SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hasdianah
NIP : -
Jabatan : Kader Puskesmas Lasusua Kab.Kolaka Utara

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Perhitungan yang terdapat pada Pembayaran Daftar Pengeluaran Rill ( Transport yang tidak dapat
diperoleh bukti pengeluarannya ) dalam rangka Pelaksanaan Intensifikasi Penemuan Kasus Kusta yang
endemis yang telah melakukan kegiatan intensifikasi penemuan kasus tahun sebelumnya di Kabupaten
Kolaka Utara pada tanggal 06 s.d 08 Maret 2019 Pada Satuan Kerja Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi
Tenggara (05) Program Bina P2P telah dihitung dengan benar.

2 Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan atas pembayaran transport tersebut, kami bersedia untuk
menyetor kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Yang membuat pernyataan

Hasdianah
NIP. -
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Inarwati
NIP : -
Jabatan : Kader Puskesmas Lasusua Kab.Kolaka Utara

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Perhitungan yang terdapat pada Pembayaran Daftar Pengeluaran Rill ( Transport yang tidak dapat
diperoleh bukti pengeluarannya ) dalam rangka Pelaksanaan Intensifikasi Penemuan Kasus Kusta yang
endemis yang telah melakukan kegiatan intensifikasi penemuan kasus tahun sebelumnya di Kabupaten
Kolaka Utara pada tanggal 06 s.d 08 Maret 2019 Pada Satuan Kerja Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi
Tenggara (05) Program Bina P2P telah dihitung dengan benar.

2 Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan atas pembayaran transport tersebut, kami bersedia untuk
menyetor kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Yang membuat pernyataan

Inarwati
NIP. -
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Mujahidah,Amd,Kep.
NIP : -
Jabatan : Kader Puskesmas Tiwu Kab. Kolaka Utara

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Perhitungan yang terdapat pada Pembayaran Daftar Pengeluaran Rill ( Transport yang tidak dapat
diperoleh bukti pengeluarannya ) dalam rangka Pelaksanaan Intensifikasi Penemuan Kasus Kusta yang
endemis yang telah melakukan kegiatan intensifikasi penemuan kasus tahun sebelumnya di Kabupaten
Kolaka Utara pada tanggal 06 s.d 08 Maret 2019 Pada Satuan Kerja Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi
Tenggara (05) Program Bina P2P telah dihitung dengan benar.

2 Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan atas pembayaran transport tersebut, kami bersedia untuk
menyetor kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Yang membuat pernyataan

Mujahidah,Amd,Kep.
NIP. -
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Jumatang,Amd,Keb.
NIP : -
Jabatan : Kader Puskesmas Tiwu Kab. Kolaka Utara

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Perhitungan yang terdapat pada Pembayaran Daftar Pengeluaran Rill ( Transport yang tidak dapat
diperoleh bukti pengeluarannya ) dalam rangka Pelaksanaan Intensifikasi Penemuan Kasus Kusta yang
endemis yang telah melakukan kegiatan intensifikasi penemuan kasus tahun sebelumnya di Kabupaten
Kolaka Utara pada tanggal 06 s.d 08 Maret 2019 Pada Satuan Kerja Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi
Tenggara (05) Program Bina P2P telah dihitung dengan benar.

2 Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan atas pembayaran transport tersebut, kami bersedia untuk
menyetor kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Yang membuat pernyataan

Jumatang,Amd,Keb.
NIP. -
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : A. Yummun,SKM
NIP : -
Jabatan : Kader Puskesmas Mala-Mala Kab. Kolaka Utara

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Perhitungan yang terdapat pada Pembayaran Daftar Pengeluaran Rill ( Transport yang tidak dapat
diperoleh bukti pengeluarannya ) dalam rangka Pelaksanaan Intensifikasi Penemuan Kasus Kusta yang
endemis yang telah melakukan kegiatan intensifikasi penemuan kasus tahun sebelumnya di Kabupaten
Kolaka Utara pada tanggal 06 s.d 08 Maret 2019 Pada Satuan Kerja Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi
Tenggara (05) Program Bina P2P telah dihitung dengan benar.

2 Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan atas pembayaran transport tersebut, kami bersedia untuk
menyetor kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Yang membuat pernyataan

A. Yummun,SKM
NIP. -
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Yuliana,Amd,Keb.
NIP : -
Jabatan : Kader Puskesmas Mala-Mala Kab. Kolaka Utara

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Perhitungan yang terdapat pada Pembayaran Daftar Pengeluaran Rill ( Transport yang tidak dapat
diperoleh bukti pengeluarannya ) dalam rangka Pelaksanaan Intensifikasi Penemuan Kasus Kusta yang
endemis yang telah melakukan kegiatan intensifikasi penemuan kasus tahun sebelumnya di Kabupaten
Kolaka Utara pada tanggal 06 s.d 08 Maret 2019 Pada Satuan Kerja Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi
Tenggara (05) Program Bina P2P telah dihitung dengan benar.

