Anda di halaman 1dari 22

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Dalam rumah sakit, Mutu dan Keselamatan Pasien merupakan hal utama yang harus
dikelola dengan baik. Pengelolaan mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan
mengendalikan dan monitoring mutu, insiden, risiko, panduan klinis dan budaya
keselamatan. Indikator mutu Rumah Sakit Bhakti Medicare harus ditetapkan secara
tepat dan mewakili seluruh aktifitas pelayanan yang ada di dalamnya. Standar
Akreditasi mensyaratkan indikator penting yang harus dikelola dengan baik di rumah
sakit meliputi mutu manajemen, mutu layanan klinik dan keselamatan pasien.
Untuk kepentingan pengelolaan yang efektif dari seluruh indikator mutu tersebut,
Rumah Sakit Bhakti Medicare membentuk Komite yang diberi nama Komite
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien atau disingkat Komite PMKP. Dalam
menjalankan tugas dan fungsinya Komite PMKP perlu memiliki Pedoman Kerja yang
diatur dalam ketentuan tertulis di bawah ini.

B. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus


1. Tujuan Umum
Sebagai acuan bagi Komite PMKP dalam fungsinya membantu Direktur
memfasilitasi perencanaan, pelaksanaan, monitoring, evaluasi, upaya perbaikan
dan pelaporan program PMKP di Rumah Sakit Bhakti Medicare.
2. Tujuan Khusus,
a. Mengatur pengorganisasian Komite PMKP
b. Mengatur pelaksanaan kegiatan Komite PMKP
c. Membuat pedoman, panduan dan prosedur terkait upaya PMKP
d. Mengatur sarana dan prasarana penunjang yang dibutuhkan Komite PMKP

C. Tugas Pokok Komite PMKP


1. Menggerakkan penyusunan program PMKP di Rumah Sakit Bhakti Medicare
2. Melakukan monitoring dan memandu penerapan program PMKP di unit kerja
3. Melakukan koordinasi dengan pimpinan unit pelayanan dalam memilih prioritas
perbaikan, pengukuran indikator mutu dan menindak lanjuti hasil capaian indikator.
4. Melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas program di tingkat
unit kerja serta menggabungkan menjadi prioritas rumah sakit secara keselutuhan.
5. Menentukan profil indikator mutu, metode analisis dan validasi data dari data
indikator mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit kerja Rumah Sakit Bhakti
Medicare.
6. Menyusun formulir untuk mengumpulkan data, jenis data serta bagaimana alur
data dan pelaporan dilakukan.
7. Menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak serta menyampaikan masalah
terkait pelaksanaan program PMKP.
8. Terlibat dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan PMKP.
9. Bertanggung jawab dan mengkomunikasikan masalah mutu secara rutin kepada
semua staf.
10. Menyusun regulasi terkait pengawasan dan penerapan program PMKP.

Pedoman Kerja Komite PMKP Rumah Sakit Bhakti Medicare Tahun 2021 1
D. Keanggotaan

Jabatan Nama Asal Unit Kerja/ Komite


Ketua I Drg. Erwita Dinarsari, MARS Wakil Direktur
Ketua II Dr. Michael Satya Gani Manajer Pelayanan
Sekretaris Komite Medis
Sekretaris I Ns. V Nurhayati, S.Kep Kabid Keperawatan
Anggota 1. Lubertus Wahyu, S.Kom Ketua SPI
2. Martha Siagian, SH Manajer Umum
Kabid Personalia
3. Ns. Agnes Lupi, S.Kep Ketua Komite Perawatan
4. Nina Chandra, Amk Kepala Ruang Beneta
5. Dr. Martinus Satya Gani Ketua Tim K3
6. Nurhidayati, Amk Kepala Ruang Irja
7. Diah Mariana, AM.Rad Sekretaris Akreditasi
8. Reni, Amk Tim KPRS
9. Veni Kristine, S.Kep Komite PPI/ IPCN
10. Dian Ayu P, S.Farm, Apt Kepala Instalasi Farmasi

E. Landasan Hukum
1. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
2. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2009 tentang Praktek Kedokteran
3. Peraturan Menteri Kesehatan No 1691 Tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit
4. Peraturan Menteri Kesehatan No 56 Tahun 2014 tentang Perijinan dan Klasifikasi
Rumah Sakit
5. Keputusan Menteri Kesehatan No 129 Tahun 2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal.
6. Peraturan Menteri Kesehatan No 66 Tahun 2016 tentang Keselamatan dan
Kesehatan Kerja Rumah Sakit
7. Surat Keputusan Direktur Nomor 134/RSUWB/KEP/DIR/V/2019 tentang Kebijakan
Manajemen dan Pelayanan Rumah Sakit Bhakti Medicare.

Pedoman Kerja Komite PMKP Rumah Sakit Bhakti Medicare Tahun 2021 2
BAB. II
PENGORGANISASIAN KOMITE PMKP

A. Visi dan Misi Rumah Sakit Bhakti Medicare


1. Visi Rumah Sakit Bhakti Medicare adalah “Terciptanya suatu pelayanan kesehatan
yang optimal untuk meningkatkan derajad kesehatan bagi setiap orang
berdasarkan kasih tanpa diskriminasi”.

2. Misi Rumah Sakit Bhakti Medicare ada 7 yaitu:


a. Mengutamakan Keselamatan Pasien
b. Mengupayakan Kualitas Pelayanan sesuai Standar
c. Melayani dengan profesional sesuai kompetensi
d. Menggenggam Nurani luhur penuh bakti
e. Menurunkan angka kesakitan, kematian dan kecacatan
f. Menaati aturan dan prosedur
g. Mengandalkan doa dan usaha

3. Berdasarkan Visi dan Misi diatas, Komite PMKP ikut berperan dalam mewujudkan
misi yang ke (a) Mengutamakan keselamatan pasien, (b) Mengupayakan kualitas
pelayanan sesuai standar (c) Melayani dengan profesional sesuai kompetensi, (e)
Menurunkan angka kesakitan, kematian dan kecacatan serta (f) Menaati aturan
dan prosedur. Dalam melaksanakan misi diatas Komite PMKP menetapkan
struktur organisasi dengan uraian tugas sesuai dengan misi dan tugas pokok
Komite PMKP.

