CSIS 18 Februari 2021 Kuesioner Survei Persepsi Masyarakat Terhadap Penanganan Covid 19
CSIS 18 Februari 2021 Kuesioner Survei Persepsi Masyarakat Terhadap Penanganan Covid 19
A. GENDER
B. Provinsi
No Provinsi No Kabupaten/Kota
1 Jakarta Selatan
2 Jakarta Timur
1 DKI Jakarta 3 Jakarta Pusat
4 Jakarta Barat
5 Jakarta Utara
6 Kulon Progo
7 Bantul
2 DI Yogyakarta 8 Gunung Kidul
9 Sleman
10 Yogyakarta
JANUARI 2021
1
Ceklist Proses Wawancara
(Silakan lingkari)
Screening Responden
Sebelum wawancara dimulai, sesuai dengan standar dan prosedur pelaksanaan survei dalam
masa pandemi Covid-19, kami akan menanyakan beberapa hal kepada Bapak/Ibu.
Apakah dalam 14 hari terakhir, Bapak/Ibu pernah mengalami gejala di bawah ini?
No Keterangan Ya Tidak
1 Batuk parah 1 2
2 Sesak nafas 1 2
3 Demam tinggi 1 2
4 Kehilangan penciuman 1 2
Bila responden mengalami salah satu gejala di atas, proses wawancara tidak boleh
dilakukan dan surveyor diminta mengganti responden sesuai dengan prosedur survei.
2
Pengantar Survei
Survei ini bertujuan untuk menggali pemahaman, sikap dan kepatuhan masyarakat terhadap
protokol kesehatan Covid-19. Dalam survei ini Bapak/Ibu bebas menyampaikan pendapat dan
semua data yang diberikan tidak akan berimplikasi apapun pada diri Ibu/Bapak.
Kami menjamin kerahasiaan semua jawaban atas pertanyaan yang kami sampaikan.
Wawancara akan dilakukan sekitar 30-45 menit.
A4.
1. Baca dan pahami terlebih dahulu setiap pertanyaan sebelum melakukan wawancara.
2. Jangan terburu-buru pada saat membaca setiap pertanyaan.
3. Ucapkan setiap pertanyaan secara terang dan jelas dengan intonasi yang sedang.
4. Silang atau lingkari pilihan jawaban responden secara jelas.
5. Pertanyaan terbuka diisi dengan tulisan yang jelas dan terbaca serta upayakan menulis
ucapan responden apa adanya.
6. Pada pertanyaan tertutup, apabila responden menjawab tidak diantara salah satu dari opsi
yang ada, tuliskan jawaban itu di samping opsi yang ada.
7. Perhatikan instruksi yang ada dalam kuesioner yang pada umumnya ditulis dalam huruf
kapital. Pewawancara tidak perlu membacakan kepada responden instruksi yang ditulis
dengan huruf kapital tersebut.
8. Jangan membacakan opsi jawaban ”tidak tahu”, ”tidak jawab”, ”rahasia”. Opsi tersebut
diisi oleh pewawancara tanpa sepengetahuan responden kalau responden memang betul-
betul tidak tahu, tidak ingin menjawab dan menyatakan rahasia.
3
PETUNJUK: MEMILIH RESPONDEN DENGAN KISH GRID
Tuliskan nama-nama anggota keluarga di rumah ini yang berusia 17 tahun ke atas pada tabel
di bawah ini. Pembantu, satpam, orang indekost tidak termasuk yang didaftar. JIKA NOMOR
KUESIONER INI GANJIL, YANG DITULIS DALAM DAFTAR HANYALAH ANGGOTA KELUARGA
LAKI-LAKI SAJA. JIKA NOMOR KUESIONER INI GENAP, YANG DITULIS DALAM DAFTAR
HANYA ANGGOTA KELUARGA PEREMPUAN SAJA. Urutkan nama-nama anggota keluarga laki-
laki atau perempuan tersebut dari yang paling tua, ke yang paling muda.