2 Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan atas pembayaran transport tersebut, kami bersedia untuk
menyetor kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Yang membuat pernyataan

Yuliana,Amd,Keb.
NIP. -
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Perhitungan yang terdapat pada Pembayaran Daftar Pengeluaran Rill ( Transport yang tidak dapat
diperoleh bukti pengeluarannya ) dalam rangka Pelaksanaan Penguatan Surveilans Malaria yang telah
melakukan kegiatan Penguatan Surveilans Malaria sebelumnya di Kabupaten Konawe Kepulauan pada
tanggal 15 s.d 17 Maret 2019 Pada Satuan Kerja Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Tenggara (05)
Program Bina P2P telah dihitung dengan benar.

2 Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan atas pembayaran transport tersebut, kami bersedia untuk
menyetor kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Yang membuat pernyataan

NIP.
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Perhitungan yang terdapat pada Pembayaran Daftar Pengeluaran Rill ( Transport yang tidak dapat
diperoleh bukti pengeluarannya ) dalam rangka Pelaksanaan Penguatan Surveilans Malaria yang telah
melakukan kegiatan Penguatan Surveilans Malaria sebelumnya di Kabupaten Konawe Kepulauan pada
tanggal 15 s.d 17 Maret 2019 Pada Satuan Kerja Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Tenggara (05)
Program Bina P2P telah dihitung dengan benar.

2 Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan atas pembayaran transport tersebut, kami bersedia untuk
menyetor kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Yang membuat pernyataan

NIP.
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan atas pembayaran transport tersebut, kami bersedia untuk
menyetor kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Yang membuat pernyataan

NIP.
 LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERBENDAHARAAN NOMOR PER.
21/PB/2008 TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS
JABATAN DALAM NEGERI, BAGI PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI,
DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hasdianah
Nip. : -
Jabatan : Kader Puskesmas Kulisusu

Berdasarkan Surat Perintah Tugas :

Nomor : 445/145/090/ST-PKM/III/2019
Tanggal : 06 Maret 2019
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

NO. URAIAN JUMLAH

1 Transport Kader :
- Puskesmas - Desa
( 3 Lks x Rp. 150.000 ) Rp. 450,000

Jumlah Rp 450,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Negara/Pegawai Negeri
yang melakukan perjalanan dinas,

Mushaddiq Aliah,SKM,MKM Hasdianah

Nip. 19660723 199003 1 010
 LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERBENDAHARAAN NOMOR PER.
21/PB/2008 TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS
JABATAN DALAM NEGERI, BAGI PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI,
DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Inarwati
Nip. : -
Jabatan : Kader Puskesmas Kulisusu

Berdasarkan Surat Perintah Tugas :

Nomor : 445/145/090/ST-PKM/III/2019
Tanggal : 06 Maret 2019
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

NO. URAIAN JUMLAH

1 Transport Kader :
- Puskesmas - Desa
( 3 Lks x Rp. 150.000 ) Rp. 450,000

Jumlah Rp 450,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Negara/Pegawai Negeri
yang melakukan perjalanan dinas,

#REF! Inarwati
#REF!
 LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERBENDAHARAAN NOMOR PER.
21/PB/2008 TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS
JABATAN DALAM NEGERI, BAGI PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI,
DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Mujahidah,Amd,Kep.
Nip. : -
Jabatan : Kader Puskesmas Tiwu

Berdasarkan Surat Perintah Tugas :

Nomor : 800/033/2019
Tanggal : 06 Maret 2019
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

NO. URAIAN JUMLAH

1 Transport Kader :
- Puskesmas - Desa
( 3 Lks x Rp. 150.000 ) Rp. 450,000

Jumlah Rp 450,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Negara/Pegawai Negeri
yang melakukan perjalanan dinas,

Mushaddiq Aliah,SKM,MKM Mujahidah,Amd,Kep.

Nip. 19660723 199003 1 010
 LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERBENDAHARAAN NOMOR PER.
21/PB/2008 TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS
JABATAN DALAM NEGERI, BAGI PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI,
DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Jumatang,Amd,Keb.
Nip. : -
Jabatan : Kader Puskesmas Tiwu

Berdasarkan Surat Perintah Tugas :

Nomor : 800/033/2019
Tanggal : 06 Maret 2019
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

NO. URAIAN JUMLAH

1 Transport Kader :
- Puskesmas - Desa
( 3 Lks x Rp. 150.000 ) Rp. 450,000

Jumlah Rp 450,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Negara/Pegawai Negeri
yang melakukan perjalanan dinas,

Mushaddiq Aliah,SKM,MKM Jumatang,Amd,Keb.

Nip. 19660723 199003 1 010
 LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERBENDAHARAAN NOMOR PER.
21/PB/2008 TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS
JABATAN DALAM NEGERI, BAGI PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI,
DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : A. Yummun,SKM
Nip. : -
Jabatan : Kader Puskesmas Mala-Mala

Berdasarkan Surat Perintah Tugas :

Nomor : 034/ST/PKM-M/III/2019
Tanggal : 06 Maret 2019
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

NO. URAIAN JUMLAH

1 Transport Kader :
- Puskesmas - Desa
( 3 Lks x Rp. 150.000 ) Rp. 450,000

Jumlah Rp 450,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Negara/Pegawai Negeri
yang melakukan perjalanan dinas,

