FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KALIMANNTAN TIMUR
ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK
Jl. Ir. H. Juanda No. 15 Samarinda
Telpon / Fax (0541-748511)

FORMAT PENGKAJIAN INDIVIDU

Tanggal Pengkajian…………………
A. Karakteristik Demografi

1. Identitas Diri Klien

Nama Lengkap :………………………. Pendidikan terakhir :……………………….

Tempat / Tgl lahir :………………………. Diagnosa Medis
………………………. (bila ada) :……………………….
Jenis Kelamin :………………………. Alamat :……………………….
Umur :………………………. ……………………….
Status Perkawinan :………………………. ………………………..
Agama :………………………. ………………………..
Suku Bangsa :……………………….
………………………..
………………………..

2. Keluarga atau orang lain yang penting/dekat yang dapat dihubungi :

 Nama : ……………………….………………………………….
 Alamat : ………………………….………………………………..
 No. Telf. : ……………………………..............................................
 Hub. Dengan klien : ……………………………..............................................
3. Riwayat Pekerjaan dan Status Ekonomi
 Pekerjaan saat ini : ..........................................................................................
 Pekerjaan sebelumnya : ..........................................................................................
 Sumber pendapatan : ..........................................................................................
 Kecukupan pendapatan : ..........................................................................................
4. Aktivitas Rekreasi
 Hobi : ................................................................................................
 Bepergian/wisata : .................................................................................................
 Keanggotaan organisasi : .................................................................................................
 Lain-lain : .................................................................................................
5. Riwayat Keluarga
a. Saudara kandung

Nama Keadaan saat ini keterangan

1.
2.
3.
4.
5.

b. Riwayat kematian dalam keluarga (1 tahun terakhir) :

 Nama : .................................................................................................
 Umur : .................................................................................................
 Penyebab kematian : .................................................................................................

c. Kunjungan keluarga : .................................................................................................

B. Pola Kebiasaan Sehari-hari

1. Nutrisi
 Frekuensi makan :…………………………………………………………….
 Nafsu makan : ……………………………………………………………
 Jenis makanan : ……………………………………………………………
 Kebiasaan sebelum
makan:……………………………………………………………
 Makanan yg tidak disukai: ……………………………………………………………
 Alergi terhadap makanan: ……………………………………………………………
 Pantangan makan : ……………………………………………………………
 Keluhan yang berhubungan:…………………………………………………………
dengan makan
2. Eliminasi
a. BAK
 Frekuensi dan waktu :…………………………………………………………….
 Kebiasaan BAK pada malam
hari :…………………………………………………………….
 Keluhan yang berhubungan dengan BAK
: ……………………………………………...................…
 BAB
 Frekuensi dan waktu
:…………………………………………………………….
 Konsistensi
:…………………………………………………………….
 Keluhan yg berhubungan dengan
BAB :.......................................................................
 Pengalaman memakai
laxantif/Pencahar :………………………………..................…

3. Personal Higiene
a. Mandi
 Frekuensi dan waktu mandi
:…………………………………………………….
 Pemakaian sabun (ya/tidak)
:…………………………………………………….
b. Oral Higiene
 Frekuensi dan waktu gosok gigi
:…………………………………………………….
 Menggunakan pasta gigi
:…………………………………………………….
c. Cuci Rambut
 Frekuensi
:…………………………………………………….
 Penggunaan shampo (ya/tidak)
:…………………………………………………….
d. Kuku dan Tangan
 Frekuensi gunting kuku
:…………………………………………………….
 Kebiasaan mencuci tangan pakai sabun
:…………………………………………………….
4. Istirahat dan Tidur
 Lama tidur malam
:…………………………………………………….
  Lama tidur siang
:…………………………………………………….
 Keluhan yang berhubungan dengan tidur
:.....................................................................
5. Kebiasaan mengisi waktu luang
 Olahraga
:…………………………………………………………………….
 Nonton TV
:…………………………………………………………………….
 Berkebun / memasak
:…………………………………………………………………….
 Lain-lain
:…………………………………………………………………….

6. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan (jenis/frekuensi/jumlah/lama pakai):

 Merokok (ya / tidak)
:…………………………………………………………………….
 Minuman keras/alcohol (ya / tidak)
:…………………………………………….
 Ketergantungan terhadap obat (ya / tidak)
:.....................................................................
7. Uraian kronologis kegiatan sehari-hari
Jenis kegiatan Lama waktu untuk setiap kegiatan
1.
2.
3.
4.
5.
6.

C. Status Kesehatan
1. Status Kesehatan Saat Ini
a. Keluhan utama dalam 1 tahun
terakhir ...........................................................................................................................
........................................................................................................................................
 b. Gejala yang
dirasakan ........................................................................................................................
........................................................................................................................................
c. Faktor
pencetus .........................................................................................................................
........................................................................................................................................
d. Timbulnya keluhan : ( ) Mendadak ( ) Bertahap
e. Waktu mulai timbulnya
keluhan ...........................................................................................................................
........................................................................................................................................
f. Upaya mengatasi :
 Pergi ke RS/klinik pengobatan/dokter
praktik :.............................................................
 Pergi ke
bidan/perawat :.................................................................................................
 Mengonsumsi obat-obatan
sendiri :...............................................................................
 Mengonsumsi obat-obatan
tradisional :.........................................................................
 Lain-
lain :.......................................................................................................................

2. Riwayat Kesehatan masa lalu

a. Penyakit yang pernah
diderita :……………………………………………………………
b. Riwayat alergi (obat, makanan, binatang, debu, dan lain-
lain) ................................................................................................................................
........................................................................................................................................
c. Riwayat
kecelakaan .....................................................................................................................
........................................................................................................................................
 d. Riwayat dirawat di rumah
sakit ................................................................................................................................
........................................................................................................................................
e. Riwayat pemakaian
obat ................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................

3. Pengkajian/pemeriksaan Fisik (Observasi, pengukuran, auskultasi, perkusi, dan palpasi)

a. Keadaan umum (TTV) :
 TD :
 Nadi :
 Respirasi :
 Temperatur :
b. BB/TB :......./....... maka IMT saat ini =........... KET. :...............
c. Rambut ...........................................................................................................................
........................................................................................................................................
d. Mata : .............................................................................................................................
........................................................................................................................................
e. Telinga : .........................................................................................................................
........................................................................................................................................
f. Mulut, gigi dan
bibir : ..............................................................................................................................
........................................................................................................................................
g. Dada : .............................................................................................................................
........................................................................................................................................
h. Abdomen : .....................................................................................................................
........................................................................................................................................
i. Kulit : .............................................................................................................................
........................................................................................................................................
 j. Ekstremitas
atas : ...............................................................................................................................
........................................................................................................................................
k. Ekstremitas
bawah : ...........................................................................................................................
........................................................................................................................................

D. Hasil Pengkajian Khusus (Format Terlampir)

1. Masalah kesehatan kronis :
.......................................................................................................................................
2. Fungsi kognitif :
.......................................................................................................................................
3. Status fungsional :
.......................................................................................................................................
4. Status psikologis (skala depresi) :
.......................................................................................................................................
5. Dukungan keluarga :
.......................................................................................................................................