Nama Anggota
No Umur 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Keluarga
1 Andi 55 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 Yunus 32 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1
3 Ali 31 3 2 1 3 2 1 3 2 1 3
4 4 3 2 1 4 3 2 1 4 3
5 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
6 6 5 4 3 2 1 6 5 4 3
Selanjutnya, tarik garis mendatar pada nama orang urutan terakhir, kemudian tarik garis ke
bawah dari nomor yang sudah dilingkari. Pertemuan garis tersebut menunjukkan nomor
responden yang terpilih.
DATA RESPONDEN
Nama KK : _____________________________
RT____RW______Desa/kel_______________No.Rumah_____
Kecamatan : ____________________________________
4
Pengetahuan terhadap COVID-19
P1. Dalam satu tahun terakhir, apa yang Bapak/Ibu/Saudara lakukan bila berada dalam
keadaan sakit?
1. Tetap melakukan aktivitas seperti biasa
2. Tidak bekerja dan memilih beristirahat
3. Berkonsultasi dengan dokter/tenaga kesehatan
4. Segera berobat ke rumah sakit
5. Menganggapnya sebagai sesuatu yang biasa dan akan hilang dengan sendirinya
6. Lainnya, sebutkan………………………
7. Tidak pernah sakit dalam 1 (satu) tahun terakhir
Pengetahuan Perasaan
No Keterangan Tidak Tidak
Tahu Khawatir
tahu khawatir
Penyebaran Covid-19 melalui kontak
1 1 2 1 2
langsung (seperti bersentuhan)
Penyebaran Covid-19 melalui kontak erat
2 dengan orang lain (berada dalam jarak 1 2 1 2
kurang dari 1 meter)
Penyebaran Covid-19 melalui air liur saat
3 1 2 1 2
seseorang berbicara/ batuk)
Penyebaran Covid-19 melalui benda-
4 benda yang telah terkontaminasi Covid- 1 2 1 2
19
5 Penyebaran Covid-19 melalui udara 1 2 1 2
Penyebaran Covid-19 melalui kontak
6 langsung dengan orang yang telah 1 2 1 2
terinfeksi
5
P5. Seberapa seringkah Bapak/Ibu/Saudara melakukan aktivitas di bawah ini untuk
mencegah penyebaran COVID-19? [BACAKAN SATU PERSATU]
Jarang/
Sangat Cukup Tidak
No Keterangan Kadang-
Sering sering Pernah
kadang
Mencuci tangan menggunakan
1 1 2 3 4
sabun
Menghindari menyentuh mata,
2 hidung dan mulut sebelum mencuci 1 2 3 4
tangan
Menggunakan masker saat berada
3 1 2 3 4
di luar rumah
Menghindari kontak erat dengan
4 1 2 3 4
orang yang sakit
5 Melakukan olahraga secara rutin 1 2 3 4
6 Menghindari kerumunan 1 2 3 4
Menjaga jarak minimal 1 meter saat
7 1 2 3 4
berada di luar rumah
Tidak bersedia
No Keterangan Ya Tidak
menjawab
1 Diabetes Melitus 1 2 3
2 Penyakit auto imun 1 2 3
3 Penyakit ginjal 1 2 3
4 Hipertensi 1 2 3
5 Tuberkolosis/ penyakit paru 1 2 3
6 Penyakit jantung 1 2 3
7 Tumor/Kanker 1 2 3
6
Persepsi terhadap Risiko
P8. Apakah Bapak/Ibu/Saudara memiliki teman, kenalan, saudara, keluarga atau tetangga
yang pernah positif COVID-19? [BACAKAN SATU PERSATU]
P9. Apakah Bapak/Ibu/Saudara memiliki teman, kenalan, saudara, keluarga atau tetangga
yang meninggal karena positif COVID-19? [BACAKAN SATU PERSATU]
Tidak
Kurang Cukup Sangat
No Keterangan khawatir
Khawatir khawatir khawatir
sama sekali
Saat Darurat Bencara (mulai 29
1 1 2 3 4
Februari - 29 Mei 2020)
Kondisi New Normal (mulai 1 Juni
2 1 2 3 4
2020 - sekarang)
7
P14. Menurut Bapak/Ibu/Saudara seberapa ketatkah pemberlakuan protokol kesehatan
COVID-19 saat Status Darurat Bencana pada 29 Februari sampai 29 Mei 2020
dibandingkan saat Kondisi New Normal mulai 1 Juni 2020 sampai saat ini? Apakah...?