B. Struktur Organisasi Komite PMKP

Ketua I

Ketua II

Sekretaris I

Sub Peningkatan Sub Manajemen Sub Keselamatan


Mutu Risiko Pasien

Gambar 1. Bagan Struktur Organisasi Komite PMKP

Pedoman Kerja Komite PMKP Rumah Sakit Bhakti Medicare Tahun 2021 3
1. Penjelasan struktur Organisasi

No Struktur Tugas Pokok


1. Ketua I 1. Mengelola semua upaya peningkatan mutu dan manajemen
Risiko
2. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan budaya keselamatan
di Rumah Sakit Bhakti Medicare
3. Berkoordinasi dengan unit pelayanan/ kerja dan semua
Komite di Rumah Sakit Bhakti Medicare dalam peningkatan
mutu
2. Ketua II 1. Mengelola upaya peningkatan Keselamatan Pasien
2. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan pelaporan insiden dari
unit kerja/ layanan ke KPRS, ke Direktur RS, Yayasan dan
Komite Nasional Keselamatan Pasien RS (Kemenkes)
3. Sekretaris 1. Mengelola dan mengendalikan regulasi dalam upaya PMKP
di RS (Pedoman, Panduan, SPO, Form)
2. Mengelola dan mengendalikan semua dokumen terkait
upaya PMKP (Program PMKP, Notula rapat PMKP,
monitoring dan evaluasi program)
3. Mengelola semua data indikator maupun insiden
4. Publikasi hasil PMKP (eksternal)
5. Koordinasi dengan semua Penanggung Jawab Data.
6. Mengelola referensi ilmu pengetahuan terkait pelayanan
klinis, perawatan dan lainnya
7. Mengelola Pelaksanaan
a. Diklat PMKP
b. Laporan berkala ke Direktur & Yayasan
8. Mengelola dokumen Pelaksanaan program
a. Laporan berkala (feedback) ke Unit Layanan/ Kerja
b. Publikasi hasil PMKP (internal)
4. Sub Komite Mengelola pelaksanaan:
Peningkatan 1. Supervisi dan validasi data IM
Mutu 2. Monitoring hasil Indikator Mutu AM, AK, KP, PPI, PPRA, CP
3. Pelaksanaan upaya perbaikan dengan PDSA atau metode
lainnya
4. Pelaksanaan Benchmarking
5. Pelaksanaan Audit Mutu Internal
6. Menyiapkan Laporan PMKP tiap 3 bulan
5. Sub Komite Mengelola Pelaksanaan
Manajemen 1. Laporan kecelakaan Kerja
Risiko 2. Evaluasi Risk register dan pengendaliannya
3. FMEA (minimal 1x/ th)
6. Sub Komite Mengelola Pelaksanaan
Keselamatan 1. Evaluasi Laporan Insiden dan Investigasi
Pasien 2. Kajian terhadap KTD, KNC dan KPC yang terjadi
3. Pelaksanaan RCA
4. Menyiapkan Laporan Insiden berkala tiap 6 bulan

Pedoman Kerja Komite PMKP Rumah Sakit Bhakti Medicare Tahun 2021 4
2. Personalia dalam Struktur Organisasi Komite PMKP

a. Sesuai Struktur Organisasi Komite PMKP

No Struktur Nama
1. Ketua I Drg. Erwita Dinarsari, MARS
2. Ketua II Dr. Michael Satya Gani
3. Sekretaris I Ns. V Nurhayati, S.Kep
4. Sub Komite Peningkatan Mutu Lubertus Wahyu, S.Kom
5. Sub Komite Manajemen Risiko Dr Martinus Satya Gani
6. Sub Komite Keselamatan Pasien Reni Amk.

b. Pengembangan Tugas Dalam Struktur Organisasi Komite PMKP

No Sub Komite Tugas Nama


1. Peningkatan a. Supervisi pencatatan, Lubertus Wahyu, S.Kom
an Mutu pengumpulan, penghitungan dan
pelaporan hasil IM
b. Validasi data IM Lubertus Wahyu, S.Kom
c. Monitoring hasil IM Area Martha Siagian, SH
Manajemen
d. Monitoring hasil IM Area Klinis Ns. Agnes Lupi, S.Kep
e. Monitoring hasil IM Ns. Agnes Lupi, S.Kep
Keselamanatan Pasien dan PPI
f. Monitoring hasil IM PPRA Ns. Agnes Lupi, S.Kep
g. Monitoring hasil evaluasi CP Nina Chandra, Amk
h. Upaya perbaikan dengan PDSA Nina Chandra, Amk
atau lainnya
i. Pelaksanaan Benchmarking Martha Siagian, SH
10. Manajemen a. Evaluasi Laporan kecelakaan Nurhidayati, S.Kep
Risiko Kerja
b. Evaluasi Risk register dan Diah Mariana, AM.Rad
pengendaliannya
c. FMEA (minimal 1x/ th) Dr. Martinus Satya Gani
13. Keselamatan a. Evaluasi Laporan Insiden dan Reni, Amk
pasien Investigasi
b. Kajian terhadap KTD Veni Kristine, S.Kep
c. Pelaksanaan RCA Dian Ayu P, S.Farm, Apt
16. Audit Mutu Mengelola pelaksanaan Audit Mutu Ns. V Nurhayati, S.Kep
Internal Internal Berkala di Rumah Sakit
Bhakti Medicare (minimal 6 bulan
sekali)
17. Pelatihan Mengelola pelaksanaan Pelatihan Martha Siagian, SH
PMKP PMKP SDM Rumah Sakit Bhakti
Medicare (sesuai Program
Pelatihan PMKP)

Pedoman Kerja Komite PMKP Rumah Sakit Bhakti Medicare Tahun 2021 5
C. Uraian Tugas
1. Ketua I Komite PMKP
Jabatan Ketua I Komite PMKP
Kualifikasi Pendidikan Minimal S1/ Dokter/ Apoteker/ Nurse
Pengalaman Pengalaman dalam kepanitiaan mutu atau
keselamatan pasien
Pernah menjabat kepala unit layanan min 3 th
Ketrampilan Sistem manajemen mutu, Audit Mutu Internal,
Standar Akreditasi/ JCI, Manajemen Risiko,
BSC dan pelatihan lain yang terkait.
Ketrampilan Mengelola Teamwork/ Pokja, mengelola konflik,
menerapkan manajemen risiko

Tanggung Jawab 1. Bertanggung jawab untuk patuh terhadap Kebijakan,


Pedoman, Panduan dan prosedur mutu dan keselamatan
pasien.
2. Bertanggungjawab atas berjalan dan tercapainya Rencana
kerja dan Anggaran Komite PMKP.
3. Bertanggung jawab atas pencapaian Indikator mutu Komite
PMKP.
4. Bertanggung jawab terhadap keakuratan semua hasil laporan
Komite PMKP.
5. Bertanggungjawab terhadap proses pemantauan indikator
mutu rumah sakit (meliputi supervisi, monitoring, verifikasi,
validasi dan benchmarking)
6. Bertanggungjawab terhadap berjalannya program PMKP
7. Bertanggungjawab terhadap pemantauan upaya perbaikan
mutu yang dilakukan (PDSA, RCA, FMEA)
8. Bertanggungjawab atas pelaporan perkembangan mutu
kepada semua pihak terkait
9. Bertanggungjawab terhadap kinerja Komite PMKP

