakukan secara menyeluruh
Ada SK Kepala Puskesmas tentang penerapan manajemen risiko. Panduan

manajemen risiko.tetapi hasil pelaksanaan manajemen risiko: identifikasi
risiko, analisis risiko pencegahan risiko.belum dievaluasi
belum ada hasil kajian, evaluasi dan tindak lanjut terhadap

gangguan/dampak negatif thd lingkungan dan pencegahannya.
Ada Identifikasi jaringan fasilitas pelayanan kesehatan yang ada di wilayah
kerja Puskesmas koto berapak dikuatkan dengan SK Kapus tetapi jaringan
belum diidentifikasi
Ada program pembinaan jaringan fasilitas pelayanan kesehatan, jadual dan

penanggung jawab tiap kegiatan pembinaan
Ada rekam kegiatan pelaksanaan pembinaan jaringan : bukti pelaksanaan

rapat tetapi pelaksanaan kunjungan ke Jaringan tidak ada rekam bukti
pelaksanaannya
Ada keterlibatan Kapus, PJ Program dan Pelaksana dalam perencanaan,

penggunaan, monitoring penggunaan anggaran, sangat transparan dalam
aspek keuangan
Ada SK dengan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan. SK

Kadinkes tentang penunjukan bendahara BOK maupun SK Bupati tentang
penunjukan/pengangkatan bendahara dana kapitasi JKN
Untuk panduan penggunaan anggaran dan pembukuan menggunakan

:perbup Nomor : 454 tahun 2016 tentang perda kab Bantul tentang
penunjukan kuasa pengguna anggaran bendahara pengeluaran pembantu
selaku bendahara pengeluaran dan penerimaan pembantu selakubendahara
penerimaan pd BLUD PKM
Ada SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan.
Ada audit eksternal tapi tidak pernah diperoleh hasilnya untuk diketahui
(Inspektorat, Dinkes, dll), audit internal hanya dilakukan oleh Kapus setiap
bulan saat tutup buku register dan ttd BA pemeriksaan kas
Ada SK pengelola keuangan (2.3.15)

Ada SK pengelola keuangan (2.3.15)
ada Panduan pengelolaan keuangan
Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan sudah dilaksanakan

sesuai ketentuan yang berlaku.tetapi tidak ada ukti
Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan tetapi tidak ada

bukti
Ada SK Kepala Puskesmas tentang data dan informasi apa saja yang harus
ada di Puskesmas (lihat pada pokok pikiran). Ada SK pengelola informasi
dengan uraian tugas dan tanggung jawab.
Ada SOP pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving (pencarian kembali)

data.
Ada SOP analisis data.tetapi belum ditindaklanjuti
Ada SOP pelaporan dan distribusi informasi.
Tidakada bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaan data dan informasi
secara otentik, baru mulai dikoneksikan / persiapan pengadaan dengan
Simpus Jojo
Ada SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban sasaran program

dan pasien pengguna pelayanan Puskesmas. Brosur dan banner ttg hak dan
kewajiban sasaran program dan pasien/pengguna jasa Puskesmas.
Ada brosur dan banner ttg hak dan kewajiban pasien/pengguna jasa
Puskesmas
Ada SOP Kepala Puskesmas untuk memenuhi hak dan kewajiban

pengguna.
Ada SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan tentang peraturan internal
yang berisi peraturan bagi karyawan dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas
dan kegiatan pelayanan di Puskesmas.
Peraturan internal sudah sesuai dengan visi dan misi
Ada SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan kontrak/perjanjian

kerja sama dengan pihak ketiga dan SK Penetapan Pengelola Kontrak
Kerja
Ada dokumen SPK antara PUSK KOTO BERAPAK DG RUMAH

MAKAN KEDAI TIGA SAUDARA NO:485/TU-MU/PKM-KAB/I/2017
Ada kejelasan indikator dan standar kinerja yang dituangkan dalam

dokumen kontrak atau perjanjian kerja sama tetapi tidak ada bukti
pelaksanaa ndan monitoring kinerja pihak ketiga dan tindak lanjutnya, ada
SOP tentang Monitoring Kinerja Pihak Ketiga
Ada SK dengan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola barang

(bendahara barang) dengan SKKesehatan kab Pesisir Selatan No
800/005.13/SK/DK-PS/I/2017
Ada daftar inventaris peralatan medis dan nonmedis

Ada program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan program pemeliharaan
sebagian besar sudah dilakukan
Ketersediaan tempat, dan pemenuhan persyaratan penyimpanan walaupun

belum semuanya terkelola dengan baik barang yg rusak disimpan
sementara di pkm baru nanti diambil Dinkes
Ada SK penanggung jawab kebersihan lingkungan Puskesmas dan

Program kerja kebersihan lingkungan. Tetapi belum dilaksanakan sesuai
SK
Program kerja kebersihan sudah dilakukan tetapi belum semuanya
Ada SK Penanggung jawab kendaraan dan program kerja perawatan

kendaraan dalam KA tetapi program kerja belum terarah
Bukti pelaksanaan belum semuanya ada
Ada dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris.

(KMP).
REKOMENDASI
diusulkan di perencanaan berikutnya terkait IPAL
Lengkapi persyaratan minimal sesuai yang dipersyaratkan
Bisa ditingkatkan : tempat duduk khusus lansia, penunjuk arah pojok

anak di ruang MTBS
lakukan kalibrasi alat sesegera mungkin
lengkapi bukti monitoring
dokumentasikan pelaksanaan monitoring
lakukan tindak lanjut monitoring
Buat jadwal pemeliharaan setiap peralatan sesuai daftar yang dibuat per
ruangan / unit pelayanan tinggal tambahkan jenis perawatan dan
frekuensinya, lengkapi MOU dengan pihak ketiga untuk
pemeliharaannya
Lakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non medis yang

perlu dikalibrasi
segera buat IPAL dan buat kerjasama untuk pembakaran bahan B3
lakukan pelatihan management untuk Kapus

Benahi profil kepegawaian sehingga lebih rapi dan terstruktur, lengkapi
dan update dengan baik semua sertifikat dan peseyaratan lainnya, buat
ceklist / daftar isi setiap profil dan buat uraian tugas setiap karyawan
agar ditindklanjuti sesegera mungkin
sosialisasikan alur alur komunikasi dan koordinasi pada posisi posisi

ysng ada pada struktur dengan jelas
. Lakukan kajian secara periodik dan sesuai mekanisme yang

semestinya sehingga rekam bukti pelaksanaan terdokumentasi dengan
baik
Perbaiki pola ketenagaan dan pemetaan kompetensi
Semua harus diupdate profil kepegawaiannya, ditata lebih rapi
lengkapi dokumen bukti kompetensi dan hasil pengembangan

pengelola dan pelaksana pelayanan
Lakukan evaluasi (gunakan form yang diberikan) dan TL penerapan

hasil pelatihan, dokumentasikan dengan baik rekam bukti
pelaksanaannya
, sosialisasikan dengan baik pemahaman tentang ini karena tidak semua
yang membaca paham
Setiap pertemuan melibatkan LP dan LS wajib terus disampaikan

informasi tentang ini
Lakukan peninjauan ulang tata nilai dan tujuan penyelenggaraan

program dan pelayanan setiap tahun untuk menilai kesesuaian
pencapaian kinerja terhadap visi, misi, tujuan, dan tata nilai (gunakan
form yang diberikan)
Lengkapi laporan dan buku ekspedisi

Lakukan komunikasi yang efektif dengan masyarakat dalam
penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
buat instrumen dan lakukan penilaian akuntabilitas sesuai form yang

diberikan
Lengkapi laporan dan buku ekspedisi harus selalu diisi
kurang tajam notulensinya, biasakan menulis notulensi secara baik dan

lengkap
Lengkapi uraian tugas dari masing-masing pihak terkait baik lintas

program maupun Lintas Sektor tetapi tidak lengkap
evaluasi semua kegiatan
Lakukan evaluasi terhadap peran serta pihak terkait dalam

penyelenggaraan upaya
Buat dan lengkapi Pedoman Pelayanan Puskesmas, Pedoman/Kerangka

acuan Penyelenggaraan Program
Koordinasi lebih baik dengan pokja lain dalam kelengkapan dokumen,

crosscheck UKM dan UKP
Koordinasi lebih baik dengan pokja lain dalam kelengkapan dokumen,
crosscheck UKM dan UKP
laksanakan sesuai kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas

untuk pengendalian dokumen dan pengendalian rekaman
pelaksanaan kegiatan.
lakukan mekanisme yang jelas untuk menyusun pedoman dan

prosedur.
Dokumentasikan semua kegiatan dengan lengkap
Dokumentasikan semua kegiatan dengan lengkap
Lakukan tindak lanjut yang nyata terhadap rekomendasi hasil

komunikasi internal.
Lakukan kajian dampak negatif kegiatan Puskesmas terhadap

lingkungan.
1
evaluasi hasil pelaksanaan manejemen risiko identifikasi risiko, analisis
risiko dan pencegahan risikonya
buat evaluasi dan tindak lanjut terhadap gangguan/dampak

negatif terhadap lingkungan, untuk mencegah terjadinya dampak
tersebut.
hasil audit/penilaian kinerja keuangan. Harus dibuat untu
diketahui hasilnya
Lakukan audit terhadap pengelolaan keuangan dan hasilnya
ditindaklanjuti.
tindaklanjuti prosedur analisis data
Buat dan lengkapi bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaan data dan
informasi, pelihara dengan baik bukti dokumentasinya
2
agar membuat program kerja pemeliharaan sarana dan peralatan
Puskesmas.
agar Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan sesuai

program kerja.
tempat penyimpanan/ gudang sarana dan peralatan sementara

harus yang memenuhi persyaratan.
patuhi program keraj kebersihan lingkungan sesuai SK
Harus ada ceklist monitoring kebersihan di setiap ruangan
Buat program kerja perawatan kendaraan serta lengkapi bukti

pelaksanaan
Lengkapi bukti pelaksanaan

BAB.III. Peningkatan Mutu Pus
Kab/ Kota PESISIR SELATAN

EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab
manajemen mutu.
EP 2 2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab

Penanggung jawab manajemen mutu.
EP 3 3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun
bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.
EP 4 4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan

dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan
tujuan Puskesmas.
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara
konsisten dan berkesinambungan.
Jumlah
KRITERIA 3.1.2.
EP 1 1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas

dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun
dan dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang
membahas kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang
perlu dilaksanakan.
EP 3 3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik
pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas,
maupun perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta
membahas hasil pertemuan tinjauan manajemen
sebelumnya, dan rekomendasi untuk perbaikan
EP 4 4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen

ditindaklanjuti dan dievaluasi.
Jumlah
KRITERIA 3.1.3.
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami tugas dan
kewajiban mereka untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas.
EP 2 2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam
peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
EP 3 3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait untuk

meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 3.1.4.
EP 1 1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan
untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya

perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai
sasaran-sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang
ditetapkan.
EP 3 3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen
mutu dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan program
dan kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan

rekomendasi dari hasil audit internal.
EP 5 5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah

dari hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri
oleh Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 3.1.5.
EP 1 1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari
pengguna tentang kinerja Puskesmas.
EP 2 2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum

pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.
EP 3 3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum

pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 3.1.6.
EP 1 1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan
kinerja pelayanan.
EP 2 2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat

adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan
pelayanan
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif.
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif.
EP 5 5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai

ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif,
dan tindakan preventif.
Jumlah
KRITERIA 3.1.7.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding.
EP 2 2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab

Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji
banding.
EP 3 3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana

kaji banding.
EP 4 4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi
peluang perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.
EP 6 6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam

bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program dan kegiatan.
EP 7 7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding,
tindak lanjut dan manfaatnya.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK Penanggung jawab manajemen mutu
Ada uraian tugas,wewenang dan tanggung jawab penanggung jawab

manajemen mutu dalam SK yang sudah ditetapkan Kapus
Ada Pedoman disertai indikator kinerja dan tidak ada bukti disusun
secara bersama karena hanya atas masukan dari setiap program
tidak pernah disusun dalam suatu pertemuan resmi
Ada kebijakan peningkatan mututetapi belum sinkron / sesuai

dengan Visi, misi dan tujuan Puskesmas dituangkan dalam bentuk SK
Kapus tentang Kebijakan Mutu
1) Tidak ada program tahunan peningkatan mutu dan kinerja secara

bertahap dan berkesinambungan yang disusun atas masukan
bersama; 2) Tidak ada bukti kerja sama dalam penyusunan rencana
tetapi ada pelaksanaan rencana, pelaksanaan evaluasi dan TL secara
periodik walaupun belum semuanya. Ada foto komitmen bersama
dan kesepakatannya pada tanggal 6 Oktober 2016
1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja

Puskesmas.tetapi pelaksanaan nya belum melibatkan semua
unsur
1) Ada Pertemuan Tinjauan Manajemen (PTM) yang dilaksanakan
baru 1 kali 14 februarir 2016; 2) ada agenda pembahasan kinerja
pelayanan (analisis dan RTL) sudah ada upaya-upaya perbaikan; 3)
tidak ada bukti pelaksanaan. Tidak sinkron antara tanggal evaluasi
tindak lanjut audit 21-01 Desember dengan pertemuan TM tanggal
28 November dimana belum selesai audit sudah dilakukan
pertemuan dan bahkan sudah ada tindak lanjut / evaluasinya
ada SOP dan ada notulen rapat tetapi rekomendasi untuk perbaikan
belum dibuat
1) Ada analisis dan rekomendasi PTM berdasarkan hasil audit

internal; 2) ada rencana TL terhadap rekomendasi tetapi belum
disertai dengan bukti2nya
uraian tugas tenaga puskesmas sudah ada tetapi belum semua staf
memahaminya
1) Ada identifikasi pihak-pihak terkait; 2) Ada Pemetaan peran

masing-masing pihak; 3) tetapi belum terlihat ada keterlibatan
secara aktif dalam memberikan masukan untuk perbaikan mutu
yang disertai dengan bukti2 pelaksanaan dalam MMD dan LS,
Puskesmas belum terlibat secara aktif dalam Musrembang baik di
tingkat Kelurahan maupun Distrik
Belum ada bukti otentik TL aspirasi pengguna jasa berupa rencana

program kegiatan perbaikan mutu yang disertai dengan bukti
pelaksanaan tetapi banyak yang belum ditindak lanjuti (masih
proses)
1) Ada data capaian kinerja yang dikumpulkan oleh PJ Data; 2) Ada

bukti analisis data capaian kinerja walaupun belum semua; 3) Hasil
analisistetapi belum digunakan secara maksimal untuk peningkatan
kinerja yang disertai dengan bukti2 pelaksanaannya
1) Ada SK Kapus tentang Pembentukan Tim Audit Internal dalam

pembentukan TIM Manajemen Mutu tetapi tidak ada Program kerja
Tim AI; 2) ada SOP Audit Internal dan baru dilaksanakan sekali sesuai
dengan kebijakan dan SOP dalam upaya perbaikan kinerja ; 3) Tidak
ada bukti2 pelaksanaan rapat perencanaan kegiatan Tim AI,
Belumada bukti dokumen laporan hasil AI oleh Tim AI kepada
Pimpinan Puskesmas, PJ Manajmen Mutu, dan PJ Upaya Puskesmas
hanya penyampaian LKP yang disampaikan kepada Kapus dan tim
saat PTM
Belum dilakukan TL Terhadap Temuan dan Rekomendasi dari hasil

Audit Internal, karena ada audit berikutnya (1-2 des) yang belum
dirapatkan hasil auditnya
Tidak diperlukan rujukan ke Dinas Kesehatan atau pihak lain yang

berkompeten sampai saat ini, Puskesmas dapat menyelesaikan
masalah hasil rekomendasi audit internal. Ada SOP rujukan masalah
temuan audit internal
Ada SOP tentang Mini Lokakarya, SOP asupan pengguna tentang

kinerja puskesmas, misal melalui MMD, SMD, atau melalui Forum2
tertentu atau melalui Medsos
1) Ada kegiatan untuk mengetahui kebutuhan dan harapan

masyarakat/pengguna jasa : SMD, IKM, Kotak Saran, Pengaduan
Langsung, survei kepuasan 2) Ada hasil masukan dari pengguna
jasa/masyarakat disertai dengan bukti-buti pelaksanaannya tapi
belum semua dikelola dengan baik dan ditindak lanjuti
Tidak ada analisis dan TL terhadap hasil masukan masyarakat, ada

bukti-bukti pelaksanaannya tetapi belum dikelola dengan baik
mekanisme dan TLnya
Ada SK Kapus tentang penetapan indikator Mutu dan Kinerja

