1.

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Nama Perawat :
Tgl / Jam Pengkajian :

A. BIODATA PASIEN
Nama :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Status Pernikahan :
Alamat :
Tanggal Masuk RS :
Diagnosa Medis :

Penanggung Jawab
Nama :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Status Pernikahan :
Alamat :
Hubungan dengan Klien :

B. Keluhan Utama

C. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Penyakit Sekarang :

b. Riwayat Penyakit Dahulu :

c. Riwayat Penyakit Keluarga :

.
Genogram
D. Primari Survey
1) Air Way
a. Obstruksi : Tidak ada ( ) - Ada ( )

b. Jenis Obstruksi : Sekret ( ) - Bronchospasme ( )

- Odem Laring ( ) - Benda Asing ( )

c. Suara Nafas Tambahan :

- Snoring ( ) -Wheezing ( )
- Stridor ( )
2) Breathing
a. Frekuensi Pernapasan : x/menit
b. Irama : Ireguler ( ) - Reguler ( )
c. Pola Pernapasan :
- Cepat & Dangkal ( )
- Lambat ( )
- Disertai Apneu ( )
d. Penggunaan Otot bantu pernapasan : Ya ( ) Tidak ( )
e. Penggunaan alat bantu pernapasan : Ya ( ) Tidak ( )
Jenis :
f. Retraksi Dada : Ada ( ) Tidak ada ( )

3) Circulation
a. TD :
b. Nadi :
c. SaO2 :
d. Suhu :
e. Akral : Dingin ( ) Hangat ( )
f. Sianosis :
g. Capillary Refil :

4) Disability
Kesadaran : CM ( ) Apatis ( ) Somnolen ( )
GCS :
E. Secondary Survey
Pemeriksaan Fisik :
1. Kepala :

2. Rambut : -Normal ( ) - Kotor ( ) - Rontok ( )

- Kering/kusam ( )

3. Mata : Konjungtiva : Normal ( ) - Anemis ( )

Scelera : Normal ( ) - Ikterik ( )
Pupil : Isokor ( ) - Anisokor ( )
Oedema : Ya ( ) - Tidak ( )
Lesi : Ya ( ) - Tidak ( )
4. Hidung :
5. Mulut : Gigi : Normal ( ) - Caries ( )
Bibir : Normal ( ) - Kering ( )
-Sianosis ( ) - Stomatitis ( )

6. Telinga :

7. Leher :

8. Dada : Bentuk :
: Pulmo : Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :
: Cor : Ispeksi :
Palpasi : Ictus Cordis
Perkusi : Batas Jantung :

Auskultasi :
 9. Abdomen: Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :
Auskultasi : Peristaltik Usus :
-Bising Usus :

10. Genetalia :
11. Rectum : Normal ( ) Hemoroid ( )
12. Ekstermitas Atas : Kekuatan otot Ka/Ki :

-ROM Ka/Ki :
-CRT :
 Ekstermitas Bawah : Kekuatan otot Ka/Ki :

-ROM Ka/Ki :
-CRT :

F. Psiko sosio budaya dan spiritual :

 Psikologis :
1. Prasaan klien setelah mengalami masalah ini adalah

2. Cara mengatasi perasaan tersebut

3. Rencana klien setelah masalah terselesaikan adalah

4. Jika rencana klien tidak dapat diselesaikan maka

5. Pengetahuan klien tentang masalah atau penyakit yang ada

Sosial :
1. Aktivitas atau peran dimasyarakat adalah

2. Kebiasaan lingkungan yang tidak disukai adalah

3. Cara mengatasinya:

4. Pandangan klien tentang aktivitas sosial dilingkungannya

 Budaya :

Budaya yang diikuti klien adalah

 Spiritual:
1. Aktivitas ibadah sehari hari

2. Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan

3. Keyakinan klien tentang peristiwa/masalah kesehatan yang sekarang sedang

dialami
G. Basic Promoting Physiologi of Health
1. Aktifitas dan latihan
No Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
1. Makan/Minum
2. Mandi
3. Toileting
4. Berpakaian
5. Berpindah
6. Ambulasi/ Rom
7. Mobilitas d tempat tidur

2. Tidur dan istrahat

a. Lama tidur :
b. Kesulitan Tidur di RS :
c. Alasan :

3. Kenyamanan dan Nyeri

Palliative :
Quality :
Region :
Scale :
Time :

4. Nutrisi
a. Frekuensi Makan :
b. Diit RS :
c. BB/TB :
d. IMT :
e. BB dalam 1 bulan terakhir :
f. Makanan pantangan :
g. Nafsu Makan :
h. Masalah Pencernaan : -Mual ( ) -Muntah ( )
- Kesulitan Menelan ( ) -Sariawan ( )
i. Riwayat operasi / trauma Gaster :
5. Cairan, elektrolit dan asam basa
a. Frekuensi minum :
b. Turgor kulit :
c. Suport IV line :
d. Intake :
e. Output :
f. Balance Cairan :

6. Oksigenasi
a. Sesak Nafas : Ya ( ) Tidak ( )
Frekuensi :
Faktor pencetus :
Faktor yang memperberat :
Faktor yang meringankan :

b. Batuk : Ya ( ) Tidak ( )
c. Sputum : Ya ( ) Tidak ( )
d. Nyeri dada : Ya ( ) Tidak ( )
e. Hal yang dilakukan meringankan nyeri dada :

f. Riwayat penyakit : -Asma ( ) -TB ( )

-Batuk darah ( ) -Trauma dada ( )
g. Riwayat merokok : Pasif ( ) Aktif ( )

7. Eliminasi
a. BAB :
Frekuensi :
Warna :
Gangguan BAB :

b. BAK :
Frekuensi :
Warna :
Gangguan BAK :
Penggunaan Kateter :
Warna :
Keluhan :
8. Sensori, Persepsi dan Kognitif
a. Ggn. Penglihatan :
b. Ggn. Pendengaran :
c. Ggn. Penciuman :
d. Ggn. Sensasi taktil:
e. Ggn. Pengecapan :