Mushaddiq Aliah,SKM,MKM A. Yummun,SKM

Nip. 19660723 199003 1 010
 LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERBENDAHARAAN NOMOR PER.
21/PB/2008 TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS
JABATAN DALAM NEGERI, BAGI PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI,
DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yuliana,Amd,Keb.
Nip. : -
Jabatan : Kader Puskesmas Mala-Mala

Berdasarkan Surat Perintah Tugas :

Nomor : 034/ST/PKM-M/III/2019
Tanggal : 06 Maret 2019
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

NO. URAIAN JUMLAH

1 Transport Kader :
- Puskesmas - Desa
( 3 Lks x Rp. 150.000 ) Rp. 450,000

Jumlah Rp 450,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Negara/Pegawai Negeri
yang melakukan perjalanan dinas,

Mushaddiq Aliah,SKM,MKM Yuliana,Amd,Keb.

Nip. 19660723 199003 1 010
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPT Nomor : 445/145/090/ST-PKM/III/2019

Tanggal : 06 Maret 2019

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Transport Kader

- 3 Lks x Rp. 150.000 Rp. 450,000

Jumlah Rp. 450,000

Terbilang : ( Empat ratus lima puluh ribu rupiah )

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 450,000 Rp. 450,000

Bendahara Pengeluaran, Yang Menerima,

Listin Bolilanga Hasdianah

Nip. 19721006 199303 2 003

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 450,000

Yang telah dibayar semula : Rp. 450,000
Sisa kurang / lebih : Rp. -

An. Kuasa Pengguna Anggaran

Pejabat Pembuat Komitmen
Satker Dinkes Prov. Sultra (05)

Mushaddiq Aliah,SKM,MKM
Nip. 19660723 199003 1 010
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPT Nomor : 445/145/090/ST-PKM/III/2019

Tanggal : 06 Maret 2019

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Transport Kader

- 3 Lks x Rp. 150.000 Rp. 450,000

Jumlah Rp. 450,000

Terbilang : ( Empat ratus lima puluh ribu rupiah )

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 450,000 Rp. 450,000

Bendahara Pengeluaran, Yang Menerima,

Listin Bolilanga Inarwati

Nip. 19721006 199303 2 003

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 450,000

Yang telah dibayar semula : Rp. 450,000
Sisa kurang / lebih : Rp. -

An. Kuasa Pengguna Anggaran

Pejabat Pembuat Komitmen
Satker Dinkes Prov. Sultra (05)

Mushaddiq Aliah,SKM,MKM
Nip. 19660723 199003 1 010
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPT Nomor : 800/033/2019

Tanggal : 06 Maret 2019

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Transport Kader

- 3 Lks x Rp. 150.000 Rp. 450,000

Jumlah Rp. 450,000

Terbilang : ( Empat ratus lima puluh ribu rupiah )

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 450,000 Rp. 450,000

Bendahara Pengeluaran, Yang Menerima,

Listin Bolilanga Mujahidah,Amd,Kep.

Nip. 19721006 199303 2 003

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 450,000

Yang telah dibayar semula : Rp. 450,000
Sisa kurang / lebih : Rp. -

An. Kuasa Pengguna Anggaran

Pejabat Pembuat Komitmen
Satker Dinkes Prov. Sultra (05)

Mushaddiq Aliah,SKM,MKM
Nip. 19660723 199003 1 010
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPT Nomor : 800/033/2019

Tanggal : 06 Maret 2019

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Transport Kader

- 3 Lks x Rp. 150.000 Rp. 450,000

Jumlah Rp. 450,000

Terbilang : ( Empat ratus lima puluh ribu rupiah )

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 450,000 Rp. 450,000

Bendahara Pengeluaran, Yang Menerima,

Listin Bolilanga Jumatang,Amd,Keb.

Nip. 19721006 199303 2 003

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 450,000

Yang telah dibayar semula : Rp. 450,000
Sisa kurang / lebih : Rp. -

An. Kuasa Pengguna Anggaran

Pejabat Pembuat Komitmen
Satker Dinkes Prov. Sultra (05)

Mushaddiq Aliah,SKM,MKM
Nip. 19660723 199003 1 010
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPT Nomor : 034/ST/PKM-M/III/2019

Tanggal : 06 Maret 2019

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Transport Kader

- 3 Lks x Rp. 150.000 Rp. 450,000

Jumlah Rp. 450,000

Terbilang : ( Empat ratus lima puluh ribu rupiah )

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 450,000 Rp. 450,000

Bendahara Pengeluaran, Yang Menerima,

Listin Bolilanga A. Yummun,SKM

Nip. 19721006 199303 2 003

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 450,000

Yang telah dibayar semula : Rp. 450,000
Sisa kurang / lebih : Rp. -

An. Kuasa Pengguna Anggaran

Pejabat Pembuat Komitmen
Satker Dinkes Prov. Sultra (05)

Mushaddiq Aliah,SKM,MKM
Nip. 19660723 199003 1 010
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPT Nomor : 034/ST/PKM-M/III/2019

Tanggal : 06 Maret 2019

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Transport Kader

- 3 Lks x Rp. 150.000 Rp. 450,000

Jumlah Rp. 450,000

Terbilang : ( Empat ratus lima puluh ribu rupiah )

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 450,000 Rp. 450,000

Bendahara Pengeluaran, Yang Menerima,

Listin Bolilanga Yuliana,Amd,Keb.

