BALAI PENGOBATAN UMUM

KLINIK PINTU AIR

JALAN PINTU AIR RT.01/018, TAPOS - DEPOK
HP 0856 9127 7787 / 0813 8225 8236
SURAT KETERANGAN KESEHATAN
NOMOR : / SKK / / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan :

Nama :
Tgl Lahir (umur) :
Alamat :
Pekerjaan :

Setelah diadakan pemeriksaan badan pada tanggal....................................., ternyata kesehatanya

cukup baik dan di izinkan untuk mengurusi administrasi untuk....................................................
...............................................................................

Catatan :
- Pendengaran : - Tinggi Badan : cm
- Pengelihatan : - Berat Badan : kg
- Gol. Darah : - TD : mmHg
- Buta warna / Tidak Buta Warna - Cacat / Tidak Cacat

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Depok, Tgl 2020

Dokter yang merawat/memeriksa
 BALAI PENGOBATAN UMUM
KLINIK PINTU AIR
JALAN PINTU AIR RT.01/018, TAPOS - DEPOK
HP 0856 9127 7787 / 0813 8225 8236

SURAT ISTIRAHAT SAKIT

NO :

Diberikan istirahat kepada :

Nama Penderita :...........................................................................................................
Umur :...........................................................................................................
Nam Suami / Istri :...........................................................................................................
Alamat :...........................................................................................................

Selama :..............................................................................( ................ ) Hari

Mulai Tanggal :...........................................................................................................
Sampai Tanggal :...........................................................................................................

Depok, Tgl 2020

Dokter yang merawat/memeriksa