SPT NO : ………………………………………………….

Berangkat dari
(Tempat kedudukan) : …………………………………………………..
Pada tanggal : …………………………………………………..
Ke : …………………………………………………..

Selaku Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Drs. Raflis
NIP. 19671005 199303 1002

II. Tiba di : …………………………………………….. Berangkat dari : …………………………………………………..

Pada Tanggal : …………………………………………….. Ke : …………………………………………………..
Kepala : …………………………………………….. Pada Tanggal : …………………………………………………..
Kepala : …………………………………………………..

III. Tiba di : …………………………………………….. Berangkat dari : …………………………………………………..

Pada Tanggal : …………………………………………….. Ke : …………………………………………………..
Kepala : …………………………………………….. Pada Tanggal : …………………………………………………..
Kepala : …………………………………………………..

IV. Tiba di : …………………………………………….. Berangkat dari : …………………………………………………..

Pada Tanggal : …………………………………………….. Ke : …………………………………………………..
Kepala : …………………………………………….. Pada Tanggal : …………………………………………………..
Kepala : …………………………………………………..

V. Tiba kembali di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

(Tempat kedudukan) tersebut diatas benar dilakukan atas perintanya dan
Pada tanggal : semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya,

Kepala Bidang Pembinaan SMK

Dinas Pendidikan Provinsi Jambi Selaku KPA
Bidang Pembinaan SMK

BUKRI, SP
Pembina
NIP. 19730621 200501 1005

VI. Catatan Lain-lain