ANALYTICAL SKILL

ADHF
(ACUTE DECOMPENSATED HEART FAILURE)

Oleh :
Made Diska Radisti Diputra (1702612107)
Kadek Rina Agustinawati (1702612223)

Pembimbing :
Prof. Dr. Dr. Tjok Raka Putra, Sp.PD-KR

DALAM RANGKA MENJALANI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

DI DEPARTEMEN/KSM ILMU PENYAKIT DALAM RSUP SANGLAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA
TAHUN 2019
 I. Identitas Pasien
Nama : INS
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir : 31 Desember 1952
Umur : 66 Tahun 8 Bulan
Alamat : Dusun Pangi Kawan, Desa Pikat, Klungkung
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Pendidikan : SD
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Hindu
Suku/Bangsa : Bali / Indonesia
No. Rekam Medis : 19041235
Tanggal MRS : 9 September 2019
Tanggal Pemeriksaan : 11 September 2019

II. Anamnesis
Keluhan Utama
Sesak Napas
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dalam kondisi sadar ke IGD RSUP Sanglah Denpasar diantar
oleh keluarga pada tanggal 9 September 2019 pukul 17.40 WITA dengan keluhan
utama sesak napas. Sesak napas sudah dirasakan oleh pasien sejak 1 bulan yang lalu,
sesak napas dirasakan hilang timbul kemudian memberat sejak 1 minggu SMRS.
Sesak napas dirasakan memberat saat malam hari dan saat pasien melakukan aktifitas
berat seperti berjalan jauh dan naik tangga. Sesak dirasakan membaik dengan
perubahan posisi dan pada saat tidur menggunakan dua bantal atau lebih.
Selain itu pasien juga mengeluhkan bengkak pada kedua lengan bawah dan
tungkai bawah sejak kurang lebih 1 bulan yang lalu. Bengkak dirasakan awalnya kecil
kemudian semakin lama semakin membesar, bengkak juga dirasakan menetap, tanpa
disertai rasa sakit dan pasien masih mampu berjalan namun sedikit menganggu
aktifitas fisik pasien. Keluhan lain seperti demam, mual dan muntah disangkal. BAB
dan BAK dikatakan normal.
 Riwayat Penyakit Dahulu dan Pengobatan
Pasien pernah mengalami bengkak kemerahan pada ibu jari kaki saat 2 tahun
yang lalu, namun saat ini sudah membaik. Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak
kurang lebih 2,5 tahun yang lalu. Pasien mengatakan sebelumnya rutin kontrol ke
puskesmas dan minum obat penurun tekanan darah namun pasien sudah tidak pernah
control lagi dalam 6 bulan terakhir karena pasien merasa bosan dan lelah ke
puskesmas. Pasien juga diketahui menderita diabetes melitus yang baru diketahui
sejak satu tahun yang lalu, pernah memakai insulin saat makan tiga kali 8 unit dan
insulin malam 1 kali 8 unit.

Riwayat Keluarga
Ketiga saudara kandung (dua orang saudara laki-laki dan satu orang saudara
perempuan) pasien menderita penyakit hipertensi dan diabetes mellitus seperti pasien.

Riwayat Sosial
Pasien sudah tidak bekerja. Pasien tinggal bersama dengan istri dan anak-
anaknya. Pasien sudah mulai merokok saat usia masih remaja sebanyak 1 bungkus
setiap hari namun sudah berhenti merokok sejak satu tahun yang lalu. Riwayat
mengonsumsi minuman beralkohol disangkal.

III. Pemeriksaan Fisik

Status present :
Keadaan Umum : Sakit sedang
Kesadaran (GCS) : Compos mentis (E4V5M6)
Tekanan Darah : 160/100 mmHg
Laju Pernapasan : 20 x/ menit
Nadi : 82 x/ menit
VAS : 0/10
Suhu : 36,7 0C
SpO2 : 98% udara kamar
Berat Badan : 80 kg
Tinggi Badan : 166 cm
BMI : 29,0 kg/m2
Status Gizi : Gizi Lebih
Status generalis:
Kepala : Normocephali
Mata : Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterus (-/-), reflex pupil (+/+),
isokor, edema palpebra (+/+)
THT
Telinga : Daun telinga N/N, sekret (-/-)
Hidung : Sekret (-/-)
Tenggorokan : Pharinx (normal), Tonsil (T1/T1)
Lidah : Lidah (normal)
Bibir : Sianosis (-)
Leher : JVP PR ± cm H2O, PKGB (-)
Thoraks : Simetris saat statis dan dinamis
Cor
Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus cordis teraba pada ICS V parasternal line sinistra
Perkusi : Batas kanan jantung : ICS IV midclavicular line dextra
Batas kiri jantung : ICS VI melebar 2 jari ke kiri dari
midclavicular line sinistra
Auskultasi : S1S2 normal, regular, murmur (-)
Pulmo
Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-)
Palpasi : Vocal fremitus ↓ / ↓ pergerakan simetris

Perkusi : Sonor Sonor

Sonor Sonor
Redup Redup
Auskultasi : ves/ves Rhonki : -/- Wheezing: -/-
ves/ves -/- -/-
ves/ves +/+ -/-
Abdomen :
Inspeksi : Distensi (+), scar (-), spider nevi (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-)
Perkusi : Timpani, shifting dullness (-)
 Ekstremitas : Akral hangat +/+ , edema +/- , Kesemutan -/-
+/ + +/+ -/-