[BACAKAN SATU PERSATU]
P16. Pada bulan April tahun 2020 lalu, sejumlah pemerintahan daerah menerapkan
Pembatasan Sosial Berskala Besar (PSBB). Dalam PSBB dilakukan kebijakan peliburan sekolah
dan tempat kerja, pembatasan kegiatan keagamaan, dan pembatasan kegiatan di tempat
umum. Bagaimanakah sikap Bapak/Ibu terhadap pembatasan kegiatan di bawah ini dalam
PSBB? [BACAKAN SATU PERSATU]
Tidak
Sangat Cukup Kurang
No Keterangan mendukung
mendukung mendukung mendukung
sama sekali
1 Peliburan sekolah 1 2 3 4
2 Peliburan tempat kerja 1 2 3 4
Pembatasan kegiatan
3 1 2 3 4
keagamaan
Pembatasan kegiatan di
4 1 2 3 4
tempat umum
8
P19. Menurut Bapak/Ibu/Saudara seberapa transparankah pemerintah pusat dan
pemerintah provinsi dalam memberikan informasi tentang COVID-19? [BACAKAN SATU
PERSATU]
Tidak
Sangat Cukup Kurang
No Keterangan transparan
transparan transparan transparan
sama sekali
1 Pemerintah pusat 1 2 3 4
2 Pemerintah provinsi 1 2 3 4
Tidak
Sangat Cukup Kurang
No Keterangan percaya
percaya percaya percaya
sama sekali
Informasi COVID-19 dari
1 1 2 3 4
Pemerintah Pusat
2 Informasi COVID-19 dari Gubernur 1 2 3 4
Informasi COVID-19 dari Tokoh
3 1 2 3 4
Agama
Informasi COVID-19 dari Tokoh
4 1 2 3 4
Masyarakat
Informasi COVID-19 dari Petugas
5 Kesehatan (Dokter, Perawat, Bidan, 1 2 3 4
dll)
P21. Secara umum seberapa efektifkah kearifkan lokal Keraton seperti Sopa Aruh atau
Sabda Raja dalam meningkatkan kepatuhan masyarakat dalam menaati protokol kesehatan
COVID-19?
1. Sangat efektif [Langsung ke P23]
2. Cukup efektif [Langsung ke P23]
3. Kurang efektif
4. Tidak efektif sama sekali
P22. Hanya bila responden menjawab Kurang Efektif atau Tidak Efektif sama
sekali. Manakah diantara hal-hal di bawah ini yang menyebabkan tidak efektifnya Sopa Aruh
atau Sabda Raja dalam meningkatkan kepatuhan masyarakat dalam menaati protokol
kesehatan COVID-19?
1. Lemahnya pengaruh Keraton karena penduduk Yogyakarta yang sudah heterogen
2. Pernyataan Sultan/Gubernur yang tidak konsisten sehingga membingungkan
masyarakat
3. Tidak adanya sosialisasi kebijakan terkait COVID-19 dilakukan oleh Sultan/Gubernur
4. Penegakan hukum terhadap pelanggar protokol kesehatan Covid-19 yang terlalu
longgar
9
P23. Menurut Bapak/Ibu/Saudara manakah diantara faktor di bawah ini yang menyebabkan
orang tidak patuh pada aturan/protokol kesehatan penanggulangan COVID-19?