E. Lingkungan Tempat Tinggal

1. Kebersihan dan kerapihan
ruangan: ...............................................................................................................................
..............................................................................................................................................
2. Penerangan :
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
3. Sirkulasi udara :
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
4. Keadaan kamar mandi dan WC :
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
5. Pembuangan air kotor :
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
6. Sumber air minum :
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
7. Pembuangan sampah :
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
8. Sumber pencemaran :
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
9. Penataan halaman (kalau ada) :
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
10. Privasi :
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
11. Risiko Injuri :
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
Data Penunjang
1. Laboratorium
: ..................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

2. Radiologi :
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

3. EKG :
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

4. USG :
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

5. CT Scan :
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

6. Obat-obatan :
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
 ANALISA DATA

No. Data Subyektif dan Obyektif Interpretasi (Etiologi) Masalah (Problem)

 Prioritas Masalah
1. ………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………
4. ……………………………………………………………………………………....
5. ………………………………………………………………………………………
6………………………………………………………………………………………..
7………………………………………………………………………………………..
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU

DIAGNOSA
TUJUAN INTERVENSI RASIONALISASI
KEPERAWATAN
 Lanjutan….

DIAGNOSA
TUJUAN INTERVENSI RASIONALISASI
KEPERAWATAN
 IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN
TGL/
WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI
 Lanjutannya….
TGL/
WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI
 EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA
EVALUASI
KEPERAWATAN
 LAMPIRAN 1

1. MASALAH KESEHATAN KRONIS

N Keluhan kesehatan atau gejala yg dirasakan klien dalam Selalu Sering Jarang Tidak
O waktu 3 bulan terakhir berkaitan dengan fungsi-fungsi (3) (2) (1) pernah
(0)
A. Fungsi Penglihatan
1. Penglihatan kabur
2. Mata berair
3. Nyeri pada mata
B. Fungsi Pendengaran
4. Pendengaran berkurang
5. Telinga berdenging
C. Fungsi Paru (Pernapasan)
6. Batuk lama disertai keringat malam
7. Sesak napas
8. Berdahak / sputum
D. Fungsi Jantung
9. Jantung berdebar-debar
10. Cepat lelah
11. Nyeri dada
E. Fungsi pencernaan
12. Mual/muntah
13. Nyeri ulu hati
14. Makan dan minum banyak (berlebihan)
15. Perubahan kebiasaan buang air besar (mencret atau sembelit)
F. Fungsi Pergerakan
16. Nyeri kaki saat berjalan
17. Nyeri pinggang atau tulang belakang
18. Nyeri persendian/bengkak
H. Fungsi Persyarafan
19. Lumpuh/kelemahan pada kaki atau tangan
20. Kehilangan rasa
21. Gemetar/Tremor
22. Nyeri/pegal pada daerah tengkuk
I. Fungsi saluran perkemihan
23. Buang air kecil banyak
24. Sering buang air kecil pada malam hari
25. Tidak mampu mengontrol pengeluaran air kemih (ngompol)
JUMLAH

Analisis Hasil :
Skor : < 25 : Tidak ada masalah kesehatan kronis s.d. masalah kesehatan kronis ringan
Skor : 26 – 50 : Masalah kesehatan kronis sedang
Skor : > 51 : Masalah kesehatan kronis berat
LAMPIRAN 2

2. FUNGSI KOGNITIF
Pengkajian fungsi kognitif dilakukan dalam rangka mengkaji kemampuan klien berdasarkan
daya orientasi terhadap waktu, orang, tempat, serta daya ingat.

a. Form SPMSQ ((Short Portable Mental Status Questioner)

Petunjuk : Isilah pertanyaan di bawah ini sesuai dengan respons klien

No Item Pertanyaan Benar Salah

Jam berapa sekarang?

1
Jawab :.......................................................................
Tahun berapa sekarang?
2
Jawab..........................................................................
Kapan Bapak/Ibu lahir?
3
Jawab..........................................................................
Berapa umur Bapak / Ibu sekarang?
4
Jawab..........................................................................
5 Di mana alamat Bapak / Ibu sekarang?
Apa Nama Tempat ini ?
6
Jawab………………………………………………..
Siapa Presiden Indonesia sekarang ?
7
Jawab..........................................................................
Tahun Berapa hari Kemerdekaan Indonesia?
8
Jawab..........................................................................
Siapa nama ibu anda ?
9
Jawab..........................................................................
Coba hitung terbalik dari angka 20 ke 1
10
Jawab..........................................................................