Wewenang 1. Menyampaikan saran dan rekomendasi kepada Direktur


terkait upaya peningkatan mutu & keselamatan pasien di RS
2. Berkoordinasi dengan semua unit layanan/ kerja dan Komite
terkait upaya peningkatan mutu RS
3. Menyetujui penugasan supervisi dan validasi
4. Menyetujui penugasan pelaksanaan Audit Mutu
5. Mengusulkan Program Pelatihan PMKP untuk Staf

Tugas Pokok Uraian Tugas


1. Menyusun 1. Menyusun & mengusulkan Kebijakan Mutu dan Keselamatan
pedoman Pasien, Pedoman Kerja Komite PMKP
kerja Komite 2. Membuat Panduan, Standar Prosedur Operasional (SPO)
PMKP dan form yang berkaitan dengan aktivitas KMKP.
3. Membuat dan mengusulkan Sasaran Mutu Komite PMKP

Pedoman Kerja Komite PMKP Rumah Sakit Bhakti Medicare Tahun 2021 6
Jabatan Ketua I Komite PMKP
Menyusun Rencana Kerja (RKA) Komite PMKP tahunan

2. Mengkoordi 1. Membagi tugas pelaksanaan tugas semua anggota Komite


nasi tugas di PMKP
Komite 2. Menyusun POA bulanan dan melaksanakan
PMKP 3. Memimpin rapat Komite PMKP
4. Menyetujui pelaksanaan kegiatan dari Koordinator monitoring,
Validasi, Tindakan perbaikan dan AMI
3. Mengendali 1. Melaksanakan tugas Komite PMKP sesuai Pedoman
kan organisasi dan Pedoman pelayanan.
pelaksanaan 2. Mengevaluasi kegiatan Komite PMKP secara periodik baik
RKA Komite bulanan, triwulanan, semesteran maupun tahunan.
PMKP 3. Membuat Laporan dan evaluasi terhadap RKA Komite PMKP
4. Memecahkan masalah yang berkaitan dengan tugas Komite
PMKP dengan melibatkan Direksi dan semua Unit Layanan/
Kerja terkait.
4. Mengkomuni 1. Mengkomunikasikan Hasil Monitoring Indikator Mutu kepada
kasi kan hasil Direktur
kerja Komite 2. Mengkomunikasikan hasil evaluasi sasaran mutu dan evaluasi
PMKP ke program peningkatan mutu yang sudah dibahas dalam Rapat
semua pihak Tinjauan Manajemen kepada Gugus Tugas setiap 3 bulan.
terkait 3. Menyiapkan laporan hasil evaluasi sasaran mutu, program
peningkatan mutu dan hasil Rapat Tinjauan Manajemen untuk
dilaporkan kepada Pengurus Yayasan setiap 3 bulan.
5. Memimpin 1. Rapat Rutin Komite PMKP
Rapat Komite 2. Rapat Evaluasi 3 bulanan
PMKP

2. Ketua II Komite PMKP


Jabatan Ketua II Komite PMKP
Kualifikasi Pendidikan Minimal S1/ Dokter/ Nurse/ Sarjana Keperawatan
Pengalaman Pengalaman dalam kepanitiaan mutu atau
keselamatan pasien
Pernah menjabat kepala unit layanan minimal 3
tahun
Pelatihan Sistem manajemen mutu, Audit Mutu Internal,
Standar Akreditasi, Manajemen Risiko, BSC dan
pelatihan lain yang terkait.
Ketrampilan Mengelola Teamwork/ Pokja, mengelola konflik,
menerapkan manajemen risiko

Tanggung 1. Bertanggungjawab terhadap keberlangsungan laporan insiden


Jawab keselamatan pasien yang terjadi di Rumah Sakit Bhakti
Medicare
2. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan tindakan perbaikan
dan pencegahan terkait insiden yang terjadi di Rumah Sakit

Pedoman Kerja Komite PMKP Rumah Sakit Bhakti Medicare Tahun 2021 7
Jabatan Ketua II Komite PMKP
Bhakti Medicare yang masuk kategori grade kuning dan
merah.
3. Bertanggung jawab terhadap pemantauan insiden yang terjadi
di Rumah Sakit Bhakti Medicare.
4. Bertanggungjawab terhadap jenis insiden yang perlu
dilaporkan ke Komite Nasional Keselamatan Pasien RS
5. Bertanggung jawab terhadap keakuratan laporan insiden dan
perkembangan penanganan insiden yang terjadi di Rumah
Sakit Bhakti Medicare.

Wewenang 1. Memperoleh data dan informasi yang lengkap terkait insiden


yang terjadi di Rumah Sakit Bhakti Medicare
2. Berkoordinasi dengan semua pihak yang terkait dengan
terjadinya insiden di Rumah Sakit Bhakti Medicare.
3. Mengajukan kepada Direktur pembentukan Tim Tindakan
Perbaikan dan Pencegahan (TPP dan RCA) setiap terjadi
insiden yang perlu ditindak lanjuti
4. Memberi saran dan rekomendasi kepada Direktur terkait
upaya peningkatan pemenuhan sasaran keselamatan pasien
di Rumah Sakit Bhakti Medicare
.
Tugas Pokok Uraian Tugas
1. Fasilitasi 1. Memfasilitasi Unit Layanan/ Kerja menyusun konsep
program keselamatan pasien
PMKP RS 2. Memfasilitasi penentuan dan penetapan sasaran keselamatan
pasien sesuai dengan fungsi Unit Layanan/ Kerja
3. Menginventarisasi sarana dan prasarana di Unit layanan/ Kerja
sehingga keselamatan pasien terjamin.
2. Menyelengg 1. Mengevaluasi insiden yang terjadi telah dianalisis dan
ara kan ditemukan penyebabnya
RCA 2. Menentukan insiden yg perlu di RCA & mengusulkan ke
berkaitan Direktur
dengan KP 3. Mengusulkan Tim yang akan melakukan RCA
4. Menerima dan membuat laporan hasil RCA
5. Menginformasikan hasil RCA kepada Direktur dan unit
layanan/ kerja terkait.
3. Evaluasi 1. Melakukan pegukuran terhadap keefektifan tindak lanjut RCA.
2. Merekomendasikan hasil temuan untuk perbaikan selanjutnya.
4. Memimpin 1. Rapat Rutin Komite PMKP
Rapat 2. Rapat Evaluasi 3 bulanan
K.PMKP

3. Sekretaris I
Jabatan Sekretaris I Komite PMKP
Kualifikasi Pendidikan Minimal S1
Pengalaman Punya pengalaman dalam kepanitiaan mutu
Pelatihan dan kepanitiaan lainnya di Rumah Sakit Bhakti