Puskesmas berdasarkan SPM (sesuai SK Kadinkes dan Perwali),
indikator tersebut tidak didukung dengan data-data pelayanan /
kinerja yang dikumpulkan secara periodik
Ada upaya perbaikan kinerja/mutu yang berdasarkan hasil analisis

capaian kinerja namun belum semua dilakukan (masih proses)
Ada Prosedur (SOP) tindakan Korektif dan bukti pelaksanaannya

terkait masalah spesifik (Bab II) walaupun belum semua dilakukan
Ada Prosedur (SOP) tindakan Preventif dan bukti pelaksanaannya
terkait masalah potensial (Bab II) walaupun belum semua dilakukan
Tidak ada Tindakan Korektif, ada tindakan preventif terhadap hasil

kinerja yang tdk sesuai dengan target, dilaksanakan sesui dengan
SOP walaupun belum semua dilakukan
ada rencana kaji banding yang disusun tetapi tidak ada bukti
pelaksanaan disusun secara bersama
Ada bukti instrumen kaji banding yang disusun secara bersama

antara Kapus dengan PJ Program serta pelaksana, instrumennya pun
hanya garis besar saja
Pelaksanaan kaji banding belum sesuai dengan Rencana
Hasil kaji banding dianalisis tetapi tidak disertai dengan adanya

identifikasi peluang-peluang perbaikan
Ada rencana TL terhadap hasil analisis kaji banding tetapi belum

dilaksanakan
Rencana TL tidak dapat dilaksanakan sesuai dengan hasil analisis
kaji banding ,karena yg dilakukan bukan kajibanding
Tidak ada evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding, TL dan

manfaatnya karena belum dilaksanakan
REKOMENDASI
sebaiknya WMM dan penanggung jawab lainnya paham tugas dan

fungsinya
Sebaiknya disusun secara bersama yang dapat dibuktikan

pertemuan tsb
sinkron / sesuaikan kebijakan peningkatan mutu dengan Visi, misi

dan tujuan Puskesmas dituangkan dalam bentuk SK Kapus tentang
Kebijakan Mutu
Buat program kerja tahunan secara bertahap dan

berkesinambungan, belum semua paham atas komitmen yang
sudah ditetapkan itu
Buat SK dan penyusunan rencana berikutnya harus melibatkan

semua unsur/unit
Dokumentasikan dengan baik setiap kegiatan atau upaya

puskesmas
Dokumentasikan dengan baik setiap kegiatan atau upaya
puskesmas
Tindak lanjuti dan rekam bukti pelaksanaan TL tsbt
PJ Upaya Puskesmas dan pelaksana harus memahami tugas dan

kewajibannya untuk meningkatkan mutu dan kinerja puskesmas
Puskesmas harus terlibat secara aktif dalam kegiatan-kegiatan di

tingkat Kelurahan dan Distrik juga sektor lainnya, sehingga terjalin
kerjasama yang baik yang pada akhirnya Puskesmas akan dilibatkan
secara aktif juga sehingga dapat mengakomodir masukan atau
aspirasi pihak-pihak terkait lainnya
Lakukan rencana program yang sudah disusun, dokumentasikan

dengan baik rekam bukti pelaksanaan
Analisis dengan baik dan hasil analisis digunakan untuk

peningkatan kinerja, rekam bukti pelaksanaan dengan baik
Perbaiki SOP Audit Internal, lakukan AI sesuai jadwal secara

periodik, lengkapi rekam bukti pelaksanaan dan buat program kerja
Buat Laporan hasil audit internal yang dilampirkan dengan LKP
TL semua hasil audit internal
Perbaiki SOP karena hanya membahas PKP, seharusnya tentang

SMD, MMD, Kotak Saran, Pengaduan Langsung, IKP dan IKH
Lakukan PDCA
Lakukan PDCA
lengkapi data2 pelayanan/ kinerja secara periodik
Lakukan PDCA secara terus menerus, kaitkan dengan hasil

identifikasi masalah-masalah spesifik dan potensial di Bab I
lakukan semua Prosedur (SOP) tindakan Korektif dan bukti

pelaksanaannya terkait masalah spesifik (Bab II) walaupun belum
semua dilakukan
buat Prosedur (SOP) tindakan Preventif dan bukti pelaksanaannya
terkait masalah potensial (Bab II) walaupun belum semua dilakukan
LakukanTindakan Korektif, ada tindakan preventif terhadap hasil

kinerja yang tdk sesuai dengan target, dilaksanakan sesui dengan
SOP walaupun belum semua dilakukan
Perbaiki perencanaan kaji banding berikutnya
detailkan instrumen yang hendak dipakai : kinerja puskesmas

(Indikator/SPM) setiap program misal Imunisasi, KIA, dll
hendaknya kaji bandingdilakukan sesuai definisi kajibandingnya
analisis hasil kaji banding dan sertai dengan identifikasi peluang-

peluang perbaikan
Gabungkan form analisa dan RTL dengan TL
buat RTL kajibanding yang benar
Tidak bisa dievaluasi karena yg dilakukan hanya study banding

BAB.IV. Program Puskesmas yang Beror
Puskesmas : Koto Berapak
Kab./Kota : Pesisir Selatan, Sumbar
Tanggal : 05 sd 07 Oktober 2017
Surveior : Desi Leni, SKM

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan.
EP 2 2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,

kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
EP 3 3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai

masukan untuk penyusunan kegiatan.
EP 4 4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh

Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
EP 5 5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran.
EP 6 6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM
EP 7 7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam

rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 4.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan
untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Hasil identifikasi umpan balik

didokumentasikan dan dianalisis.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan balik

dari masyarakat maupun sasaran oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
pelaksana, lintas program, dan jika diperlukan
dengan lintas sektor terkait.
EP 4 4. Hasil identifikasi digunakan untuk perbaikan
rencana dan/atau pelaksanaan kegiatan.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap

perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 4.1.3.
EP 1 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
EP 3 3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas

melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan
pembahasan dengan masyarakat, sasaran
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 4 Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi.
EP 5 5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas
program, lintas sektor terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 4.2.1.
EP 1 1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai
dengan rencana.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana
yang kompeten.
EP 3 3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan
diinformasikan kepada sasaran.
EP 4 4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal
yang ditetapkan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap
Jumlah
KRITERIA 4.2.2.
EP 1 1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang
menjadi sasaran.
EP 2 2. Informasi tentang kegiatan disampaikan
kepada lintas program terkait.
EP 3 3. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada
lintas sektor terkait.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan
informasi yang disampaikan kepada sasaran,
lintas program, dan lintas sektor terkait.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi
penyampaian informasi.
Jumlah
KRITERIA 4.2.3.
EP 1 1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.
EP 2 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode
dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau
sasaran.
EP 3 3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasi
dengan jelas kepada masyarakat.
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat
dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi akses
masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
EP 6 6. Informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
perubahan diberikan dengan jelas dan mmudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
Jumlah
KRITERIA 4.2.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk
menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk

menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait.
EP 3 3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan.
melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah
KRITERIA 4.2.5.
Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.
EP 3 Semua UKM merencanakan tindak lanjut untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.
Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak
lanjut yang dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 4.2.6
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan media
komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan.

Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap keluhan.
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
umpan balik kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
Jumlah
KRITERIA 4.3.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.

Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan.
Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
EP 5 5. Hasil analisis dan tindak lanjut
didokumentasikan.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
FAKTA DAN ANALISIS

Ada Identifikasi dilakukan melalui SMS, kotak saran,
smd,mmd,buku keluhan masyarakat .
Ada KAK, metode dan instrumen analisis kebutuhan

masyarakat, sasaran kegiatan UKM
Ada catatan hasil analisis dan identifikasi kebutuhan kegiatan

UKM dan rencana kegiatan UKM
Ada SK Rencana Kegiatan UKM, Dokumen eksternal

pedoman-pedoman penyelengggaraan UKM Puskesmas dari
Kemenkes
Ada bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada

masyarakat, kelompok masyarakat, maupun individu yang
menjadi sasaran tetapi notulen belum menggambarkan semua
UKM. Yang ada program Gizi, Kesling, P2, UKS, KIA/KB,
Promkes
Belum Semua UKM dikomunikasikan dan dikoordinasikan

kepada lintas program dan lintas sektor terkait sesuai dengan
pedoman pelaksanaan kegiatan UKM , Program yang sudah
Gizi, Kesling, P2, UKS, KIA/KB, Promkes
Belum semua kegiatan UKM disusun dalam rencana kegiatan

Puskesmas, yang ada Kesling, P2, Gizi, Kia/KB, Promkes,
UKS, UKGMD,
Ada KAK untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan kegiatan UKM
Belum semua UKM ada dokumen hasil identifikasi umpan

balik, analisis dan tindak lanjut terhadap hasil identifikasi
umpan balik yg ada Promkes, KIA/ KB, Gizi, Kesling
Ada SOP pembahasan umpan balik, tetapi belum semua UKM

ada dokumentasi pelaksanaan pembahasan , hasil pembahasan
dan tindak lanjut pembahasan
Belum semua UKM Ada bukti perbaikan rencana pelaksanaan

program kegiatan UKM
Belum semua UKM Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi

terhadap perbaikan rencana maupun pelaksanaan kegiatan.
Ada hasil identifikasi masalah, perubahan regulasi , dokumen

eksternal perubahan regulasi yang terkait dengan program ,
pedoman penyelenggaraan program dari kemenkes
Ada hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan inovatif

tetapi belum melalui proses PDCA
Ada bukti pembahasan melalui Lokmin dengan

masyarakat/sasaran,lintas program , lintas sektor
Ada rencana perbaikan inovatif,evaluasi dan tindak lanjut

terhadap hasil evaluasi
Ada bukti pelaksanaan sosialisasi, terhadap inovasi kegiatan
dengan lintas program dan lintas sektor terkait,dan Dinas
Kesehatan
Ada jadwal kegiatan, rencana program kegiatan
Ada data kepegawaian pelaksana UKM tetapi belum semua

memenuhi standar Kompetensi
Ada bukti pelaksanaan sosilisasi tetapi belum dilengkapi
dengan materi
Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal yang ditetapkan.
Belum Semua UKM Ada Bukti evaluasi dan tindak lanjut yg

ada KIA/KB, Gizi, P2
Ada Bukti penyampaian Informasi kegiatan kepada

masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang menjadi
sasaran
Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada lintas
program terkait.
Belum semua UKM ada bukti penyampaian informasi kepada
lintas sektor terkait
Belum semua UKM ada bukti evaluasi tentang pemberian
informasi kepada sasaran, lintas program, dan lintas sektor
terkait
Belum semua UKM ada RTL , tindak lanjut terhadap evaluasi
penyampaian informasi
Ada jadwal pelaksanaan kegiatan kegiatan masing-masing

UKM Puskesmas
Semua UKM ada rencana kegiatan UKM,tetapi belum semua

UKM ada hasil evaluasi tentang metode dan tehnologi dalam
pelaksanaan UKM dan tindak lanjutnya
Sudah dilakukan sosialisasi,ada daftar hadir, notulen dalam
mengkomunikasikan program kegiatan dan tahapan
pelaksanaan kegiatan dan tindak lanjutnya tetapi belum ada
jadwal
Ada hasil evaluasi terhadap akses tetapi belum semua UKM
Belum semua UKM ada bukti tindak lanjut terhadap hasil

evaluasi akses
Belum semua UKM Informasi waktu dan tempat pelaksanaan

kegiatan termasuk jika terjadi perubahan waktu atau tempat
diberikan kepada masyarakat dan sasaran kegiatan UKM,
Informasi dilakukan dengan cara penyampaian Surat ttg
jadwal kegiatan ke Wali Nagari
Ada SOP tentang penyusunan jadwal dan tempat pelaksanaan

kegiatan yang mencerminkan kesepakatan bersama dengan
sasaran kegiatan UKM dan/atau masyarakat
Ada SOP tentang penyusunan jadwal dan temapat

pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan kesepakatan
bersama dengan lintas program dan lintas sektor terkait
Belum semua UKM ada hasil monitoring terhadap

pelaksanaan kegiatan tepat waktu, tepat sasaran dan sesuai
tempat yang direncanakan
Belum semua UKM ada Bukti pelaksanaan monitoring dan

evaluasi terhadap ketepatan waktu, sasaran dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM
Belum semua UKM ada bukti tindak lanjut hasil evaluasi
Ada hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan

kegiatan UKM
Belum semua UKM ada bukti (PDCA) pelaksanaan analisis

terhadap permasalahan dan hambatan dan rencana tindak
lanjut
Belum semua UKM ada bukti PDCA rencana tindak Lanjut

mengatasi permasalahan dan hambatan
Belum semua UKM ada bukti ( PDCA) pelaksanaan Tindak
lanjut
Belum semua UKM ada Bukti (PDCA) evaluasi terhadap
Tindak lanjut masalah dan hambatan
Ada SK tentang media kominikasi yang digunakan untuk

menangkap keluhan masyarakat/sasaran kegiatan UKM
Ada SK tentang media komunikasi yang digunakan untuk

umpan balik terhadap keluhan masyarakat/sasaran kegiatan
UKM
Belum semua UKM ada bukti PDCA analisis terhadap

keluhan
Belum semua UKM ada bukti PDCA pelaksanaan tindak

lanjut terhadap keluhan
Belum UKM belum ada bukti penyampaian informasi

tentang umpan balik kepada masyarakat dan tindak lanjut
terhadap keluhan
Ada SK kepala Puskesmas tentang indikator fan target

pencapaian kinerja UkM, Ada dokumen eksternal indikator
dan target dari Dinas Kesehatan Kabupaten
Ada hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang
ditetapkan
Ada hasil analisa pencapaian indikator kegiatan semua UKM
Semua UKM ada bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap

analisa dalam bentuk upaya kegiatan
Semua UKM ada dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut

ran (PPBS)
REKOMENDASI
Lengkapi dokumen untuk program Kesehatan Jiwa, UKK/Kesehatan

Olahraga, UKGMD, Kesehatan mata, Yankestrad, Kesehatan haji

Olahraga, UKGMD, Kesehatan mata, Yankestrad, Kesehatan haji

Olahraga, Kesehatan mata, Yankestrad, Kesehatan haji
Lengkapi dokumen untuk program P2, Lanisa, Kesehatn Jiwa, UKK/
Kesehatan Olahraga, UKGMD, Kesehatan Mata, Yankestrad,
Kesehatan Haji

Kesehatan Haji

Kesehatan Haji
Kesehatan Haji
Identifikasi peluang-peluang perbaikan inovatif agar dilakukan

melalui proses PDCA
Lengkapi Dokumen untuk program Promkes, Kesling, dan UKM
pengembangan
Lengkapi Dokumen untuk program kesehatan Jiwa, kesehatan

Olahraga

Olahraga

Olahraga
Lengkapi dokumen dengan jadwal

Lengkapi dokumen untuk program kesehatan Haji, Kesehatan Mata,
dan kesehatan Olahraga


Lengkapi dokumen untuk program Kesehatn Haji, Kesehatan Mata,

UKGMD, Kesehatan Jiwa, Kesehatan Olahraga


Lengkapi Dokumen PDCA untuk program Promkes, KIA/KB,

Gizi,Kesling,

Gizi,Kesling,
Gizi,Kesling,
Gizi,Kesling,
Lengkapi dokumen untuk program Yankestrad

BAB.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Pu

Kab./Kota : Pesisir Selatan
KRITERIA 5.1.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan
kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
persyaratan kompetensi.
EP 3 3. Kepala Puskesmas melakukan analisis
kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 4 4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil
analisis kompetensi tersebut untuk
peningkatan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.1.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas mewajibkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung
jawab maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan.
EP 3 3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab
dan Pelaksana yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.
EP 4 4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi

terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.
Jumlah
KRITERIA 5.1.3.
EP 1 1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai
dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
EP 2 2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut

dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
lintas program dan lintas sektor terkait.
EP 3 3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian

informasi yang diberikan kepada sasaran,
pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
Jumlah
KRITERIA 5.1.4
EP 1 1. Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan.
EP 2 2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang
tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku.
EP 3 3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai
dengan jadwal yang disepakati dan pada
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.
mengkomunikasikan tujuan, tahapan
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada
melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
EP 6 6. Ada kejelasan peran lintas program dan
lintas sektor terkait yang disepakati bersama
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.1.5
melakukan identifikasi kemungkinan
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.
pelaksana melakukan analisis risiko.
pelaksana merencanakan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko.
pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.
melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.
EP 6 6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan
akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 5.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat.
EP 3 Ada keterlibatan masyarakat dalam survey

mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.
melakukan komunikasi dengan masyarakat
dan sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan.
EP 5 5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.
Jumlah
KRITERIA 5.2.1.
EP 1 1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi
dalam RUK Puskesmas.
EP 2 2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi
dalam RPK Puskesmas.
EP 3 3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik
pada RUK maupun RPK yang bersumber dari
APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.
EP 4 4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas
disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
EP 5 5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Jumlah
KRITERIA 5.2.2.
EP 1 1. Kajian kebutuhan masyarakat (community
health analysis) dilakukan.
EP 2 2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran
dilakukan
EP 3 3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan RUK.
EP 4 4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab

UKM Puskesmas membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
EP 5 5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan
dengan memperhatikan usulan masyarakat
atau sasaran.
Jumlah
KRITERIA 5.2.3.
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan

prosedur yang jelas.
EP 3 3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil
monitoring oleh Kepala Puskesmas,
Pelaksana.
EP 4 4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.
EP 5 5. Pembahasan untuk perubahan rencana

kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang
jelas.
EP 6 6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring
didokumentasikan.
EP 7 7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.3.1.
EP 1 1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas.
EP 3 3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab,
dan kewenangan.
EP 4 4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas
integrasi.
EP 5 5. Uraian tugas disosialisasikan kepada
pengemban tugas
EP 6 6. Dokumen uraian tugas didistribusikan
kepada pengemban tugas.
EP 7 7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas
program terkait.
Jumlah
KRITERIA 5.3.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
melakukan monitoring terhadap pelaksana
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
EP 3 3. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
EP 4 4. Jika terjadi penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
Jumlah
KRITERIA 5.3.3.
EP 1 1. Periode untuk melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
EP 2 2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian
sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab dan pelaksana.
EP 3 3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu

dilakukan perubahan terhadap uraian tugas,
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
EP 4 4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh

Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.
Jumlah
KRITERIA 5.4.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik
lintas program maupun lintas sektor untuk
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan

bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait.
bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi
peran masing-masing lintas sektor terkait.
EP 4 4. Peran lintas program dan lintas sektor

didokumentasikan dalam kerangka acuan.
EP 5 5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor

dilakukan melalui pertemuan lintas program
dan pertemuan lintas sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.4.2.
dan prosedur komunikasi dan koordinasi
program.
melakukan komunikasi kepada pelaksana,
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.

pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.
melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 5.5.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,
kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
EP 2 2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-
format dokumen yang digunakan
dikendalikan.
EP 3 3. Peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
sebagai dokumen eksternal.
EP 4 4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil
pelaksanaan kegiatan disimpan dan
dikendalikan.
Jumlah
KRITERIA 5.5.2.
monitoring kesesuaian pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur

monitoring.
memahami kebijakan dan prosedur
monitoring.
melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur monitoring
dievaluasi setiap tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.5.3.
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
EP 2 2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur
evaluasi kinerja.
memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja.
melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
EP 5 5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap

UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap
tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.6.1.
UKM Puskesmas melakukan monitoring
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
EP 2 2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk

perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan.
EP 3 3. Hasil monitoring dan tindak lanjut

perbaikan didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.6.2.
memberikan arahan kepada pelaksana untuk
melakukan kajian secara periodik terhadap
pencapaian kinerja.
bersama pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja.
EP 4 4. Hasil kajian dan tindak lanjut
didokumentasikan dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas.
EP 5 5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil
penilaian kinerja bersama dengan Kepala
Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.6.3.
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja.
EP 2 2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja
paling sedikit dua kali setahun.
EP 3 3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,
didokumentasikan, dan dilaporkan.
Jumlah
KRITERIA 5.7.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan
kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
acuan.
EP 2 2. Hak dan kewajiban sasaran
dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
Jumlah
KRITERIA 5.7.2.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Pelaksana.
Pelaksana memahami aturan tersebut.

Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.

melakukan tindak lanjut jika pelaksana
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
.V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SK penetapan Kompetensi penanggungjawab UKM
Ada SK penanggungjawab UKM
Ada hasil analisis kompetensi secara terinci
Ada rencana peningkatan Kompetensi
Ada SK kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti

program orientasi
Ada KAK program orientasi yang ditetapkan kepala

Puskesmas
Ada SOP pelaksanaan orientasi, bukti pelaksanaan

orientasi (laporan pelaksanaan orientasi)
Ada hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan orientasi tetapi belum terperinci
Belum Semua UKM ada tujuan, sasaran dan tata nilai
masing-masing UKM yang dituangkan dalam kerangka
acuan program kegiatan UKM
Ada bukti pelaksanaan komunikasi tujuan, sasaran dan

tata nilai kepada pelaksana, sasaran, lintas program dan
lintas sektor tetapi notulen tidak menggambarkan materi
yang dikomunikasikan
Semua UKM Belum ada hasil evaluasi dan tindak lanjut

terhadap sosialisasi tujuan, sasaran dan tata nilai
Belum semua UKM ada bukti pelaksanaan pembinaan

oleh penanggungjawab kepada pelaksana tetapi belum
dilengkapi dengan jadwal dan materi
Ada Pembinaan tetapi Notulen pembinaan belum
menjelaskan tentang : tujuan, tahapan pelaksanaan,
tehnis pelaksanaan kegiatan
Belum semua UKM ada bukti pelaksanaan pembinaan ,

belum semua UKM ada jadwal pembinaan
Ada bukti komunikasi dengan lintas program dan lintas

sektor tentang tujuan, tahapan, jadwal, pelaksanaan
kegiatan tetapi notulen belum menjelaskan materi yang
dikomunikasikan
Belum semua UKM Ada Bukti pelaksanaan koordinasi
lintas program dan lintas sektor
Ada bukti peran masing-masing lintas program dan

lintas sektor tetapi belum disepakati di lokmin
Belum semua UKM ada hasil evaluasi dan tindak lanjut
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas program
dan lintas sektor
Belum semua UKM Ada hasil identifikasi resiko

terhadap lingkungan dan masyarakat akibat pelaksanaan
kegiatan UKM yang ada KIA, Promkes, P2
Belum semua UKM ada hasil analisis resiko yang ada

KIA, Promkes , P2
Belum semua UKM ada rencana pencegahan resiko dan
minimalisasi resiko dengan bukti pelaksanaan yang ada
KIA, Promkes, P2
Belum Semua UKM Ada rencana upaya pencegahan
resiko dan minimalisasi risiko dengan bukti pelaksanaan
Belum semua UKM ada Evaluasi terhadap upaya

pencegahan dan minimalisasi resiko dan terjadwal
Belum ada kejadian sehingga belum ada pelaporan dan

tindak lanjut
Ada SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban

penanggungjawab UKM Puskesmas dan pelaksana
untuk memfasilitasi peran serta masyarakat
Ada Rencana, kerangka acuan, dan SOP pemberdayaan
masyarakat
Ada SOP pelaksanaan SMD, Dokumentasi pelaksanaan

SMD, dan hasil SMD
Ada SOP dan bukti komunikasi dengan masyarakat dan

sasaran UKM Puskesmas
Tidak ada perencanaan dan pelaksanaan UKM

Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat/swasta
Ada RUK 2017 , Belum ada RUK 2018 dengan

kejelasan kegiatan tiap UKM
RPK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap UKM
Ada keterkaitan RUK dan RPK, tetapi RUK belum

mencantumkan sumber biaya
Belum semua UKM ada Kerangka Acuan Kegiatan
Belum semua UKM ada jadwal kegiatan
Ada hasil kajian kebutuhan masayarakat
Semua UKM ada hasil kajian kebutuhan dan harapan

masyarakat
Semua UKM ada hasil analisis kajian kebutuhan dan
harapan masyarakat dan sasaran
RPK Puskesmas sudah ada, Pembahasan dilakukan

melalui lokmin, tetapi notulen lokmin belum
menjelaskan tentang hasil kajian kebutuhan dan harapan
masyarakat dan sasaran dalam penyusunan RPK
Belum semua UKM ada jadwal pelaksanaan kegiatan

apakah sesuai dengan usulan masyarakat/sasaran
Belum semua UKM Ada hasil monitoring yang ada

KIA, Gizi, Promkes, UKS dan Kesling
Ada SOP monitoring, pelaksanaan monitoring tetapi

tidak terjadwal
Ada SOP pembahasan hasil monitoring , belum semua
UKM ada bukti dan rekomendasi hasil pembahasan
Tidak ada Bukti pelaksanaan lokakarya mini bulanan

dan lintas sektor untuk melakukan penyesuaian rencana
kegiatan berdasar hasil monitoring dan jika ada
perubahan yang perlu dilakukan karena tidak ada
perubahan yang perlu dilakukan
Tidak ada revisi
Belum semua UKM ada dokumentasi hasil monitoring

yang ada KIA, Gizi, Promkes, UKS
Tidak ada dokumentasi proses dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan karena tidak ada perubahan
yang perlu dilakukan
Ada Dokumen uraian tugas penanggungjawab
Ada Dokumen uraian tugas pelaksana
Dokumen uraian tugas berisi, tugas, kewenangan, tetapi

belum memuat Tanggungjawab
Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas integrasi.
Ada Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas
Ada bukti distribusi uraian tugas
Ada bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas pada

lintas program
Belum semua UKM Ada hasil monitoring pelaksanaan

uraian tugas penanggungjawab UKM
Ada hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas

pelaksana UKM tetapi belum menjelaskan uraian tugas
yang dimaksud
Tidak ada penyimpangan
Tidak ada penyimpangan

Ada SK dan SOP tentang kajian ulang uraian tugas,
kajian ulang dilakukan 1 tahun sekali
Belum dilaksanakan kajian ulang uraian tugas karena

belum satu tahun sebagaimana SK dan SOP
Tidak ada revisi uraian tugas karena tidak ada perubahan

terhadap uraian tugas
Tidak Ada ketetapan hasil revisi uraian tugas karena

tidak uraian tugas yang direvisi
Ada hasil identifikasi pihak terkait dan peran masing-

masing
Belum semua UKM ada uraian peran lintas program

untuk tiap program secara terinci yang ada KIA/KB,
Promkes, Gizi, Kesling, P2 dan UKS
Belum semua UKM ada uraian peran lintas sektor yang

ada KIA/KB, Promkes, Gizi, Kesling, P2 dan UKS
Belum semua UKM ada kerangka acuan program

memuat peran lintas program dan lintas sektor
Ada bukti pelaksanaan pertemuam lintas program dan

lintas sektor tetapi notulen belum menjelaskan apa yang
dikomunikasikan di pertemuan tersebut
Ada SK dan SOP tentang mekanisme komunikasi dan
koordinasi program
Ada bukti pelaksanaan pertemuam lintas program dan

lintas sektor tetapi notulen belum menjelaskan apa yang
dikomunikasikan di pertemuan tersebut
Ada bukti pelaksanaan koordinasi tetapi notulen tidak

menjelaskan UKM yang dikoordinasikan
Tidak Ada evaluasi,Rencana tindak lanjut, tindak lanjut

terhadap pelaksanaan koordinasi lintas program dan
lintas sektor
Ada SK Kepala Puskesmas tentang peraturan, kebijakan,

dan prosedur yang menjadi acuan pengelolaan dan
pelaksanaan UKM tetapi belum terperinci
Ada panduan pengendalian dokumen, kebijakan

pengendalian,SOP pengendalian dokumen
Ada SOP pengendalian dokumen eksternal
Belum semua UKM ada bukti penyimpanan dan

pengendalian arsip perencanaan dan penyelenggaraan
UKM Puskesmas
Ada SK Kepala Puskesmas tentang kebijakan

monitoring kesesuaian pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas,hasil evaluasi kepatuhan prosedure
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas dan
ceklist
Ada SOP monitoring, pelaksanaan monitoring dan ada

jadwal
Penanggungjawab UKM Puskesmas belum sepenuhnya
memahami kebijakan dan prosedur monitoring.
Belum semua UKM ada hasil monitoring yang ada

Promkes,KIA/KB, Gizi, Kesling, P2 dan Perkesmas
Tidak ada hasil evaluasi terhadap kebijakan dan

prosedur monitoring semua UKM karena belum 1 tahun
Ada SK evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
Ada SOP evaluasi kinerja.
Penanggung jawab UKM Puskesmas belum sepenuhnya

memahami kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja.
Semua UKM ada SOP dan hasil evaluasi kinerja
Belum ada hasil evaluasi terhadap kebijakan dan

prosedur evaluasi UKM Puskesmas karena belum satu
tahun
Ada SOP monitoring kesesuaina proses pelaksanaan

program kegiatan UKM, Ada bukti pelaksanaan
monitoring
Belum semua UKM ada hasil monitoring, rencana

tindak lanjut, dan bukti tindak lanjut hasil monitoring
yang ada KIA, Gizi, Promkes, UKS dan Kesling
Belum semua UKM ada hasil monitoring, rencana

tindak lanjut, dan bukti tindak lanjut hasil monitoring
yang ada KIA, Gizi, Promkes, UKS dan Kesling
Belum semua UKM ada Bukti pelaksanaan pengarahan
kepada pelaksana UKM
Belum semua UKM Ada Bukti pelaksanaan kajian yang

ada KIA/KB, Promkes, Kesling, Gizi, P2 dan Perkesmas
Belum semua UKM ada bukti pelaksanaan tindak lanjut
Belum semua UKM ada dokumentasi hasil kajian dan

pelaksanaan tindak lanjut
Belum semua UKM ada Bukti pelaksanaan pertemuan

penilaian kinerja
Ada hasil penilaian kinerja
Ada bukti pelaksanaan penilaian kinerja semester I

tahun 2017
Ada bukti tindak lanjut, laporan ke dinas kesehatan
Ada SK hak dan kewajiban sasaran
Ada bukti sosialisasi hak dan kewajiban sasaran melalui

komunikasi langsung, pamflet dan banner
Ada SK aturan, tata nilai dan budaya dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas (Kebijakan ini sebaiknya
masuk dalam peraturan internal yang ada pada Bab2
kriteria 2.4.2
Penanggungjawab dan Pelaksana UKM belum

sepenuhnya paham terhadap aturan, tata nilai dan
budaya dalam penyelenggaraan UKM Puskesmas
Belum Semua UKM ada bukti pelaksanaan aturan, tata
nilai dan budaya dalam penyelenggaraan UKM
Puskesmas
Belum Semua UKM ada Bukti tindak lanjut
skesmas (KMPP).
REKOMENDASI
Lengkapi dokumen notulen dengan materi yang dikomunikasikan
Lengkapi dokumen untuk program Kesehatan Olahraga dan Haji
Notulen Pembinaan agar menjelaskan tentang materi apa saja

yang diberikan pada saat pembinaan
Lengkapi dokumen dan jadwal untuk program Kesehatan

Olahraga dan Haji
Lengkapi notulen dengan materi apa yang dikomunikasikan
Lengkapi dokumen bukti pelaksanaan kegiatan untuk program

Kesehatan Olahraga dan Haji
Peran lintas program dan lintas sektor agar diidentifikasi dan

disepakati di lokakarya mini
Lengkapi dokumen evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan
kegiatan untuk program Kesehatan Olahraga dan Haji
Lengkapi dokumen untuk program Gizi, Kesling dan UKM

Pengembangan

Pengembangan
Pengembangan

Pengembangan

Pengembangan
Semua kegiatan yang bersumber dari swadaya masyarakat serta
kontribusi swasta agar dicantumkan dalam perencanaan UKM
Puskesmas
Agar dibuat RUK 2018
RUK agar mencantumkan sumber biaya kegiatan
Lengkapi KAK untuk program kesehatan Olahraga dan Kesehatan

Haji
Lengkapi jadwal klegiatan untuk program Kesehatan Olahraga dan

Kesehatan Haji
Lengkapi dokumen, Notulen agar menjelaskan tentang
pembahasan hasil kajian kebutuhan dan harapan masyarakat
dalam penyusunan RPK
Lengkapi jadwal klegiatan untuk program Kesehatan Olahraga dan

Kesehatan Haji
Lengkapi Dokumen untuk program P2 dan UKM Pengembangan
Lengkapi Dokumen untuk program P2 Kesling, dan UKM

Pengembangan
Lengkapi dokumen untuk program Kesling, P2 dan UKM

Pengembangan
Belum ada tanggungjawab
Hasil monitoring agar menguraikan tentang pelaksanaan uraian

tugas oleh pelaksana UKM
Lengkapi dokumen untuk program Kesehatan Jiwa,
UKK/Kesehatan Olahraga, UKGMD, Kesehatan mata,
Yankestrad, Kesehatan haji


Notulen yang dibuat agar diperjelas dengan menggambarkan

secara jelas materi pertemuan tersebut
secara jelas materi pertemuan tersebut

secara jelas UKM apa yang dikoordinasikan
Seharusnya Ada evaluasi,Rencana tindak lanjut, tindak lanjut

terhadap pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas
sektor
Lengkapi dokumen untuk semua UKM

Penanggungjawab UKM agar memahami sepenuhnya kebijakan
dan prosedur monitoring

Penaggungjawab UKM Puskesmas seharusnya memahami

sepenuhnya kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja

Lengkapi dokumen untuk program kesehatan olahraga dan
kesehatan haji
Lengkapi dokumen untuk program Kesehatan Olahraga,

Kesehatan Haji, Kesehatan Mata, Lansia, UKGMD, Yankestrad



ada SK
dikomunikasikan lewat banner, pamflet

Penanggungjawab dan pelaksana UKM agar memahami
sepenuhnya aturan, tata nilai dan budayta dalam pelaksanaan
UKM Puskesmas
Lengkapi dokumen bukti pelaksanaan aturan, tata nilai dan

budaya dalam penyelenggaraan UKM Puskesmas
Lengkapi dokumen mengenai bukti tindak lanjut jika pelaksana

malakukan tindakan yang tidak sesuai dengan atguran tersebut
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MD

KRITERIA 6.1.1.
EP 1 1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana untuk
meningkatkan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.
peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
EP 3 3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.
Pelaksana memahami upaya perbaikan kinerja dan
tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.
EP 5 5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian
terintegrasi dari perencanaan mutu Puskesmas.

memberikan peluang inovasi kepada pelaksana,
lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 6.1.2.
EP 1 1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama
pelaksana melakukan pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
EP 2 2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan
indikator-indikator kinerja yang ditetapkan untuk
masing-masing UKM Puskesmas mengacu kepada
Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota, dan
Kebijakan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