1. Masyarakat sudah jenuh dengan situasi Covid-19
2. Sanksi hukum terlalu longgar sehingga tidak ada efek jera
3. Tidak ada kontrol dari pemerintah terhadap kebijakan yang diterapkan
4. Kebijakan pemerintah yang tidak konsisten
5. Adanya kepercayaan di masyarakat bahwa hidup mati seseorang di tangan Tuhan
6. Tidak ada teladan yang dapat memberi contoh yang baik untuk taat pada aturan
7. Rendahnya pengetahuan masyarakat terhadap bahaya Covid-19
P24. Menurut Bapak/Ibu/Saudara manakah diantara hal di bawah ini yang paling efektif
dilakukan pemerintah untuk meningkatkan kepatuhan masyarakat terhadap protokol
kesehatan?
1. Sanksi hukum dipertegas
2. Masyarakat diberi penghargaan bila menerapkan protokol kesehatan
3. Dibuka ruang dialog antara masyarakat dengan pemerintah untuk sosialisasi kebijakan
4. Memasukkan faktor kearifan lokal masyarakat dalam kebijakan
5. Lainnya, sebutkan.........
P26. Apakah Bapak/Ibu/Saudara merasa dapat menularkan COVID-19 pada orang lain?
1. Ya 2. Tidak
P29. Apakah Bapak/Ibu/Saudara merasa malu bila melakukan hal-hal di bawah ini?
[BACAKAN SATU PERSATU]
No Keterangan Ya Tidak
1 Tidak menggunakan masker di tempat umum 1 2
Tidak menjaga jarak saat menghadiri acara yang
2 1 2
melibatkan kerumunan orang
Tidak menjaga jarak minimal 1 meter dari orang
2 1 2
lain
10
P30. Apakah Bapak/Ibu/Saudara merasa bersalah bila melakukan hal-hal di bawah ini?
[BACAKAN SATU PERSATU]
No Keterangan Ya Tidak
1 Tidak menggunakan masker di tempat umum 1 2
Tidak menjaga jarak saat menghadiri acara yang
2 1 2
melibatkan kerumunan orang
Tidak menjaga jarak minimal 1 meter dari orang
2 1 2
lain
P33. Apakah Bapak/Ibu takut atau tidak akan mengalami hal-hal di bawah ini bila terinfeksi
positif COVID-19? [BACAKAN SATU PERSATU]
11
Peran Organisasi Masyarat Sipil dalam Penanganan Covid-19
P35. Secara umum menurut Bapak/Ibu/Saudara seberapa aktifkah organisasi di bawah ini
dalam menyosialisasikan informasi terkait COVID-19 kepada masyarakat di daerah ini?
[BACAKAN SATU PERSATU]
P37. Bila organisasi keagamaan tertentu memberikan fatwa tentang kewajiban pelaksanaan
protokol kesehatan, apakah Bapak/Ibu/Saudara akan mengikuti fatwa tersebut?
1. Mengikuti 2. Ragu-ragu 3. Tidak mengikuti
Mobilitas Sosial
P39. Dalam seminggu terakhir apakah Bapak/Ibu/Saudara pernah mengikuti suatu acara
yang dihadiri oleh lebih 50 orang?
1. Pernah 2. Tidak pernah (Langsung ke P41)
P40. Bila pernah, apakah acara tersebut sudah menerapkan protokol kesehatan, seperti
menjaga jarak lebih dari 1 meter?
1. Sudah 2. Belum
12
P42. Secara umum sebelum bepergian ke luar kota, apakah Bapak/Ibu/Saudara akan
mengecek terlebih dahulu status penyebaran Covid-19 di daerah tersebut?