Pedoman Kerja Komite PMKP Rumah Sakit Bhakti Medicare Tahun 2021 8
Jabatan Sekretaris I Komite PMKP
Medicare.
Standar Akreditasi SNARS dan pelatihan lain
yang terkait..
Ketrampilan SIM Rumah Sakit Bhakti Medicare
Komputer
Tanggung 1. Bertanggungjawab terhadap kelengkapan Dokumen PMKP
Jawab Rumah Sakit Bhakti Medicare dan Dokumen PMKP semua
Unit Layanan
2. Bertanggungjawab terhadap pelaksanaan supervisi dan
validasi data terkait penghitungan indicator mutu
3. Bertanggungjawab terhadap pelaksanaan monitoring dan
evaluasi semua indicator mutu AM, AK, KP, PPI, PPRA, CP
4. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan tindakan perbaikan
dan pencegahan yang harus dilakukan
5. Bertanggung jawab pelaksanaan Benchmarking
6. Bertanggungjawab pelaksanaan Audit Mutu Internal
7. Bertanggungjawab terselenggaranya Rapat-rapat dalam upaya
PMKP
8. Bertanggung jawab terhadap proses komunikasi eksternal
Komite PMKP
9. Bertanggung jawab mengelola dokumen manajemen mutu
10. Bertanggungjawab terhadap pendistribusian dokumen mutu
Rumah Sakit Bhakti Medicare baik kedalam maupun keluar.
Wewenang 1. Meminta dan mendapatkan dokumen PMKP dari semua Unit
Layanan/ kerja di RS
2. Membagi tugas anggota Komite PMKP untuk
melaksanakan tugas supervisi, validasi, monitoring,
evaluasi dan analisis data
3. Menolak dokumen PMKP yang tidak sesuai standar
4. Memberi nomor Dokumen pada setiap Dokumen Mutu

Tugas Pokok Uraian Tugas


1. Kendalikan 1. Menyimpan dan mengendalikan semua Regulasi terkait PMKP
Dokumen meliputi Kebijakan PMKP, Pedoman PMKP, Pedoman Komite
Kom. PMKP PMKP, Panduan, SPO dan Form/ template yang digunakan.
& Unit 2. Mengendalikan Indikator Mutu RS dan Unit meliputi daftar
Layanan indicator Mutu, profil indicator dan kertas kerja.
3. Menyusun Laporan berkala Program Komite PMKP
2. Kelola dan 1. Menyimpan dan mengendalikan semua dokumen upaya
kendalikan PMKP meliputi Program PMKP, notula rapat PMKP, evaluasi
dok terkait program
upaya 2. Mengendalikan Indikator Mutu RS dan Unit meliputi daftar
PMKP indicator Mutu, profil indicator dan kertas kerja.
3. Mengkoordi 1. Menyiapkan SPO dan checklist supervisi
nasikan 2. Mengatur jadwal pelaksanaan supervisi
Supervisi 3. Melaksanakan supervise dan membuat laporan supervisi
4. Membahas hasil supervise dalam rapat Komite PMKP

Pedoman Kerja Komite PMKP Rumah Sakit Bhakti Medicare Tahun 2021 9
Jabatan Sekretaris I Komite PMKP
5. Mekalukan tindaklanjut terkait laporan supervisi
4. Mengkoordi 1. Menyiapkan SPO dan checklist validasi
nasikan 2. Mengatur jadwal pelaksanaan validasi
Validasi 3. Melaksanakan validasi dan membuat laporan
4. Membahas hasil validasi dalam rapat Komite PMKP
5. Melakukan tindaklanjut terkait laporan validasi
5. Mengkoordi 1. Menyiapkan SPO Monitoring dan evaluasi
nasikan 2. Melakukan monitoring terhadap Area Manajemen, Area Klinis,
Monitoring Ssaran Keselamatan Pasien, PPI, PPRA dan CP
hasil IM 3. Melakukan analisis terhadap hasil monitoring, dibandingkan
AM, AK, KP, dengan target, capaian sebelumnya, unit RS lainnya atau
PPI, PPRA, dengan best practice
CP 4. Membahas hasil analisis dalam rapat Komite PMKP
5. Membuat laporan hasil evaluasi capaian PMKP 3 bulan sekali
6. Fasilitasi 1. Mengumpulkan hasil capaian yang belum sesuai target
upaya 2. Mendorong Kepala unit layanan/ kerja untuk melakukan
perbaikan analisis penyebab tidak tercapai dan langkah-langkah
dengan perbaikan (TPP,PDSA).
PDSA atau 3. Memfasilitasi kegiatan PDSA atau TPP bila diperlukan
metode 4. Mencatat upaya perbaikan yang berhasil dan membuat laporan
lainnya ke Komite PMKP
7. Pelaksana 1. Mencari hasil capaian indicator mutu yang sama dari RS Bala
an Keselamatan atau diluar
Benchmark 2. Membandingkan dengan capaian Rumah Sakit Bhakti Medicare
ing 3. Menganalisis dan menyimpulkan hasil benchmarking
4. Melaporkan hasil Benchmarking dalam rapat Komite PMKP
8. Pelaksana 1. Menyiapkan pedoman AMI
an Audit 2. mengusulkan nama-nama Auditor Mutu di RS
Mutu 3. merencanakan kegiatan AMI berkala
Internal 4. Membagi tugas dan jadwal Audit
5. Membuka dan menutup kegiatan AMI
6. Membuat laporan AMI dan melaporkan dalam RTM
9. Mengelola 1. Membuat undangan rapat Komite PMKP
Rapat 2. Menyiapkan tempat dan sarana rapat Komite PMKP
Komite 3. Membuat, mendistribusikan dan menyimpan Notula hasil rapat
PMKP. Komite PMKP
4. Mengingatkan tindak lanjut rapat Komite PMKP
5. Mengevaluasi hasil keputusan rapat Komite PMKP
10. Mengelola 1. Membuat undangan rapat Kom. PMKP dengan semua pihak
proses terkait seperti Direksi, Komite, unit layanan/ kerja secara
komunikasi berkala (RTM)
eksternal 2. Menyiapkan tempat dan sarana rapat Komite PMKP
Komite 3. Membuat, mendistribusikan dan menyimpan Notula hasil rapat
PMKP Mengingatkan tindak lanjut rapat Komite PMKP
4. Mengevaluasi hasil keputusan rapat Komite PMKP
11. Pendistribus 1. Memberikan dokumen baru kepada unit terkait
ian 2. Menarik dokumen yang tidak berlaku

Pedoman Kerja Komite PMKP Rumah Sakit Bhakti Medicare Tahun 2021 10
Jabatan Sekretaris I Komite PMKP
dokumen
baru

4. Ketua Sub Komite Peningkatan Mutu


Jabatan Ketua Sub Komite Peningkatan Mutu
Kualifikasi Pendidikan Minimal S1
Pengalaman Punya pengalaman dalam kepanitiaan mutu
dan kepanitiaan lainnya di Rumah Sakit Bhakti
Medicare.
Pelatihan Standar Akreditasi SNARS dan pelatihan lain
yang terkait.
Ketrampilan SIM Rumah Sakit Bhakti Medicare
Komputer
Tanggung 1. Bertanggungjawab terhadap Pengendalian Data SIM Mutu
Jawab 2. Bertanggungjawab ketepatan pengumpulan Indikator Mutu
3. Bertanggungjawab keabsahan data yang akan dipublikasikan
4. bertanggungjawab terhadap pelaksanaan pengumpulan data
oleh PIC Data