Pelaksana menunjukkan komitmen untuk
meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.
dengan Pelaksana menyusun rencana perbaikan
kinerja berdasarkan hasil monitoring dan penilaian
kinerja.
dengan pelaksana melakukan perbaikan kinerja
secara berkesinambungan.
Jumlah
KRITERIA 6.1.3.
EP 1 1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi
kinerja.
EP 2 2. Lintas program dan lintas sektor terkait
memberikan saran-saran inovatif untuk perbaikan
kinerja.
berperan aktif dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja.
berperan aktif dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.4.
EP 1 1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan
dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.
EP 2 2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh
masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja.
EP 3 3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja.
EP 4 4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.5.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan
prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja.
EP 2 2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan
sesuai prosedur yang ditetapkan.
EP 3 3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan
kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait.
Jumlah
KRITERIA 6.1.6.
Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun
rencana kaji banding.
Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
dengan Pelaksana melakukan kegiatan kaji
banding.
dengan Pelaksana mengidentifikasi peluang
perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.
dengan Pelaksana melakukan perbaikan kinerja.

melakukan evaluasi kegiatan kaji banding.
melakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja
setelah dilakukan kaji banding.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
FAKTA DAN ANALISIS

Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan Pelaksana untuk meningkatkan kinerja
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas tetapi
belum secara berkesinambungan.
Ada SK kepala Puskesmas tentang peningkatan kinerja terinci

dalam lampiran
Ada SK tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan
Penanggungjawab dan Pelaksana UKM belum memahami upaya

perbaikan kinerja dan tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan
Kegiatan UKM Puskesmas
Ada rencana perbaikan kinerja dan tindak lajut tetapi belum

terintegrasi dengan perencanaan mutu Puskesmas
Ada inovasi program kegiatan UKM tetapi belum PDCA
Ada bukti pertemuan pembahasan kinerja dan upaya perbaikan,

tetapi notulen tidak menggambarkan kinerja yang dibahas dan
upaya perbaikannya
Ada indikator penilaian kinerja dan hasil-hasilnya yang mengacu
pada SPM dari Dinkes
Ada bukti komitmen untuk meningkatkan kinerja secara

berkesinambungan tepi belum PDCA
Belum Semua UKM ada rencana perbaikan kinerja berdasarkan

hasil monitoring
Belum Semua UKM ada bukti pelaksanaan perbaikan kinerja

berdasarkan hasil monitoring
Belum semua UKM Ada bukti pelaksanaan pertemuan

monitoring dan evaluasi kinerja yg melibatkan lintas program
dan lintas sektor
Ada bukti saran inovatif dari lintas program
Sudah ada bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana

perbaikan kinerja tetapi notulen tidak menggambarkan dengan
jelas peran serta aktif lintas Program dan lintas sektor terkait
Ada bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja
tetapi hanya ada Foto
Belum semua UKM Dilakukan survei untuk memperoleh

masukan dari tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran dalam upaya untuk perbaikan kinerja.
Belum Semua UKM melakukan pertemuan bersama dengan

tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau
sasaran untuk memberikan masukan perbaikan kinerja.
Belum Semua UKM Ada keterlibatan tokoh masyarakat,
lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja.
Belum semua UKM Ada keterlibatan tokoh masyarakat,
lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Ada SK dan SOP tentang kebijakan dan prosedur

pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja, belum terinci
Belum semua UKM ada dokumentasi perbaikan kinerja tetapi

belum PDCA
Belum semua UKM ada bukti sosialisasi kegiatan perbaiakan
kinerja ke lintas program dan lintas sektor yang ada KIA/KB, P2,
Gizi
Ada rencana kaji banding pelaksanaan UKM Puskesmas tetapi

belum fokus program UKM yang di kaji bandingkan
Ada instrumen kaji banding tapi belum sesuai dengan rencana

kaji banding
Ada dilakukan kegiatan kaji banding namun belum

menggambarkan program UKM apa yang dikaji banding,
kegiatan masih bersifat study banding
Belum ada rencana perbaikan pelaksanaan program kegiatan
UKM berdasar hasil kaji banding
Belum ada laporan pelaksanaan kaji banding
Belum ada hasil evaluasi kegiatan kaji banding
Belum Ada hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan kaji

banding
).
REKOMENDASI
Komitmen untuk meningkatkan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas harus dilakukan secara berkesinambungan
Seharusnya penanggungjawab dan Pelaksana UKM belum

memahami upaya perbaikan kinerja dan tata nilai yang berlaku
dalam pelaksanaan Kegiatan UKM Puskesmas
Rencana perbaikan kinerja dan tindak lanjut seharusnya terintegrasi

dengan perencanaan mutu Puskesmas
Inovasi kegiatan UKM agar melalui proses PDCA dan melibatkan lintas
program dan lintas sektor terkait
Notulen agar menjelaskan konerja yang dibahas dan upaya

perbaikannya
Perbaikan kinerja agar dilakukan dengan PDCA
Lengkapi dokumen untuk semua Program UKM Puskesmas
Perbaikan kinerja agar dilakukan dengan PDCA
Lengkapi Dokumen untuk UKM Pengembangan
Saran inovatif seharusnya berasal dari lintas program dan lintas sektor
terkait
Notulen seharunya menjelaskan secar detil peran aktif lintas program

dan lintas sektor
Bukti kegiatan agar dilengkapi dengan surat tugas adan atau buku
kegiatan

Kesehatan Olahraga, UKGMD, Kesehatan Mata, Yankestrad, Kesehatan
Haji

Kesehatan Olahraga, UKGMD, Kesehatan Mata, Yankestrad, Kesehatan
Haji
Lengkapi bukti keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya
masyarakat dan/atau sasaran dalam perencanaan perbaikan kinerja.
Lengkapi bukti keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya

masyarakat dan/atau sasaran dalam pelaksanaan kegiatan
perbaikan kinerja untuk semua program UKM Puskesmas
Upaya perbaikan kinerja agar PDCA
Lengkapi dokumen untuk program promkes dan kesling serta UKM dan
pengembangan
sebelum melakukan kaji banding agar dibuat perencanaan apa yang

akan di kaji bandingkan untuk semua UKM
Instrumen kaji banding agar dibuat sesuai rencana kaji banding
Kaji banding seharusnya dilakukan untuk semua program UKM

Puskesmas
Buat rencana perbaikan berdasarkan hasil kaji banding untuk semua

UKM bila kaji banding sudah dilakukan
Buat laporan kegiatan apabila kaji banding sudah dilakukan
Setelah dilakukan kaji banding agar dilakukan evaluasi kegiatan kaji

banding
Sesudah kegiatan kaji banding agar dilakukan evaluasi perbaikan kinerja
sesudah kegiatan kaji banding
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorien
Surveior : dr. Alwi Mujahit Hasibuan, M.Kes

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti

prosedur tersebut.
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur
yang ditetapkan.
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa
pelanggan puas terhadap proses pendaftaran.
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan

tidak puas
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat

pendaftaran.
Jumlah
KRITERIA 7.1.2.
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang
pendaftaran di tempat pendaftaran
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi

pendaftaran memperoleh informasi sesuai
dengan yang dibutuhkan
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain
tentang sarana pelayanan, antara lain tarif,
jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat
tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap
dan informasi lain yang dibutuhkan
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang

dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
petugas
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
Jumlah
KRITERIA 7.1.3.
EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan
petugas memahami hak dan kewajiban
masing-masing
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang
terlatih dengan memperhatikan hak-hak
pasien/ keluarga pasien
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di
ruang pendaftaran
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit
terkait agar pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas
dalam proses pemberian pelayanan di
Puskesmas
Jumlah
KRITERIA 7.1.4.
EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan
klinis yang dipahami oleh petugas
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh

informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di
Puskesmas berserta jadwal pelayanan
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana

kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujukan konsultatif)
Jumlah
KRITERIA 7.1.5.
EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang dilayani
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi

atau membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.
Jumlah
KRITERIA 7.2.1.
EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang

kompeten untuk melakukan kajian
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada
standar profesi dan standar asuhan
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu
Jumlah
KRITERIA 7.2.2.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus
dicatat dalam rekam medis
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas
kesehatan yang lain untuk menjamin
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut
secara tepat waktu
Jumlah
KRITERIA 7.2.3.
EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan
kriteria ini.
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi
kebutuhan.
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi
Jumlah
KRITERIA 7.3.1.
EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang profesional dan kompeten
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang
profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian
wewenang secara tertulis (apabila petugas
tidak sesuai kewenangannya)
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan
Jumlah
KRITERIA 7.3.2.
EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan
yang memadai untuk melakukan pengkajian
awal pasien secara paripurna
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di
tempat pelayanan
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang
digunakan menjamin keamanan pasien dan
petugas
Jumlah
KRITERIA 7.4.1.
EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan
rencana terapi dan/atau rencana asuhan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
dan hasil tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 7.4.2.
EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi kesehatan
Jumlah
KRITERIA 7.4.3.
EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan
tahapan waktu yang jelas
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan
dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
rencana layanan
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan
diinformasikan
EP 6 6. Rencana layanan tersebut
didokumentasikan dalam rekam medis
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga
memuat pendidikan/penyuluhan pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.4.4.
EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang
akan dilakukan
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh
persetujuan tersebut
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent
didokumentasikan.
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan informed consent.
Jumlah
KRITERIA 7.5.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan
kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/
keluarga pasien untuk dirujuk
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
Jumlah
KRITERIA 7.5.2.
EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
asuhan
Jumlah
KRITERIA 7.5.3.
EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan
tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien
akan pelayanan lebih lanjut
Jumlah
KRITERIA 7.5.4.
EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang
kompeten.
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor
sesuai dengan kondisi pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.6.1.
EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan
klinis
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan
mengacu pada pedoman dan prosedur yang
berlaku
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang berlaku
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana
layanan
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien
didokumentasikan
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien.
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam

medis
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
Jumlah
KRITERIA 7.6.2.
EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien gawat darurat (emergensi)

penanganan pasien berisiko tinggi
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
Jumlah
KRITERIA 7.6.3.
EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang baku
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai

kebijakan dan prosedur
Jumlah
KRITERIA 7.6.4.
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan
menilai pelaksanaan layanan klinis.
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
kualitatif
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang
dikumpulkan
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
analisis tersebut untuk perbaikan layanan
klinis
Jumlah
KRITERIA 7.6.5.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan asuhan
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan
menindaklanjuti keluhan tersebut
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien
EP 4 ditindaklanjuti
4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan
dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga
pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.6.6.
menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan
menjamin kesinambungan pelayanan
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu.
Jumlah
KRITERIA 7.6.7.
EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.
tentang konsekuensi dari keputusan mereka.
tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
Jumlah
KRITERIA 7.7.1.
EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi

dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
petugas melakukan monitoring status fisiologi
pasien
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis
pasien
Jumlah
KRITERIA 7.7.2.
EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor melakukan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan
melakukan pembedahan minor merencanakan
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.

melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus
mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga
pasien
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan
prosedur yang ditetapkan
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam
rekam medis
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus
menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis
Jumlah
KRITERIA 7.8.1.
EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan
mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Puskesmas dan PHBS.
EP 3 3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas
penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan
Jumlah
KRITERIA 7.9.1.
EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
pasien tersedia secara reguler
EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,
makanan telah dipesan dan dicatat untuk
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status
gizi dan kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,

maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.9.2
EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan
memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
khusus
Jumlah
KRITERIA 7.9.3.
EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk
merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi
dimonitor
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat
dalam rekam medis
Jumlah
KRITERIA 7.10.1.
EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk

menetapkan saat pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai
dengan prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif
penanganan bagi pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak
mungkin dilakukan
Jumlah
KRITERIA 7.10.2.
EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas
kepada pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
pasien
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi
tersebut
Jumlah
KRITERIA 7.10.3.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga
yang menemani) selama proses rujukan.
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang
dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan

SOP rujukan
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
FAKTA DAN ANALISIS

Tersedia prosedur pendaftaran. Ada SOP pendaftaran
Tersedia bagan alur pendaftaran dan ada yang ditempel di dinding
tidak semua yang dilaksanakan sesuai SOP
Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur yang ditetapkan.
Terdapat cara mengetahui bahwa pelanggan puas terhadap proses

pendaftaran; koin kepuasan, kotak saran dan survei kepuasan
pelanggan.
ada koin kepuasan, kotak saran, survei kepuasan pelanggan,

dilakukan evaluasi, ada rencana tindak lanjut dan tindak lanjut
kepuasan pelanggan tapi dokumentasi bukti, tidak lengkap
Keselamatan pelanggan terjamin di tempat pendaftaran.
Tersedia media informasi tentang pendaftaran di tempat

pendaftaran, berupa brosur, leaflet dan pengumuman di tempel di
dinding
Semua pihak yang membutuhkan informasi pendaftaran

memperoleh informasi sesuai dengan yang dibutuhkan
SOP penyampaian informasi (+), tidak ada tersedia informasi lain
Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang dibutuhkan ketika

meminta informasi kepada petugas
Informasi tidak tersaji. Hanya berupa penjelasan petugas bila

ditanyakan.
Informasi tidak tersaji. Hanya berupa penjelasan petugas bila
ditanyakan.
Hak dan kewajiban pasien/keluarga diinformasikan selama proses
pendaftaran dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh pasien
dan/keluarga. Sebagain besar pasien dilayani dengan
menggunakan bahasa Minang.
hak dan kewajiban pasien belum memuat hak-hak pasien

berkebutuhan khusus (lansia, cacat dll). Puskesmas belum ramah
Lansia
Pasien disuruh membaca hak dan kewajibannya, tidak dilakukan

pengecekan apakah hak dan kewajiban pasien sudah dipahami
dengan baik
Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang terampil, tapi

persyaratan kompetensi tidak terpenuhi (D3 Fisioterapy),
belum pernah dilakukan pelatihan
Persyaratan kompetensi tidak terpenuhi
Petugas pendaftaran bekerja efisien, ramah, dan responsif

terhadap kebutuhan pelanggan.
SOP ada tapi belum berjalan sesuai harapan
Dilakukan sosialisasi baik kepada pasien maupun kepada karyawan,

tapi bukti dilakukannya sosialisasi, tidak lengkap
Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan klinis yang dipahami

oleh petugas. Ada SOP Alur Pelayanan
Sejak awal pasien/keluarga memperoleh informasi. Tetapi tidak

dilakukan pengecekan apakah pasien paham terhadap tahapan
dan prosedur pelayanan klinis
Tersedia daftar jenis pelayanan di Puskesmas berserta jadwal

pelayanan.
Rujukan dilaksanakan, bukti pelaksanaan rujukan tidak

terdokumentasi dengan baik
Tidak ditemukan hambatan bahasa, budaya, kebiasaan. Karena
masyarakat yang dilayani, relatif homogen, sama dengan petugas
puskesmas
Tidak ditemukan hambatan
Upaya tidak dilaksanakan, karena tidak ada hambatan
Terdapat prosedur pengkajian awal yang paripurna (meliputi

anamesis/alloanamnesis, pemeriksan fisik dan pemeriksaan
penunjang serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi berbagai
kebutuhan dan harapan pasien dan keluarga pasien mencakup
pelayanan medis, penunjang medis dan keperawatan. Ada SOP
Pengkajian Awal Klinis
Proses kajian dilakukan oleh Dokter, didampingi perawat
Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada standar profesi dan

standar asuhan. Ada SOP Pelayanan Medis dan SOP Asuhan
Keperawatan
Prosedur pengkajian sesuai SOP, sehingga menjamin tidak
terjadinya pengulangan yang tidak perlu
Ada SOP dan Formulir kajian awal, tapi tidak semua informasi
tercatat dalam rekam medis
Informasi meliputi yang dibutuhkan untuk kajian medis, kajian

keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan, tapi tidak semua
tercatat pada rekam medis
Dilakukan koordinasi dengan petugas kesehatan yang lain untuk

menjamin perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut secara
tepat waktu
Petugas Gawat Darurat Puskesmas melaksanakan proses triase

untuk memprioritaskan pasien dengan kebutuhan emergensi,
dengan membuat jalur merah, kuning dan hijau
belum semua petugas sudah pelatihan standar.
Pasien dipilah sesuai kondisi kegawatannya dan diprioritaskan atas

dasar urgensi kebutuhan
Pasien emergensi diperiksa dan dibuat stabil terlebih dahulu sesuai
kemampuan Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan yang
mempunyai kemampuan lebih tinggi. Komunikasi ke Petugas
Rujukan belum dilaksanakan
Kajian dilakukan oleh dokter
Tersedia tim kesehatan antar profesi yang profesional untuk

melakukan kajian jika diperlukan penanganan secara tim
Terdapat kejelasan proses pendelegasian wewenang secara

tertulis (apabila petugas tidak sesuai kewenangannya)
Belum ada yang dilatih
Tersedia peralatan tapi belum pernah dikalibrasi, tidak ada jadwal

aklibrasi
Ada SOP pemeliharaan peralatan, tapi belum berjalan sesuai SOP
Ada SOP pemeliharaan sarana, tapi belum berjalan sesuai SOP dan
jadwal yang ditetapkan
Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas untuk menyusun

rencana layanan medis dan rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim. Ada SOP penyusunan Rencana Layanan
Medis dan SOP Penyusunan Rencana Layanan Terpadu
Setiap petugas yang terkait dalam pelayanan klinis mengetahui
kebijakan dan prosedur, serta menerapkannya dalam penyusunan
rencana terapi dan/atau rencana layanan terpadu
Dilakukan evaluasi tapi tidak ada bukti dokumentasi

dilaksanakannya evaluasi
Dilakukan tindak lanjut, tapi tidak ada bukti dilaksanakannya

tindaklanjut evaluasi
Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan dan hasil tindak lanjut,

tapi tidak bukti pelaksanaannya
Menyusun rencana dengan melibatkan pasien
Rencana layanan disusun untuk setiap pasien dengan kejelasan

tujuan yang ingin dicapai
Penyusunan rencana layanan tersebut mempertimbangkan

kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
Dokter hanya 1 orang. Tidak dimungkinkan untuk memilih
Tidak ada bukti kajian yang tercatat dalam rekam medik
Tidak ada bukti yang tercatat dalam rekam medis
Tidak ada bukti yang tercatat dalam rekam medis
dilakukan identifikasi resiko, tapi tidak ada bukti yang tercatat

dalam rekam medik
Efek samping diinformasikan, tapi tidak tercatat

Dokumentasi pada rekam medis tidak lengkap
Dilaksanakan tapi tidak tercatat dalam rekam medis
Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi mengenai tindakan

medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan dilakukan dan
diminta persetujuannya (informed consent)
Tersedia formulir persetujuan tindakan medis/pengobatan tertentu

yang berisiko
Tersedia prosedur untuk memperoleh persetujuan tersebut. Ada
SOP Informed consent
Pelaksanaan informed consent didokumentasikan.
Dilakukan evaluasi tapi bukti tindak lanjut tidak terdokumentasi

dengan baik
Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta jejaring fasilitas rujukan.

