SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PERTAMEDIKA

(STIKes PERTAMEDIKA)
Ratih Wuryandari /21219118/2020
Program Profesi S1 Keperawatan

LAPORAN RESUME WBS I

Nama : Ny S
Umur : 72 tahun
Ruangan : Lili
Hari/Tgl : Senin, 16 Maret 2020
Diagnosa medis : Gastritis

A. Pengkajian
Ny A masuk ke PSTW Budi Mulia 3 pada tanggal 25 Januari 2015. WBS
mengatakan memiliki riwayat keluarga hipertensi yang dialami oleh ibunya.
Keadaan WBS saat ini, WBS mengeluh nyeri pada perut sebelah kiri, terkadang
merasa mual, dan mengeluh perih pada lambung. Saat dilakukan pengkajian,
didapatkan hasil pemeriksaan tanda-tanda vital TD: 130/90 mmhg, N: 88 x/menit,
RR: 20 x/menit. Hasil Katz Indeks WBS dikategorikan mandiri dalam semua hal.
WBS masih dapat mobilisasi secara normal dan bisa melakukan aktivitas sehari-
hari tanpa alat bantu. Pada pemeriksaan instrument nyeri, didapatkan hasil P:
klien mengatakan nyeri dirasa bila telat makan, Q : Klien mengatakan rasanya
perih, seperti ditusuk tusuk, R : Perut sebelah kiri, S : 4, T : Hilang timbul.

B. Diagnosa Keperawatan
Nyeri akut berhubungan dengan proses perjalanan penyakit

C. Rencana Keperawatan
TUM
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 6 kali perawatan diharapkan rasa nyeri
berkurang.
 TUK
a. Klien mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab, mampu menggunakan teknik
non farmakologi, mencari bantuan untuk mengurangi nyeri)
b. Klien melaporkan rasa nyeri berkurang.
c. Tanda-tanda vital dalam keadaan normal dan stabil.

D. Intervensi
1. Kaji karakteristik nyeri (PQRST).
2. Kaji tanda-tanda vital.
3. Ajarkan terapi relaksasi.
4. Bila diperlukan, kolaborasi untuk pemberian obat.

E. Implementasi dan Evaluasi

Tgl & Implementasi Evaluasi
waktu
Senin, 16 1. Membina Hubungan S:
Maret 2020 Saling Percaya dengan 1. WBS
WBS. mengatakan
2. Melakukan pengkajian merasa nyeri
fisik dan tanda-tanda vital dibagian ulu
Hasil : tingkat kesadaran hati terutama
compos mentis, GCS 15 bila ditekan
(E4M6V5) O:
TD : 130/90 mmHg
1. Kesadaran :
Nadi : 88 x/menit
compos mentis,
RR : 20 x/menit,
GCS 15 ( E 4 M
3. Mengkaji keluhan WBS
6V5)
Hasil : WBS mengeluh
2. Tekanan darah
nyeri pada perut sebelah
130/90 mmHg,
kiri, terkadang merasa
Nadi 88
mual, dan mengeluh perih
x/menit, RR 20
pada lambung
 4. Mengkaji karakterisitik x/menit,
nyeri (PQRST) 3. Klien tampak
Hasil : A: Masalah
P : Nyeri tekan di ulu hati, keperawatan nyeri
telat makan belum teratasi
Q : perih seperti tertusuk-
tusuk P: Lanjutkan intervensi:
R : epigastrik
1. Observasi
S:4
karakteristik
T : Hilang timbul
nyeri (PQRST).
2. Observasi
tanda-tanda
vital.
3. Lakukan
penangan nyeri
(farmakologi
atau non
farmakologi)
4. Bila diperlukan,
kolaborasi
untuk
pemberian obat

Selasa, 17 1. Memonitor vital sign S:

Maret 2020 Hasil : 1. WBS
Kesadaran : compos mengatakan
mentis, GCS 15 ( E 4 M 6 saat berdiri
V5) nyeri sedikit
TD: 120/90 mmHg berkurang
N: 88 x/menit setelah minum
RR: 20 x/menit jus mentimun
2. Mengobservasi O:
 karakteristik nyeri 1. Kesadaran :
(PQRST) compos mentis,
Hasil : GCS 15 ( E 4 M
P : nyeri tekan daerah ulu 6V5)
hatinya, telat makan, TD: 120/90
kemudian rasa sakit mmHg
menghilang ketika minum N: 88 x/menit
obat lambung RR: 20 x/menit
Q : nyeri seperti ditusuk- 2. WBS tampak
tusuk lebih rileks
R : epigastrik A:
S : skala 4 Masalah keperawatan
T : hilang timbul nyeri teratasi sebagian
3. Memberikan terapi
komplementer yaitu jus P:
mentimun untuk Lanjutkan intervensi
mentralisir asam pada 1. Observasi
lambung karakteristik
Hasil : WBS mengatakan nyeri (PQRST).
nyeri epigastrik 2. Observasi
berkurang, jus mentimun tanda-tanda
yang diminum tidak vital.
menimbulkan mual. 3. Lakukan
penangan nyeri
(farmakologi
atau non
farmakologi)
4. Bila diperlukan,
kolaborasi
untuk
pemberian obat
Kamis,19 1. Memonitor tanda-tanda S:
Maret 2020 vital 1. WBS
 Hasil : mengatakan
TD : 130/80 mmHg nyeri masih ada,
N : 91x/menit hilang timbul
RR : 20x/menit 2. WBS
2. Mengkaji keluhan WBS mengatakan
Hasil : saat nyeri
WBS mengatakan nyeri datang, WBS
masih ada, hilang timbul akan menarik
3. Mengkaji karakterisitik nafas dalam dan
nyeri (PQRST) rasa nyeri
Hasil : berkurang
P : Telat makan O:
Q : nyeri seperti ditusuk- 1. TD : 130/80
tusuk x/menit, N
R : epigastrium 91x/menit, RR
S:3 20x/menit
T : Hilang timbul 2. WBS tampak
4. Mengajarkan teknik nafas memegang
dalam perutnya bila
Hasil : WBS dapat rasa nyeri
mengikuti instruksi muncul
dengan baik 3. WBS tampak
menarik nafas
dalam untuk
meringankan
nyeri yang
dirasakan
A:

Masalah nyeri teratasi

sebagian

P:
 Lanjutkan intervensi

1. Observasi
karakteristik
nyeri (PQRST).
2. Observasi
tanda-tanda
vital.
3. Lakukan
penangan nyeri
(farmakologi
atau non
farmakologi)
4. Bila diperlukan,
kolaborasi
untuk
pemberian obat
Jumat 20 1. Memonitor tanda-tanda S:
Maret vital 1. WBS
2020 Hasil : mengatakan
TD : 120/90 mmHg nyeri sudah
N : 90x/menit berkurang
RR : 20x/menit
O:
2. Mengkaji karakteristik
nyeri (PQRST) 1. TD : 120/90
Hasil : mmHg, N :
P : Telat makan 90x/menit, RR :
Q : Nyeri seperti ditusuk- 20x/menit
tusuk 2. WBS tampak
S:3 nyaman
T : Hilang timbul A:
3. Memberikan terapi Masalah nyeri teratasi
komplementer jus
mentimun P:
Hasil : WBS tampak Hentikan intervensi
nyaman, WBS
mengatakan nyeri
berkurang setelah minum
jus mentimun