Nip. 19721006 199303 2 003

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 450,000

Yang telah dibayar semula : Rp. 450,000
Sisa kurang / lebih : Rp. -

An. Kuasa Pengguna Anggaran

Pejabat Pembuat Komitmen
Satker Dinkes Prov. Sultra (05)

Mushaddiq Aliah,SKM,MKM
Nip. 19660723 199003 1 010
 LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERBENDAHARAAN NOMOR PER.
21/PB/2008 TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS
JABATAN DALAM NEGERI, BAGI PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN
PEGAWAI TIDAK TETAP

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hj. Ece Salmiati,Am.Keb

Nip. : 19660714 198603 2 006
Jabatan : Kepala Seksi P2M

Berdasarkan Surat Perintah Tugas :

Nomor : 090/0397
Tanggal : 16 April 2021
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

NO. URAIAN JUMLAH

1 Transport Kendari - Kota Baubau (PP) Rp. 310,000

Jumlah Rp 310,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Negara/Pegawai Negeri
yang melakukan perjalanan dinas,

Mushaddiq Aliah,SKM,MKM Hj. Ece Salmiati,Am.Keb

Nip. 19660723 199003 1 010 Nip. 19660714 198603 2 006
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPT Nomor : 090/0397

Tanggal : 16 April 2021

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Transport
- Kendari - Kota Bau Bau (PP) Rp. 690,000

2 Uang Harian
a. 3 hari x Rp. 380,000 Rp. 1,140,000

3 Penginapan
a. 2 hari x Rp. 300,000 Rp. 600,000

Jumlah Rp. 2,430,000

Terbilang : ( Dua Juta Empat Ratus Tiga Puluh Ribu Rupiah )

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 2,430,000 Rp. 2,430,000

Bendahara Pengeluaran, Yang Menerima,

Listin Bolilanga Hj. Ece Salmiati,Am.Keb

Nip. 19721006 199303 2 003 Nip. 19660714 198603 2 006

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 2,430,000

Yang telah dibayar semula : Rp. 2,430,000
Sisa kurang / lebih : Rp. -

An. Kuasa Pengguna Anggaran

Pejabat Pembuat Komitmen
Satker Dinkes Prov. Sultra (05)

Mushaddiq Aliah,SKM,MKM
Nip. 19660723 199003 1 010
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj. Ece Salmiati,Am.Keb

NIP : 19660714 198603 2 006
Jabatan : Kepala Seksi P2M

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Perhitungan yang terdapat pada Pembayaran Daftar Pengeluaran Rill dalam rangka Pendampingan dan
Kunjungan ke Daerah di Kota Bau Bau pada tanggal 26 s.d 28 April 2021 Pada Satuan Kerja Dinas
Kesehatan Provinsi Sulawesi Tenggara (05) Program Bina P2P telah dihitung dengan benar.

2 Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan atas pembayaran transport tersebut, kami bersedia untuk
menyetor kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Yang membuat pernyataan

Hj. Ece Salmiati,Am.Keb

NIP. 19660714 198603 2 006
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPT Nomor : 090/0316

Tanggal : 09 April 2021

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Transport
- Kendari - Kab. Konawe Selatan (PP) Rp. 305,000 Telah melaksanakan perjalanan
dinas dengan sebenar benarnya
2 Uang Harian
a. 2 hari x Rp. 380,000 Rp. 760,000

3 Penginapan
a. 1 hari x Rp. 300,000 Rp. 300,000

Jumlah Rp. 1,365,000

Terbilang : ( Satu Juta Tiga Ratus Enam Puluh Lima Ribu Rupiah )

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 1,365,000 Rp. 1,365,000

Bendahara Pengeluaran, Yang Menerima,

Listin Bolilanga Desy Rahmawati,SKM,MPWK

Nip. 19721006 199303 2 003 Nip. 19771220 200012 2 001

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 1,365,000

Yang telah dibayar semula : Rp. 1,365,000
Sisa kurang / lebih : Rp. -

An. Kuasa Pengguna Anggaran

Pejabat Pembuat Komitmen
Satker Dinkes Prov. Sultra (05)

Mushaddiq Aliah,SKM,MKM
Nip. 19660723 199003 1 010
 LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERBENDAHARAAN NOMOR PER.
21/PB/2008 TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS
JABATAN DALAM NEGERI, BAGI PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI,
DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Desy Rahmawati,SKM,MPWK

Nip. : 19771220 200012 2 001
Jabatan : Staf Bidang P2P

Berdasarkan Surat Perintah Tugas :

Nomor : 090/0316
Tanggal : 09 April 2021
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

NO. URAIAN JUMLAH

1 Transport Kendari - Kab. Konawe Selatan (PP) Rp. 305,000

Jumlah Rp 305,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Negara/Pegawai Negeri
yang melakukan perjalanan dinas,

Mushaddiq Aliah,SKM,MKM Desy Rahmawati,SKM,MPWK

Nip. 19660723 199003 1 010 Nip. 19771220 200012 2 001
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Desy Rahmawati,SKM,MPWK