Score total =

Analisa Hasil :

Skore Benar : 8-10 : Tidak Ada Gangguan

Skore Benar : 0-7 : Ada Gangguan
 b. Form Mini Mental Status Exam (MMSE),

ASPEK NILAI NILAI

NO. KRITERIA
KOGNITIF MAX. KLIEN
Menyebutkan dengan benar :
1. Tahun
2. Musim
Orientasi 5
3. Tanggal
4. Hari
5. Bulan
1.
Dimana sekarang kita berada ?
1. Negara Indonesia
2. Wilayah ….(Propinsi Kaltim)
Orientasi 5
3. Kota …..(Samarinda)
4. PSTW ….(Nazaret)
5. Wisma …………
Sebutkan nama 3 obyek (oleh pemeriksa). 1 detik untuk
mengatakan masing-masing obyek. Kemudian tanyakan
kepada klien ketiga obyek tadi. (Untuk disebutkan)
2. Registrasi 3
1. Obyek……
2. Obyek……
3. Obyek……
Minta klien untuk memulai dari angka 100 kemudian dikurangi
7 sampai 5 kali/ tingkat.
1. 93
Perhatian dan
3. 5 2. 86
Kalkulasi
3. 79
4. 72
5. 65

Minta klien untuk mengulang ketiga obyek pada No. 2

4. Mengingat 3 (registrasi) tadi. Bila benar, 1 point untuk masing-masing
obyek.

Tunjukkan pada klien suatu benda dan tanyakan namanya pada

klien.
1. (missal jam tangan)
2. (misal pensil)
Minta klien untuk mengulang kata berikut :
“tak ada jika, atau, tetapi”. Bila benar, nilai satu point.
5. Baha sa 9 3. Pernyataan benar 2 buah : tak ada, tetapi.
Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri dari
3 langkah :“Ambil kertas di tangan Anda, lipat dua dan taruh
di lantai”
4. Ambil kertas di tangan Anda
5. Lipat dua
6. Taruh di lantai
 Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila aktivitas sesuai
perintah, nilai 1 point)
7. “Tutup mata Anda”
Perintahkan pada klien untuk menulis satu kalimat dan
menyalin gambar
8. Tulis satu kalimat
9. Menyalin gambar

Total Score untuk nilai Klien = Interpretasi Hasil :24 – 30 :Tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 :Gangguan kognitif sedang
0 – 17 :Gangguan kognitif berat
Lampiran 3

STATUS FUNGSIONAL

Modifikasi indeks kemandirian KATZ

Pengkajian status fungsional didasarkan pada kemandirian klien dalam menjalankan aktivitas
kehidupan sehari-hari. Kemandirian berarti tanpa pengawasan, pengarahan, atau bantuan orang lain.
Pengkajian ini didasarkan pada kondisi aktual klien dan bukan pada kemampuan, artinya jika klien
menolak untuk melakukan suatu fungsi, dianggap sebagai tidak melakukan fungsi meskipun ia
sebenarnya mampu.

