Kabupaten/Kota
Provinsi
No No. Registrasi
5
6
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
NIK
litas Pelayanan Kesehatan
dapan langsung dengan masyarakat
Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
:
:
:
Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin
***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
Umur
Kelompok Umur
(18-59 tahun)
0
0
0
0
0
0
0
0
0
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID
TINGKAT PUSKESMAS/JEJARING
Alamat
LAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
SKESMAS/JEJARING
No. Hp
Non Anggota
Dosis I Dosis 2
Keterangan
(Contoh: Ditunda/Dirujuk/….)
No. Batch