NIP : 19771220 200012 2 001
Jabatan : Staf Bidang P2P

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Perhitungan yang terdapat pada Pembayaran Daftar Pengeluaran Rill ( Transport yang tidak dapat
diperoleh bukti pengeluarannya ) dalam rangka Pendampingan dan Kunjungan ke Daerah di Kabupaten
Konawe Selatan pada tanggal 12 s.d 13 April 2021 Pada Satuan Kerja Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi
Tenggara (05) Program Bina P2P telah dihitung dengan benar.
Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan atas pembayaran transport tersebut, kami bersedia untuk
2 menyetor kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Yang membuat pernyataan

Desy Rahmawati,SKM,MPWK
NIP. 19771220 200012 2 001
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPT Nomor : 090/1770

Tanggal : 23 September 2019

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Transport
- Kendari - Kab. Konawe (PP) Rp. 300,000 Telah melaksanakan perjalanan
dinas dengan sebenar benarnya
2 Uang Harian
a. 2 hari x Rp. 380,000 Rp. 760,000

3 Penginapan
a. 1 hari x Rp. 250,000 Rp. 250,000

Jumlah Rp. 1,310,000

Terbilang : ( Satu Juta Tiga Ratus Sepuluh Ribu Rupiah )

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 1,310,000 Rp. 1,310,000

Bendahara Pengeluaran, Yang Menerima,

Listin Bolilanga Asmin Pusnawir

Nip. 19721006 199303 2 003 Nip. 19820725 200901 1 103

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 1,310,000

Yang telah dibayar semula : Rp. 1,310,000
Sisa kurang / lebih : Rp. -

An. Kuasa Pengguna Anggaran

Pejabat Pembuat Komitmen
Satker Dinkes Prov. Sultra (05)

Mushaddiq Aliah,SKM,MKM
Nip. 19660723 199003 1 010
 LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERBENDAHARAAN NOMOR PER.
21/PB/2008 TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS
JABATAN DALAM NEGERI, BAGI PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI,
DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Asmin Pusnawir

Nip. : 19820725 200901 1 103
Jabatan : Staf Seksi Bimdal P2M

Berdasarkan Surat Perintah Tugas :

Nomor : 090/1770
Tanggal : 23 September 2019
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

NO. URAIAN JUMLAH

1 Transport Kendari - Kab. Konawe (PP) Rp. 300,000

Jumlah Rp 300,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Negara/Pegawai Negeri
yang melakukan perjalanan dinas,

Mushaddiq Aliah,SKM,MKM Asmin Pusnawir

Nip. 19660723 199003 1 010 Nip. 19820725 200901 1 103
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Asmin Pusnawir

NIP : 19820725 200901 1 103
Jabatan : Staf Seksi Bimdal P2M

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Perhitungan yang terdapat pada Pembayaran Daftar Pengeluaran Rill ( Transport yang tidak dapat
diperoleh bukti pengeluarannya ) dalam rangka Deteksi Dini TBC di Kabupaten Konawe pada tanggal 01
s.d 02 Oktober 2019 Pada Satuan Kerja Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Tenggara (05) Program Bina
P2P telah dihitung dengan benar.
Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan atas pembayaran transport tersebut, kami bersedia untuk
2 menyetor kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Yang membuat pernyataan

Asmin Pusnawir
NIP. 19820725 200901 1 103
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPT Nomor : 090/ 0350

Tanggal : 09 April 2021

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Transport
- Kendari - Kab. Muna Barat (PP) Rp. 604,000 Telah melaksanakan perjalanan
dinas dengan sebenar benarnya
2 Uang Harian
a. 3 hari x Rp. 380,000 Rp. 1,140,000

3 Penginapan
a. 2 hari x Rp. 300,000 Rp. 600,000

Jumlah Rp. 2,344,000

Terbilang : ( Dua Juta TIga Ratus Empat Puluh Empat Ribu Rupiah )

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 2,344,000 Rp. 2,344,000

Bendahara Pengeluaran, Yang Menerima,

Listin Bolilanga Hj. Ece Salmiati,Am.Keb

Nip. 19721006 199303 2 003 Nip. 19660714 198603 2 006

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 2,344,000

Yang telah dibayar semula : Rp. 2,344,000
Sisa kurang / lebih : Rp. -

An. Kuasa Pengguna Anggaran

Pejabat Pembuat Komitmen
Satker Dinkes Prov. Sultra (05)

Mushaddiq Aliah,SKM,MKM
Nip. 19660723 199003 1 010
 LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERBENDAHARAAN NOMOR PER.
21/PB/2008 TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS
JABATAN DALAM NEGERI, BAGI PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI,
DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hj. Ece Salmiati,Am.Keb

Nip. : 19660714 198603 2 006
Jabatan : Kepala Seksi P2M

Berdasarkan Surat Perintah Tugas :

Nomor : 090/ 0350
Tanggal : 09 April 2021
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

NO. URAIAN JUMLAH

1 Transport Kendari - Kab. Muna Barat (PP) Rp. 354,000

Jumlah Rp 354,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Negara/Pegawai Negeri
yang melakukan perjalanan dinas,

Mushaddiq Aliah,SKM,MKM Hj. Ece Salmiati,Am.Keb

Nip. 19660723 199003 1 010 Nip. 19660714 198603 2 006
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj. Ece Salmiati,Am.Keb

NIP : 19660714 198603 2 006
Jabatan : Kepala Seksi P2M

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Perhitungan yang terdapat pada Pembayaran Daftar Pengeluaran Rill ( Transport yang tidak dapat
diperoleh bukti pengeluarannya ) dalam rangka Pendampingan dan Kunjungan ke Daerah di Kabupaten
Muna Barat pada tanggal 20 - 22 April 2021 Pada Satuan Kerja Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi
Tenggara (05) Program Bina P2P telah dihitung dengan benar.