Wewenang Meminta hasil pencatatan data indikator mutu semua Unit


layanan/ Kerja secara berkala

Tugas Pokok Uraian Tugas


1. Mengendali 1. Menyimpan dan mengendalikan data hasil pengumpulan
kan Data indicator mutu semua unit kerja/ layanan di RS
SIM Mutu 2. Mengolah data menjadi informasi yang dapat diperbandingkan
RS 3. Mengolah informasi yang ada menjadi laporan PMKP RS
2. Publikasi 1. Check keabsahan semua hasil yang akan dipublikasikan
hasil PMKP 2. Menjaga keamana dan kerahasian
(eksternal) 3. Mempublikasikan sesuai SPO Publikasi hasil PMKP
3. Koordinasi 1. Menetapkan panduan bagi PIC Data
dg PIC 2. Berkoordinasi dengan PIC Data
Data. 3. Memberikan feedback dan penyegaran ilmu bagi PJ Data
4. Mengelola 1. Selalu update dengan meminta dan menerima referensi ilmu
referensi pengetahuan yang digunakan di Rumah Sakit Bhakti Medicare
ilmu 2. Menginventarisasi referensi yang digunakan
pengetahu 3. Melakukan evaluasi berkala bersama para pihak terkait
an
5. Mengendali 1. Menyimpan dan mengendalikan data hasil pengumpulan
kan Data indicator mutu semua unit kerja/ layanan di RS
SIM Mutu 2. Mengolah data yang ada menjadi informasi yang dapat
RS diperbandingkan
3. Mengolah informasi yang ada menjadi laporan PMKP RS
6. Mengelola 1. Memonitor proses pelaporan Indikator mutu
ketepatan 2. Mengingatkan unit kerja/ layanan yang belum mengumpulkan
pelaporan hasil

Pedoman Kerja Komite PMKP Rumah Sakit Bhakti Medicare Tahun 2021 11
IM 3. Membuat laporan ketepatan pengumpulan indicator mutu

5. Ketua Sub Komite Manajemen Risiko


Jabatan Ketua Sub Komite Manajemen Risiko
Kualifikasi Pendidikan Minimal S1 atau Dokter
Pengalaman Punya pengalaman dalam kepanitiaan mutu
dan kepanitiaan lainnya di Rumah Sakit Bhakti
Medicare.
Pelatihan Standar Akreditasi SNARS dan Manajemen
Risiko
Ketrampilan SIM Rumah Sakit Bhakti Medicare
Komputer
Tanggung 1. Bertanggungjawab terhadap pelaksanaan Laporan kecelakaan
Jawab Kerja
2. Bertanggungjawab terhadap pelaksanaan Evaluasi Risk
register dan pengendaliannya
3. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan FMEA di RS
Wewenang 1. Meminta semua data yang dibutuhkan terkait kegiatan yang
akan dilakukan (data kecelakaan kerja, insiden dsbnya)
2. Memberikan masukan/ feedback terkait kegiaytan yang belum
dilakukan

Tugas Pokok Uraian Tugas


1. Laporan 1. Meminta laporan kecelakaan setiap bulan
kecelakaan 2. Memastikan setiap terjadi kecelakaan kerja sudah
Kerja ditindaklanjuti dengan benar dan ada langkah perbaikan untuk
mencegah terulangnya kejadian kecelakaan.
3. Melapor & membahas kecelakaan kerja dalam rapat Komite
PMKP
4. Mekalukan tindaklanjut keputusan Rapat Komite PMKP
2. Evaluasi 1. Mengevaluasi tersusunnya risk register RS setiap tahun
Risk register 2. Memastikan pengendaliasn risiko tiap unit kerja/ layanan
dan masuk dalam program kerja tahunan unit kerja/ layanan
pengendalia 3. evaluasi pelaksanaan supervisi/ inspeksi pengendalian risiko
nnya 4. Mengusulkan topic FMEA berdasar risiko terbesar
3. FMEA (mi 1. Mengusulkan topic FMEA berdasar risiko terbesar
1x/ th) 2. Mengevaluasi dilaksanakannya FMEA sesuai topic
3. Verifikasi pelaksanaan FMEA

6. Ketua Sub Komite Keselamatan Pasien


Jabatan Ketua Sub Komite Keselamatan Pasien
Kualifikasi Pendidikan Minimal S1 atau Dokter
Pengalaman Punya pengalaman dalam kepanitiaan mutu
dan kepanitiaan lainnya di Rumah Sakit Bhakti
Medicare.

Pedoman Kerja Komite PMKP Rumah Sakit Bhakti Medicare Tahun 2021 12
Pelatihan Standar Akreditasi SNARS dan Manajemen
Patient Safety
Ketrampilan SIM Rumah Sakit Bhakti Medicare
Komputer
Tanggung 1. Bertanggungjawab terhadap pelaksanaan evaluasi Insiden
Jawab dan Investigasi
2. Bertanggungjawab terhadap Kajian terhadap KTD
3. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan Pelaksanaan RCA
Wewenang 1. Meminta semua data yang dibutuhkan terkait kegiatan yang
akan dilakukan (data, insiden, kronologis dsbnya)
2. Memberikan masukan/ feedback terkait kegiaytan yang belum
dilakukan

Tugas Pokok Uraian Tugas


1. Evaluasi 1. Menerima hasil laporan Insiden setiap bulan
Laporan 2. Melakukan kajian terhadap insiden yang terjadi
Insiden dan
Investigasi
2. Kajian 1. Melakukan analisis terhadap insiden berdasar kategori dan
terhadap grading
KTD 2. Menyusun Laporan Insiden setiap 6 bulan dan melaporkan
kepada Direktur untuk diteruskan kepada Pengurus YAYASAN
3. Pelaksanaan 1. Mengkoordinir penugasan RCA
RCA a. Mengusulkan surat tugas untuk Tim RCA
b. Menyiapkan SPO dan Form untuk identifikasi
c. Memonitoring pelaksanaan RCA
2. Mengelola catatan proses RCA/FMEA
a. Mengumpulkan data yang merupakan bukti insiden antara
lain :
b. Laporan kejadian
c. Catatan kronologis
d. Bukti wawancara
e. Bukti rekonstruksi
f. Foto Copy alur proses/ SPO
g. Foto-Foto/ rekaman
3. Melakukan evaluasi langkah penerapan RCA yang dilakukan
Tim
4. Menginformasikan dan menyerahkan hasil RCA ke Komite
PMKP
5. Membuat laporan RCA

7. Anggota Komite PMKP


Jabatan Anggota
Kualifikasi Pendidikan Minimal D3
Pengalaman Punya pengalaman dalam kepanitiaan mutu

Pelatihan Standar Akreditasi/ JCI dan pelatihan lain yang


terkait. Auditor, RCA, FMEA

Pedoman Kerja Komite PMKP Rumah Sakit Bhakti Medicare Tahun 2021 13
Ketrampilan Komunikasi
Tanggung Jawab 1. Bertanggungjawab terhadap semua pelaksanaan kegiatan
KMKP.
2. Bertanggungjawab terhadap semua hasil pelaksanaan
tugas yang diberikan kepadanya.