Ada SOP Rujukan
bukti rujukan tidak tercatat secara lengkap pada rekam medis
Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/ keluarga pasien untuk

dirujuk. Ada SOP persiapan pasien rujukan
Tidak ada bukti dilakukannya komunikasi dengan fasilitas rujukan
Informasi tentang rujukan disampaikan. Bukti penyampaian

rujukan tidak terdokumentasi
Tidak terdokumentasi dalam rekam medis
Dilakukan kerjasama dengan fasilitas kesehatan lain untuk

menjamin kelangsungan asuhan. Ada MOU dengan Rumah Sakit
Rujukan melalui Dinas Kesehatan
Tidak ada dokumentasi resume klinik pasien yang dirujuk
Tidak semua ada dokumentasi sehingga tidak dapat dinilai

Tidak semua rujukan didampingi petugas yang kompeten. Bukti

monitoring tidak terdokumentasi dengan baik
Tidak semua petugas yang memiliki kompetensi standar

kegawatdaruratan. Sudah dilakukan peningkatan kemampuan
kegawatdaruratan meskipun belum standar
Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan klinis. Ada SOP

pelayanan Klinis
Penyusunan dan penerapan rencana layanan mengacu pada SOP
layanan dilaksanakan sesuai pedoman, tapi tidak terdokumentasi

dengan baik pada rekam medis
layanan dilaksanakan sesuai rencana layanan, tapi tidak
Layanan didokumentasikan, tapi tidak lengkap
Perubahan layanan dilaksanakan berdasarkan perkembangan

pasien, tapi tidak terdokumentasi dengan baik
Pencatatan pada rekam medis tidak lengkap
Jika diperlukan tindakan medis, pasien/keluarga pasien memperoleh

informasi dari petugas pemberi layanan, sebelum memberikan
persetujuan mengenai tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
Kasus-kasus gawat darurat dan/atau berisiko tinggi yang biasa

terjadi diidentifikasi dan dibuat daftarnya
Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan pasien gawat darurat
(emergensi). Ada SOP penanganan pasien gawat darurat
Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan pasien berisiko tinggi.

Ada SOP penanganan pasien beresiko tinggi
Tersedia pelayanan gawat darurat 24 jam.
Tersedia prosedur pencegahan (kewaspadaan universal) terhadap

terjadinya infeksi yang mungkin diperoleh akibat pelayanan yang
diberikan baik bagi petugas maupun pasien dalam penanganan
pasien berisiko tinggi. Ada SOP Kewaspadaan Universal
Penanganan, penggunaan dan pemberian obat/cairan intravena

diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang baku, tertuang dala SK
dan SOP penggunaan dan pemberian obat dan cairan intra vena
Obat/cairan intravena diberikan sesuai kebijakan dan prosedur dan

dicatat pada rekam medis
Ada daftar indikator yang digunakan untuk memantau dan menilai

pelaksanaan layanan klinis.
Pemantauan dan penilaian terhadap layanan klinis dilakukan secara
kuantitatif maupun kualitatif
Data, tidak terdokumentasi dengan baik
dilakukan analisi tapi tidak terdokumentasi dengan baik
dilakukan tindaklanjut terhadap hasil analisis tapi tidak

Ada SK dan SOP identifikasi dan penanganan keluhan, sesuai

dengan kebutuhan dan hak pasien selama pelaksanaan asuhan
Ada SOP tindaklanjut/ penanganan keluhan, untuk menangani dan
menindaklanjuti keluhan pasien
Ditindaklanjuti, tapi tidak terdokumentasi dengan baik
Tidak terdokumentasi dengan baik
Ada Sk dan SOP yang mewajibkan penulisan lengkap pada remam

medis, untuk menghindari pengulangan yang tidak perlu dalam
pelaksanaan layanan
Ada SK dan SOP layanan klinis, untuk menjamin kesinambungan

pelayanan
Layanan klinis dan pelayanan penunjang yang dibutuhkan
dipadukan dengan baik, sehingga tidak terjadi pengulangan yang
tidak perlu.
Ada SK hak dan kewajiban pasien yang memuat hak pasien untuk
menolak dan tidak melanjutkan pengobatan. Ada SOP hak pasien
untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan.
Petugas pemberi pelayanan memberitahukan informasi kepada

pasien dan keluarganya tentang konsekuensi dari keputusan
menolak atau tidak melanjutkan pengobatan

pasien dan keluarganya tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan menolak atau tidak melanjutkan pengobatan.

pasien dan keluarganya tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
Tersedia pelayanan anestesi lokal dan sedasi sesuai kebutuhan di

Puskesmas. Ada SK tentang jenis2 sedasi/ anastesi lokal yang dapat
dilakukan di Puskesmas
Pelayanan anestesi lokal dan sedasi dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang kompeten. Ada SK tentang tenaga kesehatan yang
mempunyai kewenangan melakukan sedasi/ anastesi lokal
Ada SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas
Dilakukan monitoring tapi tidak terdokumentasi dengan baik
Ditulis dalam rekam medis tapi tidak lengkap
dilakukan kajian tapi tidak terdokumentasi pada rekam medis

secara lengkap
Disusun rencana asuhan pembedahan, tapi tidak terdokumentasi

dengan baik
Resiko, manfaat, komplikasi dan alternatif dijelaskan, tapi tidak

Ada SOP informed consent. Sebelum melakukan tindakan harus

mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga pasien
Proses tidak dicatat dengan lengkap
Laporan operasi tidak dicatat dengan lengkap
Status fisiologi dimonitor tapi tidak terdokumentasi secara lengkap

pada rekam medis
Dilakukan penyuluhan tapi tidak terdokumentasi dengan baik
Ada panduan penyuluhan pada pasien, berisi pedoman/ materi

penyuluhan kesehatan mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek etika di Puskesmas dan
PHBS.
Panduan juga memuat metode dan media penyuluhan/pendidikan
kesehatan bagi pasien dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran, termasuk bagi yang tidak bisa membaca
Dilakukan penilaian, tapi tidak dilakukan evaluasi terhadap

efektivitas penyampaian informasi yang diberikan
SOP lengkap. Pelaksanaan tidak sesuai SOP
Makanan telah dipesan dan dicatat untuk semua pasien rawat

inap, sebelum makanan diberikan. Bukti tidak terdokumentasi
dengan baik. Pelaksanaan tidak sesuai SOP
Pemesanan makanan didasarkan atas status gizi dan kebutuhan
pasien, bukti pelaksanaan tidak terdokumentasi dengan baik
Variasi disesuaikan dengan situasi yang ada. Bukti pelaksanaan

tidak terdokumentasi dengan baik
Dilakukan edukasi, tapi tidak terdokumentasi dengan baik
SOP ada, pelaksanaan tidak sesuai SOP
Pelaksanaan tidak terdokumentasi dengan baik
Pelaksanaan distribusi makanan, tidak tercatat dan terdokumentasi

dengan baik
Bukti kajian awal dan pelaksanaan, tidak terdokumentasi dengan

baik
Bukti kerjasama antar profesi dan pelaksanaan, tidak
tidak dimonitor
tidak dimonitor dan tidak tercatat pada rekam medis
Tersedia SOP, tapi pelaksanaan belum sesuai SOP
Ada SK penanggung jawab proses pemulangan dan/tindak

lanjut
Tersedia kriteria yang digunakan untuk menetapkan saat

pemulangan dan/tindak lanjut pasien
Rujuk balik tidak berjalan dengan baik, sehingga tindak lanjut tidak
bisa dilaksnakan
SOP ada, tapi pelaksanaan sering tidak sesuai SOP
Diberikan informasi yang dibutuhkan mengenai tindak lanjut

layanan diberikan oleh petugas kepada pasien/keluarga pasien
pada saat rujukan ke sarana kesehatan yang lain, tapi bukti
pemberian informasi tidak didokumentasi
Petugas mengetahui bahwa informasi yang disampaikan dipahami

oleh pasien/keluarga pasien tapi bukti tidak tertulis pada rekam
medis
Evaluasi dilakukan tapi tidak periodik. Bukti tidak

didokumentasikan dengan baik
Dilakukan identifikasi kebutuhan dan pilihan pasien (misalnya
kebutuhan transportasi, petugas kompeten yang mendampingi,
sarana medis dan keluarga yang menemani) selama proses
rujukan. Ada SOP transportasi rujukan
Informasi dan kesempatan untuk memilih (informed choice),

diberikan, tapi bukti pemberian informasi tidak terdokumentasi
dengan baik
SOP rujukan ada. Pasien yang dirujuk sesuai kriteria rujukan pada
SOP rujukan
Dilakukan persetujuan rujukan dari pasien/keluarga pasien
(informed consent) dan terdokumentasi pada rekam medis
sien (LKPP).
REKOMENDASI
Laksanakan sesuai SOP
Dokumentasikan bukti pelaksanaan evaluasi, RTL dan tindak lanjut dengan

baik dan lengkap
Informasi lain harus disediakan
Sediakan informasi
Sediakan informasi
Hak dan kewajiban pasien berkebutuhan khusus sebaiknya diperhatikan
Pastikan bahwa pasien memahami hak dan kewajibannya secara benar
Laksanakan Pelatihan untuk Petugas. Usulkan penambahan tenaga dengan

latar pendidikan Rekam Medik
Usulkan penambahan tenaga Rekam Medik
Lakukan sosialisasi, dokumentasikan bukti
Harus dipastikan apakah pasien/ keluarga pasien sudah paham terhadap

prosedur pelayanan klinis
Dokumentasikan pelaksanaan rujukan dengan baik

penulisan di rekam medis harus lengkap. Patuhi SOP
Catat di rekam medis secara lengkap. Patuhi SOP

Semua petugas harus dilatih sesuai standar. ATLS dan ACLS untuk dokter
dan BTLS untuk perawat
Lakukan komunikasi ke fasilitas rujukan yang dituju agar diketahui apakah

fasilitas dan pelayanan yang dibutuhkan, tersedia dan untuk
memberitahukan pasien yang akan dirujuk sehingga fasilitas rujukan telah
memeiliki informasi lengkap dan siap menerima pasien yang dirujuk
Kirim petugas untuk mengikuti pelatihan
Harus dilakukan kalibrasi secara berkala sesuai peralatannya
Lakukan pemeliharaan secara berkala sesuai dengan SOP
Lakukan pemeliharaan secara berkala sesuai dengan SOP

Bukti harus dilengkapi dan didokumentasikan bila melaksanakan evaluasi
Bukti harus dilengkapi bila melaksanakan tindak lanjut evaluasi
Dokumentasikan bukti dilaksanakannya evaluasi terhadap pelaksanaan

dan hasil tindak lanjut
masing-masing anggota tim harus mencatat pelaksanaan kajian yang

dilakukan oleh masing-masing anggota tim
Buat rencana layanan dengan susunan waktu dan tahapan yang jelaas
dokumentasikan bukti pelaksanaan rencana layanan dalam rekam medis
asesmen resiko klinis, harus dicatat pada rekam medis, sebagai bukti
pelaksanaan asesmen
Catat informasi efek samping yang diberikan sebagai bukti pelaksanaan

pemberian informasi
Dokumentasikan rencana layanan dengan lengkap dalam rekam medis
Catat semua pendidikan yang dilakukan kepada pasien dalam rekam medis
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut, serta didokumentasikan bukti

pelaksanaan dengan baik
Lengkapi bukti pelaksanaan setiap kali melakukan rujukan
Lakukan komunikasi dengan fasilitas rujukan dan didokumentasikan
Dokumentasikan setiap penyampaian informasi rujukan kepada pasien/

keluarga pasien
Harus tercatat dalam rekam medis tentang alasan, tujuan dan kapan
rujukan dilakukan
Dokumentasikan setiap resume klinis pasien yang dirujuk

Semua rujukan harus didampingi dan dimonitor petugas yang kompeten.

Dokumentasikan setiap catatan monitoring pasien selama rujukan
kirim petugas untuk mengikuti pelatihan sehingga seluruh petugas

memiliki kompetensi
Dokumentasikan setiap layanan yang diberikan
Dokumentasikan setiap layanan yang diberikan
Dokumentasikan setiap layanan yang diberikan secara lengkap
Dokumentasikan setiap perubahan layanan secara lengkap
Dokumentasikan setiap layanan dan perubahan layanan secara lengkap

Dokumentasikan setiap data hasil monitoring evaluasi
dokumentasikan setiap data analisis hasil monitoring evaluasi
dokumentasikan setiap tindak lanjut hasil analisis data hasil monitoring

evaluasi
Dokumentasikan setiap tindaklanjut yang dilakukan
Dokumentasikan setiap keluhan, analisis dan tindaklanjut yang dilakukan
Setiap monitoring harus didokumentasikan dengan baik
Dicatat secara lengkap pemberian anastesi lokal/ sedasi dan teknik

pemberiannya
Pencatatan dalam rekam medis, harus lengkap
Rencana asuhan pembedahan harus tercatat dan terdokumentasi dengan

baik
Dokumentasikan setiap penyampaian informasi/ edukasi pada pasien/

keluarga pasien sebelum pembedahan
Setiap proses pembedahan harus tercatat dengan lengkap pada rekam

medis
Setiap proses pembedahan harus dibuat laporan operasi dengan lengkap
pada rekam medis
Status fisiologi setiap pasien pembedahan harus dimonitoring dan dicatat
dengan lengkap pada rekam medis
Dokumentasikan setiap penyuluhan yang diberikan

Lakukan evaluasi terhadap efektivitas penyampaian informasi
Catat pesanan, dokumentasikan dengan baik, patuhi SOP
Pesan makanan sesuai status gizi dan kebutuhan pasien,

dokumentasikan bukti pelaksanaan dengan baik
Dokumentasikan bukti pelaksanaan dengan baik
Dokumentasikan bukti pelaksanaan dengan baik
Evaluasi SOP, laksanakan sesuai SOP, dokumentasikan
Dokumentasikan pelaksanaan dengan baik
Catat dan dokumentasikan pelaksanaan dengan baik
Lakukan kajian awal, laksanakan asuhan gizi, dokumentasikan dengan baik

Lakukan kerjasama antar profesi, laksanakan dan dokumentasikan dengan
baik
Lakukan monitoring dan dokumentasikan bukti monitoring pada rekam

medis
Lakukan monitoring dan dokumentasikan bukti monitoring pada rekam
medis
Upayakan agar proses rujuk balik dapat berjalan dengan baik, dengan
memperbaiki MOU dengan fasilitas rujukan.
Berikan informasi dan didokumentasikan dengan baik
Sampaikan informasi kepada pasien/keluarga pasien, dokumentasikan

bukti pasien/ keluarga pasien sudah memahami dan tulis pada rekam
medis
Lakukan evaluasi secara periodik dan bukti didokumentasikan dengan baik

Beri Informasi dan kesempatan untuk memilih (informed choice),
dokumentasikan bukti pemberian informasi dengan baik
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan


EP 1 1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang dapat dilakukan di
Puskesmas
EP 2 2. Tersedia jenis dan jumlah petugas
kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan
dan jam buka pelayanan
EP 3 3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh
analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman
EP 4 4. Interpretasi hasil pemeriksaan
laboratorium dilakukan oleh petugas yang
terlatih dan berpengalaman
Jumlah
KRITERIA 8.1.2.
permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen
EP 2 2. Tersedia prosedur pemeriksaan
laboratorium
EP 3 3. Dilakukan pemantauan secara berkala
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan

waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium

pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas
yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)
EP 6 6. Ada kebijakan dan prosedur untuk
pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya
spesimen sputum, darah dan lainnya)
EP 7 7. Tersedia prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja, dan alat pelindung diri
bagi petugas laboratorium
EP 8 8. Dilakukan pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
EP 9 9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan
berbahaya dan beracun, dan limbah medis
hasil pemeriksaan laboratorium
EP 10 10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di
laboratorium
EP 11 11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan limbah medis apakah
sesuai dengan prosedur
Jumlah
KRITERIA 8.1.3.
EP 1 1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu
yang diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu melaporkan hasil
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur.
EP 3 3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam
kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
pasien
Jumlah
KRITERIA 8.1.4.
EP 1 1. Metode kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan prosedur untuk pelaporan
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Prosedur tersebut menetapkan nilai
ambang kritis untuk setiap tes
EP 3 3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa
dan kepada siapa hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan
EP 4 4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang
dicatat di dalam rekam medis pasien
EP 5 5. Proses dimonitor untuk memenuhi
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring
Jumlah
KRITERIA 8.1.5.
EP 1 1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
lain yang harus tersedia
EP 2 2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,
dan ada proses untuk menyatakan jika reagen
tidak tersedia
EP 3 3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan
EP 4 4. Tersedia pedoman tertulis yang
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua
reagensia agar memberikan hasil yang akurat
dan presisi
EP 5 5. Semua reagensia dan larutan diberi label
secara lengkap dan akurat
Jumlah
KRITERIA 8.1.6.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan
nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan
EP 2 2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan
dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan
EP 3 3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh
laboratorium luar harus mencantumkan
rentang nilai
EP 4 4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi
berkala seperlunya
Jumlah
KRITERIA 8.1.7.
pengendalian mutu pelayanan laboratorium
EP 2 2. Dilakukan kalibrasi atau validasi
instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten sesuai prosedur
EP 3 3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
EP 4 4. Apabila ditemukan penyimpangan
dilakukan tindakan perbaikan
EP 5 5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal
terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten
EP 6 6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan
pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
EP 7 7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya

pemantapan mutu internal dan eksternal
Jumlah
KRITERIA 8.1.8.
EP 1 1. Terdapat program keselamatan/keamanan
laboratorium yang mengatur risiko
keselamatan yang potensial di laboratorium
dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.
EP 2 2. Program ini adalah bagian dari program
keselamatan di Puskesmas
EP 3 3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan
pelaksanaan program keselamatan kepada
pengelola program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan
EP 4 4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis

tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya
EP 5 5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak
lanjut risiko keselamatan di laboratorium
EP 6 6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk

prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja
EP 7 7. Staf laboratorium mendapat
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.
Jumlah
KRITERIA 8.2.1.
EP 1 1. Terdapat metode yang digunakan untuk
menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat
EP 2 2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan
dan penggunaan obat
EP 3 3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab
EP 4 4. Ada kebijakan dan prosedur yang
menjamin ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada
EP 5 5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat
EP 6 6. Tersedia daftar formularium obat
Puskesmas
ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium
kesesuaian peresepan dengan formularium.
Jumlah
KRITERIA 8.2.2.
EP 1 1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak
memberikan resep
EP 2 2. Terdapat ketentuan petugas yang
menyediakan obat dengan persyaratan yang
jelas
EP 3 3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,
pemesanan, dan pengelolaan obat
EP 5 5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak

terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien
EP 6 6. Dilakukan pengawasan terhadap
penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur
EP 7 7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak

menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika)
EP 8 8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan
obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
EP 9 9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan
secara ketat
Jumlah
KRITERIA 8.2.3.
EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat
EP 2 2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan

persyaratan
EP 3 3. Pemberian obat kepada pasien disertai

dengan label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
EP 4 4. Pemberian obat disertai dengan informasi
penggunaan obat yang memadai dengan
bahasa yang dapat dimengerti oleh
EP 5 5. Petugas memberikan penjelasan tentang
kemungkinan terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan
EP 6 6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang

penyimpanan obat di rumah
penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak
EP 8 8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai

kebijakan dan prosedur.
Jumlah
KRITERIA 8.2.4.
EP 1 1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping
obat
EP 2 2. Efek samping obat didokumentasikan
dalam rekam medis
mencatat, memantau, dan melaporkan bila
terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat
EP 4 4. Kejadian efek samping obat dan KTD
ditindaklanjuti dan didokumentasikan
Jumlah
KRITERIA 8.2.5.
EP 1 1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi
dan melaporkan kesalahan pemberian obat
dan KNC
EP 2 2. Kesalahan pemberian obat dan KNC
dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku
EP 3 3. Ditetapkan petugas kesehatan yang
bertanggung jawab mengambil tindakan
untuk pelaporan diidentifikasi
EP 4 4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian
obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat.
Jumlah
KRITERIA 8.2.6.
EP 1 1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi
EP 2 2. Ada kebijakan yang menetapkan

bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian
EP 3 3. Obat emergensi dimonitor dan diganti
secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak
Jumlah
KRITERIA 8.3.1.
EP 1 1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
EP 2 2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan
secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk
memenuhi kebutuhan pasien.
Jumlah
KRITERIA 8.3.2.
EP 1 1. Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
unit kerja
EP 2 2. Program keamanan merupakan bagian dari
program keselamatan di Puskesmas, dan
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada kejadian
EP 3 3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
EP 4 4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
mengatur penanganan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya.
EP 5 5. Risiko keamanan radiasi yang
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau
peralatan khusus untuk mengurangi risiko
(seperti apron timah, badge radiasi dan yang
sejenis)
radiodiagnostik diberi orientasi tentang
prosedur dan praktik keselamatan
radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk
prosedur baru dan bahan berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.3.3.
EP 1 1. Ditetapkan petugas yang melakukan
pemeriksaan diagnostik
EP 2 2. Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik
EP 3 3. Petugas yang kompeten dan pengalaman
yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan.
EP 4 4. Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan
EP 5 5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.4.
EP 1 1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
EP 2 2. Ketepatan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak
lanjuti
EP 3 3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan
dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.5.
EP 1 1. Ada program pemeliharaan peralatan
radiologi dan dilaksanakan
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan
EP 3 3. Program termasuk inspeksi dan testing

peralatan
EP 4 4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan
peralatan
EP 5 5. Program termasuk monitoring dan tindak
lanjut
EP 6 6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk
semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan
Jumlah
KRITERIA 8.3.6.
EP 1 1. X-ray film, reagensia dan semua
perbekalan penting ditetapkan
EP 2 2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
penting lain tersedia
EP 3 3. Semua perbekalan di simpan dan
didistribusi sesuai dengan pedoman
EP 4 4. Semua perbekalan dievaluasi secara
periodik untuk akurasi dan hasilnya.
EP 5 5. Semua perbekalan diberi label secara
lengkap dan akurat
Jumlah
KRITERIA 8.3.7.
EP 1 1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
seseorang yang kompeten
EP 2 2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh
petugas yang kompeten.
EP 3 3. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.
melakukan pengawasan administrasi
mempertahankan program kontrol mutu
EP 6 6. Penanggung jawab pelayanan memantau
dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan
Jumlah
KRITERIA 8.3.8.
EP 1 1. Ada program kontrol mutu untuk
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
EP 2 2. Program kontrol mutu termasuk validasi

metode tes.
EP 3 3. Program kontrol mutu termasuk
pengawasan harian hasil pemeriksaan.
EP 4 4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan
cepat bila ditemukan kekurangan.
EP 5 5. Program kontrol mutu termasuk
pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan.
Jumlah
KRITERIA 8.4.1.
EP 1 1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi lain yang konsisten
dan sistematis
EP 2 2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
diagnosis dan terminologi yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)
EP 3 3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan
yang digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal
Jumlah
KRITERIA 8.4.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses
petugas terhadap informasi medis
EP 2 2. Akses petugas terhadap informasi yang
dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab
EP 3 3. Akses petugas terhadap informasi
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur
EP 4 4. Hak untuk mengakses informasi tersebut
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi
Jumlah
KRITERIA 8.4.3.
EP 1 1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi
setiap pasien dengan metoda identifikasi
yang baku
EP 2 2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk
menemukan rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien
EP 3 3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan
berkas rekam medis dengan kejelasan masa
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.
Jumlah
KRITERIA 8.4.4.
EP 1 1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,
pengobatan, hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang diberikan
EP 2 2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut

kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
EP 3 3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan
rekam medis
Jumlah
KRITERIA 8.5.1.
EP 1 1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas
dipantau secara rutin.
EP 2 2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas
dan sistem lain yang digunakan dipantau
secara periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab
EP 3 3. Tersedia sarana untuk menangani masalah
listrik/api apabila terjadi kebakaran
EP 4 4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
EP 5 5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan

perbaikan alat dilakukan sesuai dengan
prosedur dan jadwal yang ditetapkan
EP 6 6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 8.5.2.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya
pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya
EP 3 3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan bahan berbahaya
EP 4 4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan limbah berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.5.3.
EP 1 1. Ada rencana program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
EP 2 2. Ditetapkan petugas yang bertanggung
jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
program untuk menjamin lingkungan fisik
yang aman
EP 3 3. Program tersebut mencakup perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan evaluasi
EP 4 4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan program
tersebut.
Jumlah
KRITERIA 8.6.1.
EP 1 1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
EP 2 2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang
perlu disterilkan
EP 3 3. Dilakukan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur secara berkala
EP 4 4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,

persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi
Jumlah
KRITERIA 8.6.2.
EP 1 1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang
ada di Puskesmas
EP 2 2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola
alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang
sejenis secara teratur, dan ada buktinya
EP 3 3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,
testing, dan perawatan secara rutin
EP 4 4. Hasil pemantauan tersebut

didokumentasikan
penggantian dan perbaikan alat yang rusak
agar tidak mengganggu pelayanan
Jumlah
KRITERIA 8.7.1.
EP 1 1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis
di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi
dan kualifikasi.
EP 2 2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga
untuk memberikan pelayanan yang sesuai
dengan kewenangan
EP 3 3. Dilakukan proses kredensial yang
mencakup sertifikasi dan lisensi
EP 4 4. Ada upaya untuk meningkatkan
kompetensi tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi
Jumlah
KRITERIA 8.7.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
secara berkala
EP 2 2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi
EP 3 3. Tenaga kesehatan yang memberikan

pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis
Jumlah
KRITERIA 8.7.3.
EP 1 1. Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
EP 2 2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas
bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
peluang tersebut
EP 3 3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti
pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan
kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.
Jumlah
KRITERIA 8.7.4.
EP 1 1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis mempunyai uraian tugas
dan wewenang yang didokumentasikan
dengan jelas
EP 2 2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang

memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis,
ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan
khusus
EP 3 3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi

kewenangan khusus, dilakukan penilaian
terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan
terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
FAKTA DAN ANALISIS

Sudah ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang
dapat dilakukan di Puskesmas
Sudah tersedia jenis dan jumlah petugas kesehatan yang

kompeten sesuai kebutuhan dan jam buka pelayanan
Pemeriksaan laboratorium sudah dilakukan oleh analis/petugas

yang terlatih dan berpengalaman
Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium sudah dilakukan

oleh petugas yang terlatih dan berpengalaman
Sudah tersedia kebijakan dan prosedur untuk permintaan

pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan
penyimpan spesimen dalam bentuk SK dan SOP.
Tersedia prosedur pemeriksaan laboratorium
Ada SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan

laboratorium. Hasil pemantauan secara berkala dan tindaklanjut
pemantauan, tidak terdokumentasi dengan baik
Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu penyerahan hasil
pemeriksaan laboratorium, tapi bukti hasil evaluasi dan
tindaklanjut evaluasi tidak terdokumentasi dengan baik
Ada SK dan SOP pelayanan di luar jam kerja

Sudah ada kebijakan dan prosedur untuk pemeriksaan yang
berisiko tinggi dalam bentuk SOP
Ada SOP, tapi belum memuat pelaksanaan vaccinasi hepatitis

untuk petugas dan petugas belum mendapat ekstra fooding.
Ada SOP, tapi pemantauan belum berjalan sebagaiaman

harusnya. Bukti pemantauan tidak ditemukan
Ada SOP, tapi belum dilaksanakan sebagaimana ketentuan yang

ada. Ipal (-). Limbah cair disalurkan ke septic tank yang belum
standard
Prosedur pengelolaan reagen tersedia. Ada SOP dan

dilaksanakan
Pengelolaan limbah medis belum sesuai standard. Belum ada IPAL
Pimpinan Puskesmas sudah menetapkan waktu yang diharapkan

untuk laporan hasil pemeriksaan.
SOP pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan

laboratorium ada.
Ada hasil pemantauan hasil pemeriksaan laboratorium
Prosedur, ada. Bukti hasil kolaborasi tidak lengkap
Prosedur yang digunakan sudah menetapkan nilai ambang kritis

untuk setiap tes
Prosedur yang digunakan sudah menetapkan oleh siapa dan
kepada siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik harus
dilaporkan
Prosedur yang digunakan sudah menetapkan apa yang dicatat di

dalam rekam medis pasien
Bukti hasil monitoring, tindak lanjut monitoring, tidak lengkap
Sudah ditetapkan reagensia esensial dan bahan lain yang harus

tersedia
Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan sudah ada
proses untuk menyatakan jika reagen tidak tersedia
Semua reagensia sudah disimpan dan didistribusi sesuai

pedoman dari produsen atau instruksi penyimpanan dan
distribusi yang ada pada kemasan
Pedoman tertulis, ada. Dilakukan evaluasi reagensia, tapi bukti

evaluasi dan tindak lanjut, tidak didokumentasikan dengan baik
Belum semua reagensia dan larutan diberi label secara lengkap

dan akurat
Kepala Puskesmas sudah menetapkan nilai/rentang nilai rujukan

untuk setiap pemeriksaan yang dilaksanakan
Rentang nilai rujukan sudah disertakan dalam catatan klinis

pada waktu hasil pemeriksaan dilaporkan
Pemeriksaan yang dilakukan oleh laboratorium luar sudah

mencantumkan rentang nilai
belum dilakukan evaluasi terhadap rentang nilai, hasil evaluasi

dan tindaklanjut
Telah tersedia kebijakan dan prosedur pengendalian mutu

pelayanan laboratorium
Belum pernah dilakukan kalibrasi dan validasi instrumen
Tidak ada bukti kalibrasi dan validasi
Tidak ada perbaikan
Tidak ada bukti dlaksanakannya PME, tidak ada hasil PME
Sudah ada mekanisme rujukan spesimen dan pasien bila

pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan di Puskesmas, dan
Puskesmas memastikan bahwa pelayanan tersebut diberikan
sesuai dengan kebutuhan pasien
Tidak ada bukti dilaksanakannya PMI dan PME
KAK program keselamatan/keamanan laboratorium, ada, tapi

bukti pelaksanaan program tidak ada
Program ini sudah menjadi bagian dari program keselamatan di

Puskesmas
Ada SOP pelaporan, tidak ada bukti laporan insiden
Ada Sk dan SOP penanganan dan pembuangan bahan

berbahaya, pelaksanaan belum sesuai standard
Belum dilakukan pelaksanaan manajemen resiko, identifikasi

resiko, analisis dan tindak lanjut resiko
Tidak ada SOP, orientasi prosedur dan praktek keselamatan

kerja, tidak ada bukti pelaksanaan program orientasi
Staf laboratorium sudah mendapat pelatihan untuk prosedur baru

dan penggunaan bahan berbahaya yang baru, maupun peralatan
yang baru dari tehnisi penyedia bahan dan alat
Sudah terdapat metode yang digunakan untuk menilai dan
mengendalikan penyediaan dan penggunaan obat
Sudah terdapat kejelasan prosedur penyediaan dan penggunaan

obat
Sudah ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab
Sudah ada kebijakan dan prosedur yang menjamin ketersediaan

obat-obat yang seharusnya ada
Sudah tersedia pelayanan obat-obatan selama tujuh hari dalam

seminggu dan 24 jam pada Puskesmas yang memberikan
pelayanan gawat darurat
Sudah tersedia daftar formularium obat Puskesmas
Tidak ada bukti dilakukannya evaluasi ketersediaan obat

terhadap formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut
Tidak ada bukti dilakukannya evaluasi peresepan obat terhadap

formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut
Sudah ada ketentuan petugas yang berhak memberikan resep
Petugas yang menyediakan obat memenuhi persyaratan yang

sesuai
Petugas yang memiliki persyaratan, terpenuhi
Tersedia SK dan SOP proses peresepan, pemesanan, dan

pengelolaan obat
Sudah terdapat prosedur untuk menjaga tidak terjadinya

pemberian obat yang kedaluwarsa kepada pasien
Pengawasan dilakukan. Dokumentasi bukti pelaksanaan
pengawasan dari Dinkes lengkap, termasuk pembinaan dan hal-
hal yang disampaikan Dinkes pada saat kunjungan pengawasan
Sudah terdapat ketentuan siapa yang berhak menuliskan resep

untuk obat-obat tertentu (misal psikotropika dan narkotika)
Ada kebijakan dan prosedur penggunaan obat-obatan pasien

rawat inap, yang dibawa sendiri oleh pasien/ keluarga
pasien. SK dan SOP (+)
Kunci penyimpanan obat-obatan psikotropika/narkotika dan
obat-obatan lain yang berbahaya belum dua kunci. Kunci
dipegang oleh SAA. Belum diawasi dan dikendalikan secara
ketat
Sudah terdapat persyaratan penyimpanan obat, SOP

penyimpanan obat
Penyimpanan sudah dilakukan sesuai dengan persyaratan ,
kecuali obat-obatan psikotropika/ narkotika
Pemberian obat kepada pasien sudah disertai dengan label obat

yang jelas yang mencakup nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya.
Pemberian obat sudah disertai dengan informasi penggunaan

obat yang memadai dengan bahasa y10ang dapat dimengerti
oleh pasien/keluarga pasien,
Bukti pemberian penjelasan tidak terdokumentasi dengan baik
Petugas menjelaskan petunjuk tentang penyimpanan obat di

rumah, tapi bukti penjelasan tidak terdokumentasi dengan baik
Tersedia kebijakan dan prosedur penanganan obat yang

kedaluwarsa/rusak
Obat kedaluwarsa/rusak belum dikelola sesuai kebijakan dan

prosedur. Tidak ada bukti dokumentasi
Sudah tersedia prosedur pelaporan efek samping obat
Belum semua efek samping obat didokumentasikan dalam rekam

medis
Telah tersedia kebijakan dan prosedur untuk mencatat,
memantau, dan melaporkan bila terjadi efek samping
penggunaan obat dan KTD, termasuk kesalahan pemberian obat
Kejadian efek samping obat dan KTD ditindaklanjuti, tapi bukti

tindak lanjut belum didokumentasikan
Sudah ada prosedur untuk mengidentifikasi dan melaporkan

kesalahan pemberian obat dan KNC
Belum ada kejadian kesalahan pemberian obat dan KNC.
Sudah ditetapkan petugas kesehatan yang bertanggung jawab

mengambil tindakan untuk pelaporan diidentifikasi
Informasi pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC

digunakan untuk memperbaiki proses pengelolaan dan
pelayanan obat
Obat emergensi sudah tersedia pada unit-unit dimana akan

diperlukan atau dapat terakses segera untuk memenuhi
kebutuhan yang bersifat emergensi
Ada kebijakan yang menetapkan bagaimana obat emergensi

disimpan, dijaga dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian.
Ada SOP monitoring penyediaaan obat emergensi di unit kerja,

tapi hasil monitoring dan tindaklanjut, belum didokumentasikan
dengan baik
Belum ada pelayanan radiodiagnostik di Puskesmas ini