2 menyetor kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Yang membuat pernyataan

Hj. Ece Salmiati,Am.Keb

NIP. 19660714 198603 2 006
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPT Nomor : 090/0353

Tanggal : 09 April 2021

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Transport
- Kendari - Kab. Bombana (PP) Rp. 355,000 Telah melaksanakan perjalanan
dinas dengan sebenar benarnya
2 Uang Harian
a. 3 hari x Rp. 380,000 Rp. 1,140,000

3 Penginapan
a. 2 hari x Rp. 300,000 Rp. 600,000

Jumlah Rp. 2,095,000

Terbilang : ( Dua Juta Sembilan Puluh Lima Ribu Rupiah )

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 2,095,000 Rp. 2,095,000

Bendahara Pengeluaran, Yang Menerima,

Listin Bolilanga Desy Rahmawati, SKM.M.PWK

Nip. 19721006 199303 2 003 Nip. 19771220 200012 2 001

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 2,095,000

Yang telah dibayar semula : Rp. 2,095,000
Sisa kurang / lebih : Rp. -

An. Kuasa Pengguna Anggaran

Pejabat Pembuat Komitmen
Satker Dinkes Prov. Sultra (05)

Mushaddiq Aliah,SKM,MKM
Nip. 19660723 199003 1 010
 LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERBENDAHARAAN NOMOR PER.
21/PB/2008 TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS
JABATAN DALAM NEGERI, BAGI PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI,
DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Desy Rahmawati, SKM.M.PWK

Nip. : 19771220 200012 2 001
Jabatan : Staf Bidang P2P

Berdasarkan Surat Perintah Tugas :

Nomor : 090/0353
Tanggal : 09 April 2021
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

NO. URAIAN JUMLAH

1 Transport Kendari - Kab. Bombana (PP) Rp. 355,000

Jumlah Rp 355,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Negara/Pegawai Negeri
yang melakukan perjalanan dinas,

Mushaddiq Aliah,SKM,MKM Desy Rahmawati, SKM.M.PWK

Nip. 19660723 199003 1 010 Nip. 19771220 200012 2 001
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Desy Rahmawati, SKM.M.PWK

NIP : 19771220 200012 2 001
Jabatan : Staf Bidang P2P

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Perhitungan yang terdapat pada Pembayaran Daftar Pengeluaran Rill ( Transport yang tidak dapat
diperoleh bukti pengeluarannya ) dalam rangka Pendampingan dan Kunjungan ke Daerah di Kabupaten
Bombana pada tanggal 19 April s.d 21 April 2021 Pada Satuan Kerja Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi
Tenggara (05) Program Bina P2P telah dihitung dengan benar.

2 menyetor kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Yang membuat pernyataan

Desy Rahmawati, SKM.M.PWK

NIP. 19771220 200012 2 001
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPT Nomor : 090/0241

Tanggal : 22 Maret 2021

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Transport
- Kendari - Kab. Muna (PP) Rp. 524,000 Telah melaksanakan perjalanan
dinas dengan sebenar benarnya
2 Uang Harian
a. 3 hari x Rp. 380,000 Rp. 1,140,000

3 Penginapan
a. 2 hari x Rp. 300,000 Rp. 600,000

Jumlah Rp. 2,264,000

Terbilang : ( Dua Juta Dua Ratus Enam Puluh Empat Ribu Rupiah )

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 2,264,000 Rp. 2,264,000

Bendahara Pengeluaran, Yang Menerima,

Listin Bolilanga Elisabeth S.Limbong,SKM

Nip. 19721006 199303 2 003 Nip.19791215 200701 2 013

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 2,264,000

Yang telah dibayar semula : Rp. 2,264,000
Sisa kurang / lebih : Rp. -

An. Kuasa Pengguna Anggaran

Pejabat Pembuat Komitmen
Satker Dinkes Prov. Sultra (05)

Mushaddiq Aliah,SKM,MKM
Nip. 19660723 199003 1 010
 LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERBENDAHARAAN NOMOR PER.
21/PB/2008 TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS
JABATAN DALAM NEGERI, BAGI PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI,
DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Elisabeth S.Limbong,SKM

Nip. : 19791215 200701 2 013
Jabatan : Staf Bidang P2P

Berdasarkan Surat Perintah Tugas :

Nomor : 090/0241
Tanggal : 22 Maret 2021
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

NO. URAIAN JUMLAH

1 Transport Kendari - Kab. Muna (PP) Rp. 274,000

Jumlah Rp 274,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Negara/Pegawai Negeri
yang melakukan perjalanan dinas,