Wewenang Meminta dan memeriksa data, informasi, bukti ke semua unit


kerja/ layanan terkait dengan tugasnya melakukan validasi,
monitoring dan audit atau pendampingan
Tugas Pokok Uraian Tugas
1. Mengikuti 1. Menghadiri Rapat Komite PMKP
Rapat 2. Menghadiri Rapat Evaluasi
3. Menghadiri Rapat Tinjauan Manajemen
2. Melaksanakan 1. Melaksanakan Monitoring Sasaran Mutu
Tugas rutin 2. Melaksanakan Vadidasi hasil sasaran mutu
sebagai 3. Melaksanakan Audit mutu internal
Anggota 4. Memfasilitasi penyusunan Sasaran mutu dan program
KMKP peningkatan mutu di Unit Layanan/ kerja
3. Melaksanakan 1. Menyiapkan Dokumen Komite PMKP
tugas khusus 2. Mengikuti Pelatihan terkait mutu dan keselamatan pasien
KMKP 3. Memfasilitasi pelaksanaan tindakan perbaikan dan
pencegahan (TPP) di Unit Layanan/ Kerja seperti PDSA,
RCA, FMEA.

8. Person In Charge (PIC) Data


Karena Komite PMKP dalam pengumpulan data dibantu oleh PIC Data yang ada di
tiap Unit layanan/ kerja, maka uraian tugas PIC Data diuraikan dalam Pedoman
Kerja Komite PMKP.

Tugas PIC Data


Kualifikasi Pendidikan Minimal D3
Pengalama Punya pengalaman dalam pengelolaan data di RS
n Mulai dari mengumpulkan, mencatat, mengolah,
menghitung dan menginput dalam Komputer
Pelatihan Pelatihan tentang manajemen data
Ketrampilan 1. Mampu berkomunikasi dengan baik
2. Mampu mengoperasionalkan komputer dan
SIM Mutu RS
Tanggung Jawab 1. Bertanggungjawab terhadap kebenaran data yang
dikumpulkan, dicatat, dihitung dan dilaporkan.
2. Bertanggung jawab pendokumentasian data yang dikelolanya
3. Bertanggung jawab membagi tugas dengan teman sekerja
untuk keberlangsungan proses pengumpulan dan pencatatan
data
Wewenang Meminta data kepada teman sekerja yang diberi tugas untuk
mengumpulkan data

Pedoman Kerja Komite PMKP Rumah Sakit Bhakti Medicare Tahun 2021 14
Tugas Pokok Uraian Tugas
1. Mengelola 1. Mempelajari tentang indikator mutu unit kerjanya, profil
Indikator Mutu indikator dan kertas kerja sebagai acuan melakukan tugas.
Unit 2. Memahami cara pengumpulan data dan mengelola data
2. Mengolah data 1. Mengumpulkan data sesuai indikator
2. Mencatat data yang dibutuhkan dalam kertas kerja
3. Menghitung data sesuai rumus dalam profil indikator
4. Meminta verifikasi Ka.Unitnya bila pengumpulan data sudah
benar
3. Melaporkan 1. Menginput data kedalam SIM Mutu RS
hasil 2. memastikan data yang diinput di SIM Mutu RS sudah benar
perhitungan 3. Meminta validasi Kepala Unitnya
4. Memastikan data sudah terkirim ke Komite PMKP

Pedoman Kerja Komite PMKP Rumah Sakit Bhakti Medicare Tahun 2021 15
BAB. III
SARANA DAN PRASARANA PENUNJANG

A. Sarana Kesekretariatan
1. Ruang Rapat Komite PMKP dilengkapi dengan LCD
2. Lemari Dokumen Komite PMKP
3. Jaringan teknologi untuk mendukung SIM Mutu RS

B. Dukungan Manajemen
1. SK Pengurus Yayasan tentang Program PMKP
2. SK Direktur Rumah Sakit Bhakti Medicare tentang Pengangkatan Komite PMKP
3. SK Direktur Rumah Sakit Bhakti Medicare untuk Pengesahan Kebijakan,
Pedoman, Panduan, Standar Prosedur Operasional (SPO) dan Form yang dibuat
Komite PMKP
4. Rapat berkala Direksi Rumah Sakit Bhakti Medicare membahas tentang PMKP
5. Kehadiran Direksi dalam Rapat Komite PMKP
6. Penilaian kinerja Unit Layanan/ Kerja dan Pribadi dikaitkan dengan PMKP

C. Kebijakan dan Prosedur


1. Kebijakan : Kebijakan PMKP Rumah Sakit Bhakti Medicare
2. Pedoman
a. Pedoman PMKP
b. Pedoman Komite PMKP
3. Panduan
a. Penetapan Topik Prioritas Peningkatan Mutu
b. Penetapan Indikator Mutu
c. Root Cause Analysis (RCA)
d. Failure Mode Effect Analysis (FMEA)
e. Rapat Tinjauan manajemen (RTM)
f. Audit Mutu Internal (AMI)
g. Monitoring dan Evaluasi (Monev)
4. Standar Prosedur Operasional (SPO)
a. Plan Do Study Action (PDSA)
b. Validasi
c. Supervisi
d. Pelaporan Program PMKP
e. Pelaporan Insiden
f. Benchmarking

D. Pengembangan, pendidikan dan Pelatihan


1. Program Pelatihan PMKP
2. Syarat Sertifikasi

Pedoman Kerja Komite PMKP Rumah Sakit Bhakti Medicare Tahun 2021 16
BAB IV
KEGIATAN DAN RINCIAN KEGIATAN

A. Perencanaan Kegiatan
1. Menyusun sistem manajemen PMKP sebagai Standar Kerja meliputi: Kebijakan
PMKP, Pedoman PMKP, Pedoman Kerja Komite PMKP, Panduan, SPO, Form
yang digunakan dan SIM Mutu
a. Kebijakan PMKP diusulkan dari Komite PMKP dan disusun dalam Kebijakan
Manajemen dan Pelayanan Operasional Rumah Sakit Bhakti Medicare yang
disahkan oleh Direktur Rumah Sakit Bhakti Medicare
b. Pedoman PMKP disusun oleh Komite PMKP bersana Direksi Rumah Sakit
Bhakti Medicare dan disahkan oleh Direktur Rumah Sakit Bhakti Medicare.
c. Pedoman Kerja Komite PMKP, Panduan, SPO, Form yang digunakan dan SIM
Mutu disusun oleh Komite PMKP dan disahkan oleh Direktur Rumah Sakit
Bhakti Medicare untuk menjadi standar kerja Komite PMKP dan semua Unit
layanan/ kerja
d. Semua regulasi diatas dievaluasi minimal 3 tahun sekali dalam rapat tinjauan
manajemen atau rapat khusus bersama Direktur dan direvisi sesuai perubahan
yang terjadi