Mandiri Tergantung
No. Aktivitas (nilai 1) (nilai 0)
1 Mandi di kamar mandi (menggosok,
membersihkan
Dan mengeringkan badan)
2 Menyiapkan pakaian, membuka, dan
mengenakannya
3 Memakan makanan yang telah disiapkan
4 Memelihara kebersihan diri untuk penampilan diri
(menyisir rambut, mencuci rambut, menggosok
gigi, mencukur kumis)
5 Buang Air besar di WC
(membersihkan dan mengeringkan daerah bokong)
6 Dapat mengontrol pengeluaran feses (tinja)
7 Buang Air kecil di kamar mandi
(membersihkan dan mengeringkan daerah
kemaluan)
8 Dapat mengontrol pengeluaran air kemih
9 Berjalan di lingkungan tempat tinggal atau ke luar
ruangan tanpa alat bantu, seperti tongkat
10 Menjalankan ibadah sesuai agama dan kepercayaan
yang dianut
11 Melakukan pekerjaan rumah, seperti : merapikan
tempat tidur, mencuci pakaian, memasak, dan
membersihkan ruangan
12 Berbelanja untuk kebutuhan sendiri atau kebutuhan
keluarga
13 Mengelola keuangan (menyimpan dan
menggunakan uang sendiri)
14 Menggunakan sarana transfortasi umum untuk
bepergian
15 Menyiapkan obat dan minum obat sesuai dengan
aturan (takaran obat dan waktu minum obat tepat)
16 Merencanakan dan mengambil keputusan untuk
kepentingan keluarga dalam hal penggunaan uang,
aktivitas sosial yang dilakukan dan kebutuhan akan
pelayanan kesehatan
17 Melakukan aktivitas di waktu luang (kegiatan
keagamaan, sosial, rekreasi, olahraga, dan
menyalurkan hobi)

JUMLAH POIN MANDIRI

Analisis Hasil :

Point : 13 – 17 : Mandiri
Point : 0 – 12 : Ketergantungan
Lampiran 4
4. STATUS PSIKOLOGIS (Skala Depresi Geriatrik Yesavage, 1983)

No. Apakah Bapak/Ibu (mbah, kakek/nenek) dalam satu minggu terakhir :

1 Merasa puas dengan kehidupan yang dijalani ? Ya
2 Banyak meninggalkan kesenangan/minat dan aktivitas anda? Tidak
3 Merasa bahwa kehidupan Anda hampa? Tidak
4 Sering merasa bosan ? Tidak
5 Penuh pengharapan akan masa depan ? Ya
6 Mempunyai semangat yang baik setiap waktu ? Ya
7 Diganggu oleh pikiran-pikiran yang tidak dapat diungkapkan ? Tidak
8 Merasa bahagia disebagian besar waktu Anda ? Ya
9 Merasa takut sesuatu akan terjadi pada Anda ? Tidak
10 Seringkali merasa tidak berdaya ? Tidak
11 Sering merasa gelisah dan gugup ? Tidak
12 Memilih tinggal dirumah daripada pergi melakukan sesuatu yang Tidak
bermanfaat ?
13 Seringkali merasa khawatir akan masa depan ? Tidak
14 Merasa mempunyai lebih banyak masalah dengan daya ingat dibandingkan Tidak
orang lain ?
15 Berfikir bahwa hidup ini sangat menyenangkan sekarang ? Ya
16 Sering kali merasa merana ? Tidak
17 Merasa kurang bahagia ? Tidak
18 Sangat khawatir terhadap masa lalu ? Tidak
19 Merasakan bahwa hidup ini sangat menggairahkan ? Ya
20 Merasa berat untuk memulai sesuatu hal yang baru ? Tidak
21 Merasa dalam keadaan penuh semangat ? Ya
22 Berpikir bahwa keadaan anda tidak ada harapan ? Tidak
23 Berpikir bahwa banyak orang yang lebih baik dari pada Anda ? Tidak
24 Seringkali menjadi kesal dengan hal yang sepele ? Tidak
25 Seringkali merasa ingin menangis ? Tidak
26 Merasa sulit untuk berkonsentrasi ? Tidak
27 Menikmati tidur ? Ya
No. Apakah Bapak/Ibu (mbah, kakek, nenek) dalam satu minggu terakhir :
28 Memilih menghindar dari perkumpulan sosial ? Tidak
29 Mudah mengambil keputusan ? Ya
30 Mempunyai pikiran yang jernih ? Ya
JUMLAH ITEM YANG TERGANGGU

Analisa Hasil :
: terganggu = nilai 1

: Normal = nilai 0
Nilai : 0 – 5 : Normal
Nilai : 6 – 15 : Depresi ringan sampai sedang
Nilai :16 – 30 : Depresi berat