Mushaddiq Aliah,SKM,MKM Elisabeth S.Limbong,SKM

Nip. 19660723 199003 1 010 Nip. 19791215 200701 2 013
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Elisabeth S.Limbong,SKM

NIP : 19791215 200701 2 013
Jabatan : Staf Bidang P2P

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Perhitungan yang terdapat pada Pembayaran Daftar Pengeluaran Rill ( Transport yang tidak dapat
diperoleh bukti pengeluarannya ) dalam rangka Pendampingan dan Kunjungan ke Daerah di Kabupaten
Muna pada tanggal 29 s.d 31 Maret 2021 Pada Satuan Kerja Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi
Tenggara (05) Program Bina P2P telah dihitung dengan benar.
2 Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan atas pembayaran transport tersebut, kami bersedia untuk
menyetor kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Yang membuat pernyataan

Elisabeth S.Limbong,SKM
NIP. 19791215 200701 2 013
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPT Nomor : 090/0349

Tanggal : 09 April 2021

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Transport
- Kendari - Kab. Buton (PP) Rp. 770,000 Telah melaksanakan perjalanan
dinas dengan sebenar benarnya
2 Uang Harian
a. 4 hari x Rp. 380,000 Rp. 1,520,000

3 Penginapan
a. 3 hari x Rp. 300,000 Rp. 900,000

Jumlah Rp. 3,190,000

Terbilang : ( Tiga Juta Seratus Sembilan Puluh Ribu Rupiah )

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 3,190,000 Rp. 3,190,000

Bendahara Pengeluaran, Yang Menerima,

Listin Bolilanga Hj. Ece Salmiati,Am.Keb

Nip. 19721006 199303 2 003 Nip. 19660714 198603 2 006

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 3,190,000

Yang telah dibayar semula : Rp. 3,190,000
Sisa kurang / lebih : Rp. -

An. Kuasa Pengguna Anggaran

Pejabat Pembuat Komitmen
Satker Dinkes Prov. Sultra (05)

Mushaddiq Aliah,SKM,MKM
Nip. 19660723 199003 1 010
 LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERBENDAHARAAN NOMOR PER.
21/PB/2008 TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS
JABATAN DALAM NEGERI, BAGI PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI,
DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hj. Ece Salmiati,Am.Keb

Nip. : 19660714 198603 2 006
Jabatan : Kepala Seksi P2M

Berdasarkan Surat Perintah Tugas :

Nomor : 090/0349
Tanggal : 09 April 2021
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

NO. URAIAN JUMLAH

1 Transport Kendari - Kab. Buton (PP) Rp. 380,000

Jumlah Rp 380,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Negara/Pegawai Negeri
yang melakukan perjalanan dinas,

Mushaddiq Aliah,SKM,MKM Hj. Ece Salmiati,Am.Keb

Nip. 19660723 199003 1 010 Nip. 19660714 198603 2 006
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj. Ece Salmiati,Am.Keb

NIP : 19660714 198603 2 006
Jabatan : Kepala Seksi P2M

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Perhitungan yang terdapat pada Pembayaran Daftar Pengeluaran Rill ( Transport yang tidak dapat
diperoleh bukti pengeluarannya ) dalam rangka Pendampingan dan Kunjungan ke Daerah di Kabupaten
Buton pada tanggal 13 s.d 16 April 2020 Pada Satuan Kerja Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Tenggara
(05) Program Bina P2P telah dihitung dengan benar.

2 menyetor kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Yang membuat pernyataan

Hj. Ece Salmiati,Am.Keb

NIP. 19660714 198603 2 006
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Novebriani,S.Tr.Keb
NIP : 19871101 200903 2 002
Jabatan : Staf Bidang P2

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Perhitungan yang terdapat pada Pembayaran Daftar Pengeluaran Rill ( Transport yang tidak dapat
diperoleh bukti pengeluarannya ) dalam rangka Pendampingan dan Kunjungan ke Daerah di Kabupaten
Buton Selatan pada tanggal 12 s.d 14 April 2021 Pada Satuan Kerja Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi
Tenggara (05) Program Bina P2P telah dihitung dengan benar.

2 menyetor kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Yang membuat pernyataan

Novebriani,S.Tr.Keb
NIP. 19871101 200903 2 002
 LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERBENDAHARAAN NOMOR PER.
21/PB/2008 TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS
JABATAN DALAM NEGERI, BAGI PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN
PEGAWAI TIDAK TETAP

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Novebriani,S.Tr.Keb
Nip. : 19871101 200903 2 002
Jabatan : Staf Bidang P2

Berdasarkan Surat Perintah Tugas :

Nomor : 090/0315
Tanggal : 09 April 2021
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

NO. URAIAN JUMLAH

1 Transport Kendari - Kab. Buton Selatan (PP) Rp. 350,000

Jumlah Rp 350,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Negara/Pegawai Negeri
yang melakukan perjalanan dinas,

Mushaddiq Aliah,SKM,MKM Novebriani,S.Tr.Keb

Nip. 19660723 199003 1 010 Nip. 19871101 200903 2 002
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPT Nomor : 090/0314