2. Membuat rencana kerja tahunan meliputi: Topik Prioritas peningkatan mutu,


Program PMKP, Program Komite PMKP, Program Pelatihan PMKP untuk SDM
a. Topik Prioritas Peningkatan Mutu
1). Komite PMKP memfasilitasi penyusunan Topik prioritas peningkatan mutu
yang akan ditingkatkan pada 1 tahun
2). Topik prioritas yang sudah dipilih disertai dengan indikator mutu prioritas.
3). Indikator mutu prioritas harus meliputi area manajemen, area klinis, area
keselamatan pasien dan clinical pathwaynya.
4). Indikator mutu prioritas harus diukur setiap bulan dan dilakukan kajian
pencapaiannya.
b. Program PMKP
1). Komite PMKP memfasilitasi penyusunan Program PMKP setiap tahun
melibatkan semua pejabat struktural RS
2). Program PMKP yang sudah disetujui Direktur diajukan ke Pengurus
Yayasan untuk mendapat pengesahan
3). Program PMKP yang sudah disahkan Pengurus Yayasan disosialisasikan
ke semua Unit Layanan/ Kerja di Rumah Sakit Bhakti Medicare menjadi
pedoman/ standar kerja semua pejabat struktural Rumah Sakit Bhakti
Medicare
c. Program Komite PMKP
1). Disusun oleh Komite PMKP setiap tahun
2). Disahkan oleh Direktur Rumah Sakit Bhakti Medicare
3). Menjadi Pedoman kerja Komite PMKP
d. Program Pelatihan PMKP
1). Disusun oleh Komite PMKP dan Bagian SDM setiap tahun
2). Disahkan oleh Direktur Rumah Sakit Bhakti Medicare
3). Menjadi Pedoman kerja Komite PMKP dan Bagian SDM Rumah Sakit
Bhakti Medicare

Pedoman Kerja Komite PMKP Rumah Sakit Bhakti Medicare Tahun 2021 17
B. Pelaksanaan Kegiatan

1. Pelaksanaan Program PMKP


a. Pelaporan hasil Indikator Mutu (Nasional, Yayasan. Prioritas dan Unit)
1). PIC Data mengumpulkan data, mencatat dan menghitung indikator mutu
2). Komite PMKP memastikan kebenaran data dengan melakukan supervisi
dan validasi
3). Kepala Unit Layanan/ kerja memverifikasi data dan menginput hasil
perhitungan dalam SIM Mutu
4). SIM Mutu RS mengolah data unit layanan/ kerja menjadi informasi
5). Komite PMKP melakukan analisis terhadap hasil capaian indiaktor mutu
dan memberikan saran perbaikan bila diperlukan
6). Menyusun laporan 3 bulanan

b. Pelaporan Insiden setiap ada kejadian


1). Komite PMKP menerima laporan insiden dari Unit KPRS
2). Melakukan kajian terhadap Insiden Keselamatan pasien yang terjadi
3). Mengusulkan dilakukan RCA terhadap insiden yang masuk kategori merah
atau kuning
4). Menyusun laporan 3 bulanan

c. Pelaporan Kecelakaan Kerja setiap ada kejadian dan Pengendalian risiko


1). Komite PMKP menerima laporan Kecelakaan kerja dan pengendalian risiko
dari Unit K3
2). Melakukan kajian terhadap kecelakaan kerja yang terjadi dan ketepatan
pengendalian risiko
3). Berkoordinasi dengan Unit layanan/ kerja untuk perbaikan atau pencegahan
4). Menyusun laporan 3 bulanan

d. Pelaporan kepatuhan terhadap Clinical Pathway


1). Komite PMKP menerima laporan evaluasi kepatuhan dokter terhadap CP
sesuai KSM nya.
2). Melakukan kajian terhadap kepatuhan CP
3). Berkoordinasi dengan Komite Medik dalam upaya peningkatan kepatuhan
4). Menyusun laporan 3 bulanan

e. Pelaporan kepatuhan terhadap Budaya keselamatan


1). Komite PMKP menerima laporan evaluasi terjadinya perilaku yang tidak
mendukung budaya keselamatan pasien
2). Berkoordinasi dengan Tim Budaya keselamatan dalam melakukan kajian
terhadap perilaku yang tidak mendukung dan upaya perbaikannnya
3). Menyusun laporan 3 bulanan

2. Pelaksanaan Program Komite PMKP


a. Rapat Komite PMKP
1). Rapat Komite PMKP diselenggarakan minimal 1 bulan sekali
a). Membahas pelaksanaan tugas 1 bulan kedepan

Pedoman Kerja Komite PMKP Rumah Sakit Bhakti Medicare Tahun 2021 18
b). Evaluasi pelaksanaan tugas bulan yang lalu
c). Mendengar Laporan hasil: supervisi, monitoring IM, validasi dll
d). Mempersiapkan kegiatan koordinasi yang akan dilakukan
2). Rapat Koordinasi Komite PMKP dengan Direksi minimal 3 bulan sekali
a). Melaporkan dan membahas program PMKP
b). Menyampaiakan kendala dan mengusulkan hal yang perlu dukungan
c). Memberikan rekomendasi untuk perbaikan
3). Rapat Koordinasi Komite PMKP dengan Unit Layanan/ Kerja minimal 3
bulan sekali
a). Menyampaikan hasil kajian terhadap kinerja mutu unit Layanan/ kerja
b). Menanyakan kendala yang dihadapi dan usulan solusi
c). Menetapkan rencana tindaklanjut yang perlu dilakukan
4). Rapat Koordinasi Komite PMKP dengan Komite/ Tim lain di Rumah Sakit
Bhakti Medicare minimal 3 bulan sekali
a). Menyampaikan hasil evaluasi terhadap upaya PMKP
b). Meminta dukungan memberikan usulan perbaikan upaya PMKP
c). Menyusun rencana tindak lanjut yang harus dilakukan oleh masing-
masing Komite

b. Pelaksanaan Supervisi
1). Pelaksanaan supervisi dilakukan setiap bulan
2). Laporan hasil supervisi dibahas dalam Rapat Komite PMKP setiap bulan
3). Unit Layanan/ Kerja yang hasil supervisi belum sesuai perlu mendapat
pendampingan khusus dari Komite PMKP