Sudah ada standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi
lain yang konsisten dan sistematis, tetapi belum diterapkan
dalam penegakan diagnosis dan tercatat dalam rekam medis.
Pasien umum tidak menggunakan kode
Belum ada standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi
yang disusun oleh Puskesmas
Belum dilakukan pembakuan singkatan sesuai standard
Sudah ditetapkan kebijakan dan prosedur akses petugas

terhadap informasi medis
Akses petugas terhadap informasi yang dibutuhkan belum

dilaksanakan sesuai dengan tugas dan tanggung jawab. Semua
petugas masih diperbolehkan melihat informasi dalam rekam
medis pasien
Pelaksanaan akses terhadap rekam medis sudah disosialisasi.
Tapi tidak ada dokumentasi bukti dilakukannya sosialisasi.
Hak untuk mengakses informasi belum tersebut sudah

mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan keamanan
informasi, tetapi dalam pelaksanaannya belum sesuai dengan
ketetapan yang ada dalam SK Kepala Puskesmas
Puskesmas mempunyai rekam medis bagi setiap pasien

dengan metoda identifikasi yang baku
Sistem pengkodean memudahkan petugas untuk menemukan

rekam medis pasien tepat waktu
SK pelayanan rekam medis dan SOP, ada, dengan penyimpanan

dan masa retensi rekam medis.
Isi rekam medis baru mencakup diagnosis dan pengobatan.
Sedangkan hasil pengobatan dan kontinuitas asuhan yang
diberikan belum tercantum secara konsisten dalam rekam medis.
Belum pernah dilakukan penilaian. Tidak ada bukti

dilaksanakannya penilaian dan tindaklanjutnya
Telah tersedia prosedur menjaga kerahasiaan rekam medis
Kondisi fisik puskesmas tidak dipantau secara rutin. Tidak ada

bukti pemantauan dan jadwal pelaksanaannya
Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan sistem lain yang
digunakan tidak dipantau secara periodik. Tidak ada bukti
pemeliharaan dan pemantauan dan tindaklanjutnya
Sudah tersedia sarana untuk menangani masalah listrik/api

apabila terjadi kebakaran
SK dan SOP tersedia, tapi belum berjalan sebagaimana mestinya
Pemeliharaan dan perbaikan alat, belum berjalan. Tidak ada

bukti dilaksanakannya pemantauan, pemeliharaan dan
perbaikan alat
Belum dilakukan pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut inspeksi,

pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan. Belum ada
dokumentasi
SK dan SOP ada. Tapi belum dilakukan inventarisasi pengelolaan,

penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya sesuai SK dan
SOP yang ada
SK dan SOP ada. Tapi belum dilakukan pengendalian dan

pembuangan limbah berbahaya sesuai SK dan SOP yang ada.
IPAL (-)
Tidak ada bukti dilakukannya pemantauan, evaluasi dan

tindaklanjut, terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur
penanganan bahan berbahaya
Tidak ada bukti dilakukannya pemantauan, evaluasi dan
tindaklanjut, terhadap pelaksanaan kebijakan dan prosedur
penanganan limbah berbahaya
Rencana program belum berjalan sebagaimana harusnya
Telah ditetapkan petugas yang bertanggung jawab dalam

perencanaan dan pelaksanaan program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
Program yang dibuat mencakup perencanaan, pelaksanaan,

pendidikan dan pelatihan petugas, pemantauan dan evaluasi,
belum difahami dan dilaksanakan dengan baik oleh petugas
Tidak ada bukti dilakukannya monitoring, evaluasi dan tindak

lanjut terhadap pelaksanaan program
Telah ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk memisahkan alat

yang bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi,
alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap
pakai), serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus
untuk peletakannya
Telah tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan
Dilakukan pemantauan secara berkala. Tapi bukti pelaksanaan

pemantauan, hasil pemantauan dan tindak lanjut pemantauan,
tidak terdokumentasi dengan baik
Tidak semua dapat dipenuhi karena keterbatasan SDM
Sudah dilakukan inventarisasi peralatan yang ada di Puskesmas

Alat belum pernah dilkalibrasi
SOP ada tapi pelaksanaan kontrol, testing dan perawatan

peralatan, belum seuai SOP
Hasil pemantauan belum didokumentasikan
SOP penggantian dan perbaikan alat ada, tapi belum berjalan

sebagaimana SOP.
Sudah dilakukan penghitungan kebutuhan tenaga klinis dengan

persyaratan kompetensi dan kualifikasinya
Sudah ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk memberikan

pelayanan yang sesuai dengan kewenangan
Sudah dilakukan proses kredensial yang mencakup sertifikasi dan

lisensi
Belum ada bukti dilaksanakannya pemetaan kompetensi dan
rencana peningkatan kompetensi tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi
Ada SOP penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis,

kinerja petugas belum dievaluasi sesuai SOP, belum ada hasil
evaluasi dan tindak lanjut.
Dilaksanakan analisis dan tindaklanjut terhadap evaluasi kinerja

pemberi layanan klinis sesuai SOP tapi bukti analisis dan
tindaklanjut tidak lengkap
Tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis sudah

berperan aktif dalam meningkatkan mutu pelayanan klinis
Peluang tersedia tapi tidak ada bukti penyediaan informasi

tentang pendidikan dan pelatihan
Dukungan masih berupa kesempatan penugasan, belum bentuk
dukungan lainnya
Ada SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan,

tetapi tidak ada bukti dilaksanakannya evaluasi
Tidak ada bukti pendokumentasian pelaksanaan kegiatan

pendidikan dan pelatihan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan
Setiap tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis,

sudah mempunyai uraian tugas dan wewenang yang
didokumentasikan dengan jelas
Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhi

persyaratan untuk menjalankan kewenangan dalam pelayanan
klinis, sudah ditetapkan petugas kesehatan dengan persyaratan
tertentu untuk diberi kewenangan khusus
Tidak ada bukti dilakukannya penilaian terhadap pengetahuan

dan keterampilan yang terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan. Tidak ada tim yang dibentuk untuk menilai
Belum ada bukti dilakukannya evaluasi terhadap uraian tugas

dan pemberian kewenangan pada petugas pemberi pelayanan
klinis dan belum ditindaklanjuti
linis (MPLK).
REKOMENDASI
Lakukan pemantauan secara berkala terhadap pelaksanaan prosedur

pemeriksaan laboratorium, hasil pemantauan ditindaklanjuti dan
didokumentasikan
Lakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu penyerahan hasil

pemeriksaan laboratorium. Dokumentasikan hasil evaluasi dan
tindaklanjut evaluasi dengan baik
Laksanakan sesuai SOP. Usulkan pengadaan pemberian vaccinasi kepada
petugas dan pemberian ekstra fooding.
Laksanakan pemantauan sesuai SOP, Dokumentasikan bukti pemantauan
Usulkan Pengadaan IPAL. Sesuaikan pengelolaan limbah cair sesuai

standard pengelolaan limbah cair
Lakukan sesuai standard. Usulkan pengadaan IPAL
Lengkapi bukti berupa hasil rapat untuk proses kolaboratif dan

pendukungnya
Lakukan monitoring, catat. Tindak lanjuti hasil monitoring.
Dokumentasikan
Lakukan evaluasi, tindaklanjuti dan dokumentasikan
Lakukan evaluasi terhadap rentang nilai secara berkala, hasil evaluasi

dan tindaklanjut didokumentasikan
Lakukan kalibrasi dan validasi instrumen

Lakukan kalibrasi dan validasi instrumen dan dokumentasikan
Laksanakan perbaikan dan dokumentasikan
Laksanakan PME dan dokumentasikan bukti pelaksanaan
Laksanakan PMI dan PME dan dokumentasikan bukti pelaksanannya
Laksanakan program sesuai kerangka acuan program dan

dokumentasikan bukti pelaksanaan
Laporkan setiap kejadian/ insiden, dan didokumentasikan bukti

pelaporan
Lakukan penanganan dan pembuangan bahan berbahaya sesuai

standard, dokumentasikan bukti pelaksanaan.
Laksanakan manajemen resiko, identifikasi resiko, analisis dan tindak

lanjut resiko serta dokumentasikan bukti pelaksanaananya
Laksanakan program orientasi prosedur dan praktek keselamatan kerja,

dokumentasikan bukti pelaksanaan program orientasi
Lakukannya evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium, hasil
evaluasi dan tindak lanjut serta didokumentasikan
Lakukannya evaluasi peresepan obat terhadap formularium, hasil

evaluasi dan tindak lanjut serta didokumentasikan
Penyimpanan obat-obatan psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang berbahaya dibuat dua kunci. Kunci dipegang oleh 2 orang yang
berbeda, misalnya apoteker dan SAA. Awasi dan kendalikan pemakaian
obat psikotropika/ narkotika, secara ketat. Dokumentasikan bukti
dengan baik
Penyimpanan obat-obatan psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain

yang berbahaya dibuat dua kunci. Kunci dipegang oleh 2 orang yang
berbeda. Awasi dan kendalikan pemakaian obat psikotropika/ narkotika,
secara ketat.
Berikan penjelasan tentang kemungkinan terjadi efek samping obat atau

efek yang tidak diharapkan dan dokumentasikan bukti dengan baik
Jelaskan petunjuk tentang penyimpanan obat di rumah dan

dokumentasikan bukti penjelasan dengan baik
Kelola obat kedaluwarsa/rusak sesuai kebijakan dan prosedur.

Dokumentasikan bukti pelaksanaannya
Dokumentasikan semua efek samping obat dalam rekam medis
Tindaklanjuti kejadian efek samping obat dan KTD. Dokumentasikan

bukti tindak lanjut
Monitoring penyediaaan obat emergensi di unit kerja sesuai SOP.

Dokumentasikan hasil monitoring dan tindaklanjut, dengan baik
kode klasifikasi diagnosis digunakan dan dicatat dalam rekam medis
Buat standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang disusun

oleh Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)
lakukan pembakuan singkatan sesuai standard
Lakukan sosialisasi kebijakan dan prosedur akses terhadap rekam medis.

Dokumentasikan proses sosialisasi
Cantumkan semua perkembangan asuhan yang diberikan secara kontinu
dalam rekam medis
Lakukan penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis,

dokumentasikan hasil penilaian dan tindaklanjut hasil penilaian
Harus dipantau secara rutin, buat jadwal dan dokumentasikan

npelaksanaan pemantauan dengan baik, secara berkala
Lakukan pemantauan Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan
sistem lain secara periodik oleh petugas dan tindak lanjuti sesuai hasil
pemantauan. Dokumentasikan
Patuhi SK dan SOP
Laksanakan pemeliharaan dan perbaikan alat, sesuai SOP. Lakukan

pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan alat serta didokumentasikan
Laksanakan inspeksi dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,

pemeliharaan dan perbaikan. Dokumentasikan
Lakukan inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan bahan berbahaya

sesuai SOP
Lakukan pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya sesuai SK dan

SOP yang ada. Usulkan pengadaan IPAL
Lakukan pemantauan, evaluasi dan tindaklanjut, terhadap pelaksanaan

kebijakan dan prosedur penanganan bahan berbahaya. Dokumentasikan
bukti pelaksanaan
Lakukan pemantauan, evaluasi dan tindaklanjut, terhadap pelaksanaan
kebijakan dan prosedur penanganan limbah berbahaya. Dokumentasikan
bukti pelaksanaan. Usulkan pengadaan IPAL.
Laksanakan program keamanan lingkungan fisik sesuai rencana.

Dokumentasikan
Agar petugas mengetahui dan memahami program yang mencakup

perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas,
pemantauan dan evaluasi sehingga bisa dilaksanakan dengan baik.
Lakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan program.

Dokumentasikan bukti pelaksanaan
Lakukan pemantauan secara berkala. Dokumentasikan dengan baik,

bukti pelaksanaan pemantauan, hasil pemantauan dan tindak lanjut
pemantauan.
Usulkan penambahan atau pelatihan SDM bila ada penambahan/

bantuan alat
Usulkan pelaksanaan kalibrasi alat secara berkala
Laksanakan kontrol, testing dan perawatan secara rutin, peralatan klinis

yang digunakan sesuai SOP dan didokumentasikan
Lakukan pemantauan dan Dokumentasikan hasil pemantauan
Laksanakan penggantian dan perbaikan alat sesuai SOP dan

dokumentasikan
Lakukan pemetaan kompetensi. Rencanakan peningkatan kompetensi

tenaga medis. Dokumentasikan pemetaan dan rencana peningkatan
kompetensi
Lakukan penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis sesuai SOP,

evaluasi. Dokumentasikan hasil evaluasi dan tindak lanjut.
Lakukan analisis dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi penilaian

kinerja petugas pemberi layanan klinis sesuai SOP, dokumentasikan hasil
analisis dan tindaklanjut
Informasi peluang pendidikan dan latihan disampaikan dan

didokumentasikan
Selain dukungan kesempatan penugasan, diharapkan dukungan lainnya
berupa dukungan finansial sehingga proses pendidikan dan pelatihan
tidak ada kendala
Lakukan evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan.