Tanggal : 05 April 2021

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Transport
- Kendari - Kab. Buton Utara (PP) Rp. 510,000 Telah melaksanakan perjalanan
dinas dengan sebenar benarnya
2 Uang Harian
a. 3 hari x Rp. 380,000 Rp. 1,140,000

3 Penginapan
a. 2 hari x Rp. 300,000 Rp. 600,000

Jumlah Rp. 2,250,000

Terbilang : ( Dua Juta Dua Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah )

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 2,250,000 Rp. 2,250,000

Bendahara Pengeluaran, Yang Menerima,

Listin Bolilanga Desy Rahmawati, SKM.,M.PWK

Nip. 19721006 199303 2 003 Nip. 19771220 200012 2 001

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 2,250,000

Yang telah dibayar semula : Rp. 2,250,000
Sisa kurang / lebih : Rp. -

An. Kuasa Pengguna Anggaran

Pejabat Pembuat Komitmen
Satker Dinkes Prov. Sultra (05)

Mushaddiq Aliah,SKM,MKM
Nip. 19660723 199003 1 010
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPT Nomor : 090/0315

Tanggal : 09 April 2021

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Transport
- Kendari - Kab. Buton Selatan (PP) Rp. 730,000 Telah melaksanakan perjalanan
dinas dengan sebenar benarnya
2 Uang Harian
a. 3 hari x Rp. 380,000 Rp. 1,140,000

3 Penginapan
a. 2 hari x Rp. 300,000 Rp. 600,000

Jumlah Rp. 2,470,000

Terbilang : ( Dua Juta Empat Ratus Tujuh Puluh Ribu Rupiah )

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 2,470,000 Rp. 2,470,000

Bendahara Pengeluaran, Yang Menerima,

Listin Bolilanga Novebriani,S.Tr.Keb

Nip. 19721006 199303 2 003 Nip. 19871101 200903 2 002

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 2,470,000

Yang telah dibayar semula : Rp. 2,470,000
Sisa kurang / lebih : Rp. -

An. Kuasa Pengguna Anggaran

Pejabat Pembuat Komitmen
Satker Dinkes Prov. Sultra (05)

Mushaddiq Aliah,SKM,MKM
Nip. 19660723 199003 1 010
 LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERBENDAHARAAN NOMOR PER.
21/PB/2008 TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS
JABATAN DALAM NEGERI, BAGI PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN
PEGAWAI TIDAK TETAP

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Novebriani,S.Tr.Keb
Nip. : 19871101 200903 2 002
Jabatan : Staf Bidang P2

Berdasarkan Surat Perintah Tugas :

Nomor : 090/0315
Tanggal : 09 April 2021
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

NO. URAIAN JUMLAH

1 Transport Kendari - Kab. Buton Selatan (PP) Rp. 350,000

Jumlah Rp 350,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Negara/Pegawai Negeri
yang melakukan perjalanan dinas,

Mushaddiq Aliah,SKM,MKM Novebriani,S.Tr.Keb

Nip. 19660723 199003 1 010 Nip. 19871101 200903 2 002
 LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PERBENDAHARAAN NOMOR PER.
21/PB/2008 TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS
JABATAN DALAM NEGERI, BAGI PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN
PEGAWAI TIDAK TETAP

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …......................................
Nip. : …..............................
Jabatan : …........................

Berdasarkan Surat Perintah Tugas :

Nomor : 0
Tanggal : 0
Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

NO. URAIAN JUMLAH

1 Transport Dinkes Kab…. - PKM….... (PP) Rp. 150,000

Jumlah Rp 150,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan
perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran,
kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Negara/Pegawai Negeri
yang melakukan perjalanan dinas,

Mushaddiq Aliah,SKM,MKM …......................................

Nip. 19660723 199003 1 010 Nip. …..............................
 RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPT Nomor :

Tanggal :

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1 Transport
- Kab…. - PKM…...... (PP) Rp. 150,000 Telah melaksanakan perjalanan
dinas dengan sebenar benarnya

Jumlah Rp. 150,000

Terbilang : ( Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah )

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 150,000 Rp. 150,000

Bendahara Pengeluaran, Yang Menerima,

Listin Bolilanga …......................................

Nip. 19721006 199303 2 003 Nip. …..............................

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 150,000

Yang telah dibayar semula : Rp. 150,000
Sisa kurang / lebih : Rp. -

An. Kuasa Pengguna Anggaran

Pejabat Pembuat Komitmen
Satker Dinkes Prov. Sultra (05)

Mushaddiq Aliah,SKM,MKM
Nip. 19660723 199003 1 010
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ….....................
NIP : …........................
Jabatan : …......................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 Perhitungan yang terdapat pada Pembayaran Daftar Pengeluaran Rill ( Transport yang tidak dapat
diperoleh bukti pengeluarannya ) dalam rangka ..................... di .............. pada tanggal ............... Pada
Satuan Kerja Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Tenggara (05) Program Bina P2P telah dihitung dengan
benar.
2 Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan atas pembayaran transport tersebut, kami bersedia untuk
menyetor kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Yang membuat pernyataan

Nama sesuai Surtu

NIP. …..................