c. Pelaksanaan Validasi
1). Validasi dilaksanakan sesuai kebutuhan yaitu bila ada Indikator mutu baru,
indikator yang Profil indikatornya berubah dan hasil Indikator mutu yang
akan dipublikasikan keluar.
2). Metode validasi bisa dilakukan secara Prospective, Concurent dan
Retrospektif
3). Unit Layanan/ Kerja yang hasil validasinya belum sesuai perlu mendapat
pendampingan khusus dari Komite PMKP
4). Hasil validasi dilaporkan secara rutin 3 bulan sekali dalam RTM

d. Pelaksanaan monitoring Indikator Mutu


1). Monitoring Indikator Mutu dilaksanakan setiap bulan dengan melihat SIM
Mutu dan mengingatkan Unit kerja/ layanan yang belum memasukkan
hasilnya ke SIM Mutu
2). Hasil capaian Indikator Mutu dilkelompokkan berdasar 3 area yaitu
Manajemen, Klinis dan keselamatan pasien
3). Masing-masing area ada penanggungjawab yang memonitor Indikator
mutu, melakukan analisis dibanding target dan bulan sebelumnya.
4). Dilakukan klarifikasi kepada unit layanana/ kerja yang indikator mutunya
belum tercapai.
5). Hasil monitoring indikator mutu dilaporkan dalam Rapat Komite PMKP
6). Hasil analiasis monitoring indikator mutu dan tindaklanjut yang dilakukan,
dilaporkan secara rutin 3 bulan sekali

Pedoman Kerja Komite PMKP Rumah Sakit Bhakti Medicare Tahun 2021 19
3. Pelaksanaan Program pelatihan PMKP
a. Program Pelatihan Eksternal untuk menambah pengetahuan tentang standar
akreditasi dan pemenuhan sertifikasi
b. Program Pelatihan Internal untuk mentransfer pengetahuan tentang akreditasi
dan pemenuhan sertifikasi internal
c. Program pelatihan PMKP dilaksanakan sesuai jadwal yang sudah ditetapkan
d. Laporan kegiatan pelatihan dilaporkan secara berkala setiap 3 bulan dalam
RTM

C. Perbaikan dan Pencegahan Risiko


1. Pelaksanaan upaya perbaikan (TPP, PDSA, RCA)
a. Hasil kajian terhadap Laporan Indikator Mutu, Laporan Insiden dan Laporan
Kecelakaan Kerja dikelompokkan berdasarkan masalah.
b. Berkoordinasi dengan Unit Layanan/ Kerja dan Komite terkait untuk melakukan
perbaikan terhadap hasil kajian.
c. Komite PMKP memfasilitasi upaya perbaikan dengan melakukan RCA, PDSA
atau Tindakan Perbaikan dan Pencegahan (TPP)
d. Melaporkan kegiatan perbaikan yang dilakukan dan hasilnya setiap 3 bulan

2. Pelaksanaan Upaya Pencegahan terhadap risiko (FMEA)


a. Melakukan kajian terhadap risk regiter RS
b. Memilih risiko paling besar yang ada
c. Mengusulkan untuk dilakukan upaya pencegahan risiko dalam RTM
d. Memfasilitasi pelaksanaan FMEA
e. Memantau hasil FMEA
f. Melaporkan hasil pemantauan FMEA

Pedoman Kerja Komite PMKP Rumah Sakit Bhakti Medicare Tahun 2021 20
BAB V
MONITORING, EVALUASI DAN PELAPORAN

A. Monitoring
1. Monitoring dilakukan terhadap semua kegiatan PMKP meliputi indikator mutu,
kejadian insiden dan kecelakaan kerja dan program yang dilirencanakan.
2. Monitoring dilakukan setiap bulan bertujuan untuk menghindari program tidak
dilaksanakan atau pencatatan indikator mutu, insiden dan kecelakan kerja tidak
dilakukan.
3. Hasil monitoring diolah dalam bentuk grafik atau gambar yang akan memudahkan
evaluasi dan analisis.

B. Evaluasi
1. Rapat Tinjauan manajemen dilakukan 3 bulan sekali
2. RTM merupakan media untuk melakukan evaluasi terhadap semua program
PMKP dan semua kegiatan Komite PMKP
3. Rapat Tinjauan Manajemen harus menghasilkan keputusan untuk memperbaiki
hasil evaluasi yang belum sesuai target atau masalah-masalah mutu dan
keselamatan pasien yang terjadi.
4. Hasil keputusan RTM harus ditindak lanjuti dan dievaluasi kembali

C. Laporan
1. Bukti Pelaksanaan Kegiatan
a. Semua kegiatan yang dilaksanakan harus disertai dengan bukti pelaksanaan
berupa Dokumen.
b. Dokumen harus disimpan berupa undangan, daftar hadir, materi yang dibahas,
notula dan foto kegiatan.
c. Semua kegiatan juga harus disertai dengan Laporan kegiatan yang dilaporkan
ke Sekretaris Komite PMKP.
d. Kegiatan pengumpulan laporan Indikator Mutu dilakukan melalui SIM Mutu dan
diolah menggunakan teknologi serta tersimpan dalam SIM RS.

2. Penyusunan Laporan
a. Tiap 3 bulan Komite PMKP menyusun Laporan program PMKP ke Direktur dan
dilanjut ke Pengurus Yayasan
b. Tiap 6 bulan Komite PMKP harus menyusun Laporan Insiden ke Direktur dan
dilanjut ke Pengurus Yayasan
c. Bila terjadi insiden jenis sentinel harus dilaporkan sampai ke Pengurus
Yayasan dan Komisi Nasional Keselamatanan Pasien RS di Kemenkes dalam
waktu kurang dari 2x24 Jam.

Pedoman Kerja Komite PMKP Rumah Sakit Bhakti Medicare Tahun 2021 21
BAB VI
PENUTUP

Pedoman kerja Komite PMKP ini merupakan alat yang memberikan arahan bagi Komite
PMKP dalam melaksanakan tugas sehari-hari. Dalam pelaksanaannya pasti diperlukan
koordinasi dan kolaborasi dengan semua unit layanan/ kerja yang ada serta dengan
semua Komite yang terdapat di Rumah Sakit Bhakti Medicare. Oleh karena itu
keberhasilan Komite PMKP ini juga sangat tergantung adanya dukungan Direksi, Komite
yang ada serta Unit Layanan dan unit kerja di Rumah Sakit Bhakti Medicare.

Semoga kerja sama yang baik antara semua pihak dapat terwujud dan keberadaan
Komite PMKP bisa menjadi fasilitator yang bermanfaat bagi terwujudnya mutu layanan
yang lebih baik dan keselamatan pasien yang lebih terjamin.

Pedoman Kerja Komite PMKP Rumah Sakit Bhakti Medicare Tahun 2021 22

Anda mungkin juga menyukai