Dokumentasikan bukti pelaksanan evaluasi
Lakukan pendokumentasian berupa, laporan pelaksanaan

pelatihan,dokumentasi materi pelatihan, sertifikat/STTPL, foto bukti
pelaksanaan, hal-hal penting untuk pembaharuan dan kemajuan
puskesmas
Bentuk tim kredensial, lakukan penilaian terhadap pengetahuan dan

keterampilan yang terkait dengan kewenangan khusus yang diberikan.
Dokumentasikan bukti dilakukannya penilaian
Lakukan evaluasi terhadap uraian tugas dan pemberian kewenangan

pada petugas pemberi pelayanan klinis, tindaklanjuti dan
dokumentasikan bukti pelaksanaananya
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Kesela


EP 1 1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien.
EP 2 2. Ditetapkan indikator dan standar mutu
klinis untuk monitoring dan penilaian mutu
klinis.
EP 3 3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan
pelaporan mutu klinis dilakukan secara
berkala.
EP 4 4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.
EP 5 5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi

terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).
penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan
risiko dalam pelayanan klinis.
EP 7 7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC
dilakukan analisis dan tindak lanjut.
EP 8 8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam

pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.
EP 9 9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
EP 10 10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti
Jumlah
KRITERIA 9.1.2.
EP 1 1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
dalam pelayanan klinis yang mencerminkan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.
EP 2 2. Budaya mutu dan keselamatan pasien
diterapkan dalam pelayanan klinis
EP 3 3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam
kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan
Jumlah
KRITERIA 9.1.3.
EP 1 1. Dialokasikan sumber daya yang cukup
untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis
dan upaya keselamatan pasien.
EP 2 2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.
EP 3 3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan
sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti
Jumlah
KRITERIA 9.2.1.
EP 1 1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan
EP 2 2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen
dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi
EP 3 3. Setiap tenaga klinis dan manajemen

memahami pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis
EP 4 4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga

klinis menetapkan pelayanan prioritas yang
akan diperbaiki
klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
jelas
klinis melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana

kegiatan perbaikan pelayanan klinis
Jumlah
KRITERIA 9.2.2.
EP 1 1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan
dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan
proses pelayanan
EP 2 2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan
yang jelas
EP 3 3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan
dalam penyusunan standar
EP 4 4. Ditetapkan prosedur penyusunan
standar/prosedur layanan klinis
EP 5 5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis

sesuai dengan prosedur
Jumlah
KRITERIA 9.3.1.
EP 1 1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu
layanan klinis yang telah disepakati bersama
EP 2 2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan
pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran.
EP 3 3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
EP 4 4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-
indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran
Jumlah
KRITERIA 9.3.2.
EP 1 1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang akan dicapai
EP 2 2. Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
EP 3 3. Proses penetapan target tersebut melibatkan
tenaga profesi kesehatan yang terkait
Jumlah
KRITERIA 9.3.3.
EP 1 1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien dikumpulkan secara periodik

pasien didokumentasikan
pasien dianalisis untuk menentukan rencana
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah
KRITERIA 9.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
EP 2 2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi
dengan baik
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung
jawab tim
EP 4 4. Ada rencana dan program peningkatan

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang disusun
Jumlah
KRITERIA 9.4.2.
EP 1 1. Data monitoring mutu layanan klinis dan
keselamatan dikumpulkan secara teratur
EP 2 2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan
untuk menetapkan masalah mutu layanan
klinis dan masalah keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah
EP 4 4. Ditetapkan program-program perbaikan

mutu yang dituangkan dalam rencana
perbaikan mutu
EP 5 5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan dan
ketersediaan sumber daya
EP 6 6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan
EP 7 7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk

memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
EP 8 8. Ada tindak lanjut terhadap hasil

pemantauan upaya peningkatan mutu layanan
Jumlah
KRITERIA 9.4.3.
EP 1 1. Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian

dengan menggunakan indikator-indikator
untuk menilai adanya perbaikan
EP 3 3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk
perubahan standar/prosedur pelayanan.
EP 4 4. Dilakukan pendokumentasian terhadap

keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
Jumlah
KRITERIA 9.4.4.
distribusi informasi dan komunikasi hasil-
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
EP 2 2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis
sosialisasi dan komunikasi tersebut
EP 4 4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan

ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
FAKTA DAN ANALISIS

Tenaga klinis sudah berperan aktif dalam merencanakan dan
mengevaluasi mutu layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien.
Sudah ditetapkan indikator dan standar mutu klinis untuk

monitoring dan penilaian mutu klinis.
Pernah dilakukan pengumpulan tapi tidak secara berkala
Evaluasi dilakukan tapi dokumentasi monitoring, evaluasi,

analisis dan tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan
penilaian mutu klinis, tidak lengkap
Sudah dilakukan identifikasi, tapi dokumen tidak lengkap
Ada SK tapi tidak dipahami maksud dan tujuan dibuatnya SK
Belum pernah ada laporan kejadian, karena tidak pernah

dilakukan identifikasi dan masalah ini belum dianggap penting
sehingga cenderung diabaikan
Dilakukan identifikasi, bukti analisis dan tindaklanjut tidak

lengkap
Dilakukan analisis tapi bukti tidak lengkap
Belum ada perencanaan

Dilakukan evaluasi dan perbaikan prilaku dalam pelayanan
klinis yang mencerminkan budaya keselamatan dan budaya
perbaikan yang berkelanjutan, tapi bukti pelaksanaan tidak
lengkap
Budaya mutu dan keselamatan pasien mulai diterapkan, tetapi

masih sering terjadi pelaksanaan yang tidak sesuai SOP
Ada keterlibatan tenaga klinis dalam kegiatan peningkatan

mutu tapi dokumentasi bukti peran aktif tersebut, tidak
lengkap
Sudah dialokasikan sumber daya yang cukup untuk kegiatan

perbaikan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien.
Program belum tersusun dengan jelas. Kerangka Acuan belum

dibuat per kegiatan yang direncanakan, bukti pelaksanaan,
evaluasi dan tindak lanjut tidak lengkap
Program belum terlaksana sesuai rencana, belum dievaluasi

dengan baik, belum dievaluasi, belum didokumentasikan
Sudah dilakukan identifikasi dan proses pelayanan yang

prioritas untuk diperbaiki, tapi belum terjadwal secara berkala.
Dokumentasi kurang lengkap
Sudah dibuat dokumentasi tentang komitmen dan pemahaman

terhadap peningkatan mutu dan keselamatan pasien, tetapi
belum secara periodik/ secara berkesinambungan, dan belum
dipahami sepenuhnya oleh seluruh anggota tim
Belum semua tenaga klinis dan manajemen memahami

pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan dalam layanan
klinis
Kepala Puskesmas dan tenaga klinis menetapkan pelayanan

prioritas yang akan diperbaiki dan didokumentasikan dengan
baik
Kepala Puskesmas dan tenaga klinis menyususn rencana

perbaikan pelayanan prioritas dengan sasaran yang jelas.
Kepala Puskesmas dan tenaga klinis melaksanakan kegiatan
perbaikan pelayanan klinis sesuai dengan rencana, tapi belum
optimal, bukti tidak lengkap
Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan perbaikan

pelayanan klinis, tapi tidak didokumentasikan dengan baik
Standar/prosedur layanan klinis disusun dan dibakukan sudah

didasarkan atas prioritas fungsi dan proses pelayanan
Standar tersebut disusun sudah berdasarkan acuan yang jelas
Sudah tersedia dokumen yang menjadi acuan dalam

penyusunan standar
Sudah ditetapkan prosedur penyusunan standar/prosedur
layanan klinis, tapi belum semua pihak yang terlibat memahami
dengan baik
Dilakukan penyusunan standar/ prosedur layanan klinis sesuai

prosedur, tapi tidak ada dokumentasi
Sudah disusun dan ditetapkan indikator mutu layanan klinis

yang telah disepakati bersama
Sudah ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan pasien
sebagaimana tertulis dalam Pokok Pikiran.
Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis mencakup aspek

penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan
obat antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial, tapi
bukti tidak terdokumentasi dengan baik
Dilakukan pengukuran terhadap indikator-indikator

keselamatan pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok Pikiran,
tapi bukti tidak terdokumentasi dengan baik
Sudah ada penetapan target mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien yang akan dicapai
Penetapan target berdasakan berbagai pertimbangan tapi tidak
terukur dan tidak dapat dijelaskan secara logis
Proses penetapan target melibatkan tenaga profesi kesehatan

yang terkait, tapi bukti keterlibatan tidak terdokumenatsi
dengan baik
Dilakukan pengumpulan data mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien, belum secara secara periodik.
Belum ada bukti dokumentasi data mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien secara periodik
Belum ada bukti dilakukannya analisis data untuk perbaikan

Ada kejelasan siapa yang bertanggung jawab untuk

peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien tetapi
belum berjalan sebagaimana harusnya
Tim belum bekerja dengan baik, uraian tugas dan program

kerja tim, jadwal kegiatan, belum baik
uraian tugas dan tanggungjawab, belum dipahami personil tim

mutu dengan baik
Pelaksanaan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien, belum dilaksanakan sesuai dengan rencana yang
disusun
Sudah dilaksanakan, tapi tidak periodik
Belum dilakukan analisis dan pembahasanan secara berkala

hasil monitoring dan evaluasi program peningkatan mutu
pelayanan klinis dan masalah keselamatan pasien dengan
kesimpulan dan rekomendasi
Tidak ada bukti dilakukannya analisis penyebab masalah secara
berkala
Belum ada program perbaikan mutu yang tertuang dalam
rencana perbaikan mutu dan disusun berdasarkan analisis
masalah mutu kinerja
Tidak ada rencana perbaikan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien yang disusun secara berkala dengan
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan ketersediaan
sumber daya.
Belum ada rencana perbaikan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien yang disusun secara berkala perbaikan.
Belum ada penanggungjawab kegiatan

keselamatan pasien. Belum ada penanggungjawab pelaksanaan
kegiatan. Belum ada penanggungjawab untuk memantau
pelaksanaan kegiatan perbaikan

keselamatan pasien dan penanggungjawab untuk memantau
pelaksanaan perbaikan dan tindaklanjut terhadap hasil
pemantauan
Roda PDCA belum berputar secara berkala. Belum ada

pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien secara berkala.
Tidak ada bukti pelaksanaan evaluasi terhadap penilaian

adanya perbaikan
Belum ada hasil perbaikan yang akan ditindaklanjuti dengan

perubahan standar/ prosedur pelayanan
Belum dilakukan pendokumentasian
Sudah ditetapkan kebijakan dan prosedur distribusi informasi

dan komunikasi hasil-hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien (SK dan SOP, ada). Roda PDCA belum
berputar
Belum dilakukan sosialisasi, roda PDCA belum berputar
Belum dilakukan evaluasi. Belum dilakukan sosialisasi dan

komunikasi secara berkala. Roda PDCA belum berputar
Dilakukan pelaporan kepada Dinas Kesehatan. Isi laporan

belum sepenuhnya memenuhi syarat pelaporan hasil
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
ntan Pasien (PMPK).
REKOMENDASI
Lakukan pengumpulan data, analisis dan pelaporan secara berkala dan

dokumentasikan bukti
Lakukan monitoring, evaluasi, analisis dan tindak lanjut terhadap hasil

monitoring dan penilaian mutu klinis, serta didokumentasikan dengan baik
Lakukan identifikasi terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian

Tidak Cedera (KTC), Kondisi Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian Nyaris
Cedera (KNC) dan dokumentasikan
Pelajari dan buat kebijakan dan prosedur penanganan KTD, KTC, KPC, KNC,
dan risiko dalam pelayanan klinis.
Lakukan identifikasi, perhatikan, catat kejadian, analisis dan tindak lanjut jika
terjadi KTD, KTC, dan bukti didokumentasikan dengan baik
Lakukan identifikasi, analisis dan tindaklanjuti risiko-risiko yang mungkin

terjadi dalam pelayanan klinis dan didokumentasikan
Lakukan analisis risiko dan upaya-upaya untuk meminimalkan risiko

pelayanan klinis dan dokumentasikan bukti
Rencanakan, laksanakan, evaluasi, dan tindaklanjuti upaya peningkatan
keselamatan pasien berdasarkan hasil analisis risiko, adanya kejadian KTD,
KTC, KPC, dan KNC, serta didokumentasikan
Lakukan evaluasi dan perbaikan perilaku dalam pelayanan klinis oleh tenaga
klinis dalam pelayanan klinis yang mencerminkan budaya keselamatan dan
budaya perbaikan yang berkelanjutan serta didokumentasikan bukti
pelaksanaannya.
Setiap kegiatan yang dilakukan harus berdasar dan sesuai SOP sebagai bukti
komitmen penerapan budaya mutu
Dokumentasikan secara lengkap setiap kegiatan mutu, baik pertemuan

maupun aktivitas lainnya. Putar roda PDCA
Susun program dengan jelas, buat kerangka acuan per kegiatan,

dokumentasikan pelaksanaan, evaluasi dan tindak lanjut setiap kegiatan
peningkatan mutu sesuai kerangka acuan dan perencanaan
Susun program dengan jelas, buat kerangka acuan per kegiatan,

dokumentasikan pelaksanaan, evaluasi dan tindak lanjut setiap kegiatan
peningkatan mutu sesuai kerangka acuan dan perencanaan
Lakukan identifikasi dan proses pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki,

secara berkala, terjadwal dan didokumentasikan dengan baik
Buat berkesinambungan dan tingkatkan pemahaman seluruh anggota tim,

melalui pembinaan, peningkatan komitmen dan rapat2 tim
Berikan penjelasan pentingnya peningkatan mutu dan keselamatan dalam

pelayanan klinis, beri motivasi kepada semua tenaga klinis untuk terlibat
secara penuh dalam proses, perkuat komitmen seluruh tim
optimalkan, lengkapi bukti
Dokumentasikan setiap pelaksanaan kegiatan
Perlu peningkatan pemahaman dari semua pihak yang terlibat dalam

penyusunan SOP
Lakukan dokumentasi dengan baik
Lakukan pengukuran mutu layanan klinis, monitoring dan tindaklanjut serta

didokumentasikan dengan baik
Lakukan pengukuran, monitoring dan tindaklanjuti serta didokumentasikan

dengan baik.
Penetapan target harus berdasarkan berbagai pertimbangan dan analisis
yang terukur dan logis
Penetapan target tingkat pencapaian mutu klinis harus melibatkan tenaga-

tenaga pemberi layanan dan didokumentasikan dengan baik
Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien harus dikumpulkan secara
periodik dan didokumentasikan
Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien harus dikumpulkan secara
periodik adan didokumentasikan
Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, dikumpulkan, dianalisis,

untuk menentukan rencana langkah-langkah perbaikan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien serta didokumentasikan
Perlu dilakukan motivasi untuk peningkatan komitmen seluruh tim

peningkatan mutu, unit layanan dan staf puskesmas
Perlu dilakukan penyegaran komitmen personil tim, perbaikan uraian tugas,

program kerja tim dan jadwal kegiatan
kejelasan uraian tugas, peningkatan pemahaman, masih perlu dilakukan

sehingga tim mutu bisa menggerakkan puskesmas menuju perbaikan mutu
pelayanan dan keselamatan pasien
Laksanakan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien,sesuai

rencana yang disusun, disertai dengan dokumentasi pelaksanaan program
kerja, monitoring dan evaluasi
Lakukan pengumpulan data monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan

secara teratur. Sebaiknya satu kali dalam 2 bulan
Lakukan analisis dan pembahasanan hasil monitoring dan evaluasi program
peningkatan mutu pelayanan klinis dan masalah keselamatan pasien secara
berkala dengan kesimpulan dan rekomendasi. Dokumentasikan dengan baik
Lakukan analisis penyebab masalah secara berkala dan dokumentasikan bukti
Tetapkan program-program perbaikan mutu yang dituangkan dalam rencana

perbaikan mutu berdasarkan analisis maslah mutu kinerja dan
dokumentasikan
Susun rencana perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien secara
berkala, dengan mempertimbangkan peluang keberhasilan dan ketersediaan
sumber daya. Dokumentasikan dengan baik
Susun rencana perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien secara
berkala dan tentukan penggungjawab untuk melaksanakan perbaikan yang
direncanakan dan didokumentasikan dengan baik
Susun rencana perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dan
tentukan penggungjawab untuk melaksanakan perbaikan yang direncanakan,
tentukan penanggung jawab untuk memantau pelaksanaan kegiatan
perbaikan, lakukan secara berkala, didokumentasikan dengan baik
Susun rencana perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien dan
tentukan penggungjawab untuk melaksanakan perbaikan yang direncanakan,
tentukan penanggung jawab untuk memantau pelaksanaan kegiatan
perbaikan, lakukan tindaklanjut terhadap hasil pemantauan dan
didokumentasikan
Putar roda PDCA, petugas mencatat peningkatan setelah pelaksanaan

kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien secara
lengkap. Catatan didokumentasi dengan baik
Lakukan evaluasi terhadap hasil penilaian dengan menggunakan indikator-

indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien untuk menilai adanya
perbaikan dan didokumentasikan
Lakukan evaluasi untuk menilai adanya perbaikan, tindaklanjuti dengan

perubahan standar/ prosedur pelayanan dan didokumentasikan
Lakukan pendokumentasian terhadap keseluruhan upaya peningkatan mutu

Putar Roda PDCA. Tetetapkan kebijakan dan prosedur distribusi informasi

dan komunikasi hasil-hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
Putar Roda PDCA, sosialisasi dan komunikasikan hasil peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien. Dokumentasikan dengan baik
Putar Roda PDCA. Lakukan evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi dan

komunikasi yang dilakukan. Dokumentasikan
Untuk jadwal pelaporan selanjutnya, diusahakan membuat laporan

peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang sesuai dengan
prosedur berdasarkan urutan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu

Rekoomendasi Survei Pusk Koto Berapak, Pesisir Selatan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rekoomendasi Survei Pusk Koto Berapak, Pesisir Selatan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Ep 6 6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, dan

EP 5 5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan fungsikan tim

EP 2 2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi

EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian

EP 2 2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata

EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku

EP 2 2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

EP 2 2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

EP 6 6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non

EP 7 7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan

EP 2 2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap

EP 3 3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan

EP 4 4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga

EP 5 5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis,

EP 3 3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada

EP 2 2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas

EP 3 3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun

EP 6 6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap

EP 2 2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan

EP 3 3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas,

EP 2 2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata

EP 3 3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai

EP 2 2. Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan

EP 3 3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya

EP 2 2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi

EP 2 2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian

EP 3 3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik

EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.

EP 3 3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi

EP 4 4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak

EP 4 4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas

EP 5 5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun

EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.

EP 3 3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi

EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan

EP 5 5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap

EP 2 2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko

EP 3 3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap

EP 5 5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan

EP 2 2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan

EP 3 3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran

EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan.

EP 5 5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian

EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.

EP 5 5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan

EP 2 2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan,

EP 3 3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses

EP 2 2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-

EP 2 2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi,

EP 2 2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama

EP 3 3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama

EP 2 2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan

EP 4 4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan

EP 5 5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan

EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan

EP 7 7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas

FAKTA DAN ANALISIS

Puskesmas koto berapak, dibangun tahun 1978 ditingkatkan menjadi pusk