1. Ya 2. Tidak
P43. Bila ternyata daerah yang akan Bapak/Ibu kunjungi mempunyai tingkat penyebaran
COVID-19 yang tinggi, apakah Bapak/Ibu akan tetap melanjutkan perjalanan atau
menundanya?
1. Tetap melanjutkan perjalanan 2. Menunda perjalanan
P44. Sepengetahuan Bapak/Ibu apakah sudah tersedia fasilitas cuci tangan pada tempat-
tempat di bawah ini?
P47. JIKA TIDAK BERSEDIA, apakah alasan Bapak/Ibu tidak bersedia menerima vaksin
COVID-19?
1. Belum yakin dengan kualitasnya 4. Ada efek samping dari vaksin
2. Belum teruji 5. Ragu kehalalan vaksin
3. Belum aman 6. Lainnya, sebutkan………………….
P48. Secara umum bagaimanakah kondisi ekonomi keluarga Bapak/Ibu/Saudara saat ini
dibandingkan sebelum pandemi COVID-19?
1. Lebih baik 2. Sama saja 3. Lebih buruk
P49. Seberapa berdampakkah penetapan Status Darurat Nasional pada 29 Februari 2020
sampai 29 Mei terhadap kondisi ekonomi keluarga Bapak/Ibu/Saudara saat itu?
1. Sangat berdampak 3. Kurang berdampak
2. Cukup berdampak 4. Tidak berdampak sama sekali
13
P51. Apakah Bapak/Ibu/Saudara pernah mengalami pemutusan hubungan kerja (PHK) saat
masa COVID-19 ini?
1. Pernah 2. Tidak
Demografi
P57. [HANYA KEPADA RESONDEN YANG MEMILIKI PEKERJAAN TETAP ATAU TIDAK
TETAP] Apakah mata pencaharian Bapak/Ibu/Saudara?
1. Aparatur Sipil Negara (ASN) 8. Pegawai BUMN/BUMD
2. Buruh 9. Pegawai swasta
3. Guru 10. Pengemudi Ojek
4. Honorer 11. Petani
5. Nelayan 12. Tukang
6. Pedagang besar 13. Lainnya, sebutkan...
7. Pedagang kecil/menengah
Wawancara selesai
dilakukan pukul:
14
EVALUASI PEWAWANCARA (Hanya diisi oleh pewawancara dan tidak ditanyakan)
B2. Apakah responden ditemani anggota keluarga lain saat dilakukan proses wawancara?
1. Ya 2. Tidak
PERNYATAAN SURVEYOR
(WAJIB DIISI)
Dengan ini, saya menyatakan bahwa saya telah melakukan wawancara dengan jujur
terhadap responden terpilih sesuai dengan metodologi survei serta instruksi telah diberikan.
Saya bertanggung jawab atas hasil wawancara ini. Bila terjadi kecurangan, manipulasi
atau penipuan pada 1 (satu) kuesioner saja bersedia mengembalikan semua ongkos
pengumpulan data dan tidak menerima honorarium.
YANG MENYATAKAN
Nama Provinsi
Nama Kab/Kota
Nama Koordinator
Waktu Pemeriksaan
Hari
Tanggal
Hasil
Tanda Tangan
15
LEMBAR KONTROL
LEMBAR KONTROL
Ibu/Bapak Yth.
NO. KUESIONER : _____________________ Terimakasih atas partisipasi dalam survei ini. Kami
mohon Ibu/Bapak menyimpan lembaran ini. Dalam
Nama Responden : _____________________ waktu dekat ini petugas kami akan menghubungi
Ibu/Bapak untuk memastikan bahwa Ibu/Bapak telah
Nama KK : _____________________ diwawancarai. Lembaran ini boleh Ibu/Bapak buang
Alamat lengkap : _____________________ jika dalam jangka waktu 1 (SATU) MINGGU setelah
Ibu/Bapak diwawancarai petugas kami tidak ada yang
: _____________________ datang.
( )
16