IV. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium
1. Darah Lengkap (9 September 2019)
Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
WBC 8,69 10µ/µL 4.1 - 11.0
NE% 76,99 % 47 – 80
LY% 11,79 % 13 – 40 Rendah
MO% 6,63 % 2.0 - 11.0
EO% 3,81 % 0.0 - 5.0
BA% 0,78 % 0.0 - 2.0
NE# 6,69 10µ/µL 2.50 - 7.50
LY# 1,03 10µ/µL 1.00 - 4.00
MO# 0,58 10µ/µL 0.10 - 1.20
EO# 0,33 10µ/µL 0.00 - 0.50
BA# 0,07 10µ/µL 0.0 - 0.1
RBC 2,69 106/µL 4.5 - 5.9 Rendah
HGB 7,56 g/dL 13.5 – 17.5 Rendah
HCT 25,60 % 41.0 – 53.0 Rendah
MCV 95,29 fL 80.0 - 100.0
MCH 28,13 pg 26.0 - 34.0
MCHC 29,52 g/dL 31 – 36 Rendah
RDW 13,25 % 11.6 - 14.8
PLT 145,1 10µ/µL 150 – 440 Rendah
0
MPV 9,85 fL 6.80 - 10.0
AST/SGO 24,3 U/L 11.00 – 33.00
T
ALT/SGP 62,80 U/L 11.00 – 50.00 Tinggi
T
Glukosa 247 mg/dL 70 – 140 Tinggi
darah
(sewaktu)
BUN 83,70 mg/dL 8.00 – 23.00 Tinggi
Kreatinin 10,09 mg/dL 0.70 – 1.20 Tinggi
e-LFG 4,77 >=90 Rendah
Asam Urat 9,1 mg/dL 2.00 – 7.00 Tinggi

2. Analisis gas darah + elektrolit (9 September 2019)

Paramete Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
r
pH 7,32 7.35 - 7.45 Rendah
pCO2 33,4 mmHg 35.00 – 45.00 Rendah
 pO2 144,8 mmHg 80.00 – 100.00 Tinggi
0
Beecf -9,1 mmol/L -2 – 2
HCO3- 16,90 mmol/L 22.00 – 26.0 Rendah
SO2c 98,7 % 95% - 100%
TCO2 17,90 mmol/L 24.00 – 30.00 Rendah
Natrium 135 mmol/L 136 – 145 Rendah
(Na)
Kalium 5,20 mmol/L 3.50 – 5.10 Tinggi
(K)
Clorida 111 mmol/L 96 – 108 Tinggi
(Cl)

3. Pemeriksaan Laboratorium (10 September 2019)

Paramete Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
r
PPT 15,8 Detik 10,8 – 14,4 Tinggi
INR 1,13 0,9 – 1,1
APTT 32,9 Detik 24 – 36
Serum 61,24 g/dL 65 – 175 Rendah
Besi
TIBC 172,00 g/dL 261,00 – 478,00 Rendah
Ferritin 1102,0 mg/mL 30 – 400 Tinggi
0
HbsAg Non COI Non Reaktif :
Reaktif <0,90
Borderline :
0,90-1,0
Reaktif : >1,0
Anti HCV Non COI Non Reaktif :
reaktif <0,90
Borderline :
0,90-1,0
Reaktif : >1,0
Kalsium 7,4 mg/dL 8,40 – 9,70 Rendah
(Ca)
Fosfor 5,45 mg/dL 2,5 – 4,5 Tinggi
Anorgani
k
Radiografi
1. Foto thorax (AP)

 Cor : ukuran membesar CTR 69%, batas jantung kanan membesar,

splaying carina (+), double density (+). Tampak pembesaran arteri
pulmonal kanan kiri
 Pulmo : tak tampak infiltrat/nodul. Corakan bronchovaskuler
meningkat. Sinus pleura kanan kiri tumpul. Diafragma kanan kiri
normal
 Tulang-tulang : tampak osteofit pada vertebra thorakalis
Kesan
 Cardiomegaly, kemungkinan dengan RAH dan LAH
 Suspect pulmonary hypertension
 Kongestif pulmonum dengan efusi pleura bilateral
 Spondylosis thorakalis

V. Diagnosis
Diagnosis Kerja
1. ADHF Profile B ec HHD
2. CKD stage V ec susp DKD
 Anemia sedang N/N (Hb: 7,56 g/dL)
  Hiperuricemia (Asam Urat: 9,1 mg/dL)
 Asidosis metabolik
 Hipertensi Stage II
 Gastropati Uremikum
3. DM Tipe 2

VI. Terapi
a. IVFD NaCl 0,9% 8 tpm
b. O2 nasal canul 2 lpm
c. Diet CKD 1900 kkal/hari + 40 gr protein/hari
d. Alopurinol 100 mg tiap 24 jam IO
e. Captopril 5 mg tiap 24 jam IO
f. Amlodipin 10 mg tiap 24 jam tiap IO
g. Furosemide drip 5 mg/jam IV
h. Novorapid 8 unit tiap 8 jam SC
i. Inisiasi hemodialisis
j. Transfusi PRC 2 kolf on HD
k. USG Abdomen

VII. Monitoring
 Vital Sign
 Keluhan
 Balance Cairan

VIII. Prognosis
 Ad vitam : dubius ad malam
 Ad functionam : dubius ad bonam
 Ad sanationam : dubius ad bonam