TRAUMA PERINEAL PADA WANITA PRIMIPARA DENGAN

PARTUS SPONTAN PERVAGINAM: EPISIOTOMI ATAU

RUPTUR PERINEAUM GRADE II?
Irene Mora-Hervás, Emília Sánchez, Francisco Carmona, Montserrat Espuña-
Pons
Tujuan: Untuk memperkirakan kejadian trauma perineum pada wanita primipara
dengan persalinan pervaginam spontan dan untuk mengidentifikasi faktor yang
berhubungan dengan laserasi perineum grade dua.
Material dan Metode: Sebuah analisis subset dari wanita dengan persalinan
pervaginam spontan (n = 489) dari review kelembagaan atas wanita yang sehat,
nulipara, wanita hamil, menghadiri sistem perawatan kesehatan masyarakat
Catalonia (timur laut Spanyol). Penilaiana hasil utama adalah trauma perineum
menurut klasifikasi RCOG. Untuk analisis bivariat, digunakan uji t-test, ANOVA
dan uji chi-squared, atau tes non-parametrik yang sesuai. Rates, risiko relatif dan
odds ratio (analisis multivariat) dihitung dengan confidence interval (CI) 95%.
Hasil: Sekitar 91% (95% CI: 88-93%) dari wanita dengan persalinan pervaginam
menunjukkan beberapa derajat trauma perineum. Wanita nulipara dengan
persalinan spontan yang tidak menjalani episiotomi adalah 9 kali lebih mungkin
untuk mengalami rupture perineum (derajat apa pun) daripada mereka yang
dilakukan episiotomi [risiko relatif (RR) = 9,6, 95% CI: 6,3% -14,6%, P <0,001].
Hanya yang dilakukan episiotomi mendapatkan hasil yang signifikan dalam
statistik di uji bivariat dan multivariat (P <0,0001), menyimpulkan bahwa
episiotomy mempunyai efek protektif terhadap robekan perineum grade II.
Kesimpulan: Tidak dilakukannya episiotomi adalah satu-satunya variable
independen yang berhubungan dengan kejadian ruptur perineum grade II,
menunjukkan bahwa episiotomi mempunyai efek mencegah kejadian ruptur
perineum grade II.

Secara historis, penggunaan episiotomi adalah umum bagi perempuan

primipara untuk mencegah trauma perineum yang parah. Paradoksnya, review
menunjukkan sebaliknya: episiotomi dapat benar-benar berkontribusi terhadap
trauma perineum yang parah daripada melindungi terhadap itu. Meskipun praktek
saat ini menunjukkan pengurangan episiotomi, tingkat trauma perineum tetap
tinggi karena kenaikan kejadian ruptur derajat pertama dan kedua.
Tingkat prevalensi ruptur derajat ketiga dan keempat berkisar dari 0,3%
hingga 6% atau sekitar 1,7% dari semua kelahiran (2,9% pada primipara).
Kebanyakan penelitian fokus pada kejadian dan faktor risiko trauma perineum
yang lebih berat termasuk ruptur sfingter anal. Namun, beberapa studi telah
mengevaluasi kejadian robekan perineum yang tidak mempengaruhi sfingter anal.
Robekan perineum umu terjadi pada partus spontan pervaginam dan praktis
tak terelakkan pada kelahiran dengan bantuan forceps. Bahkan robekan ringan,
robekan derajat dua layak mendapatkan pertimbangan khusus karena
mempengaruhi struktur otot. Kerusakan otot diklasifikasikan sebagai robekan
derajat kedua sama dengan atau lebih buruk daripada yang dihasilkan dari
episiotomi rutin, jika hal itu mempengaruhi muskulus levator ani. Sebuah studi
yang diterbitkan pada korelasi antara episiotomi atau robekan perineum dan
gangguan panggul pada perempuan yang telah bersalin melalui vagina 5 sampai
10 tahun sebelumnya, disimpulkan bahwa ruptur perineum adalah faktor risiko
untuk disfungsi dasar panggul tapi bukan akibat episiotomi.
Hanya sebagian kecil wanita primipara akan memiliki perineum utuh setelah
persalinan pervaginam. Tidak ada data yang menganalisis hubungan antara
episiotomi dan trauma perineum ringan pada wanita primipara dengan persalinan
pervaginam spontan. Mengetahui apakah ada atau tidak ada asosiasi dan mampu
menganalisis faktor-faktor risiko yang terkait dengan robekan perineum ringan,
akan membantu kita mencapai pemahaman yang lebih baik untuk memilih
melakukan episiotomi.
Penelitian ini bertujuan untuk memperkirakan kejadian berbagai jenis
robekan perineum (klasifikasi oleh Royal College of Obstetricians) pada
kelompok wanita primipara dengan persalinan pervaginam spontan dan untuk
mengidentifikasi faktor-faktor yang dapat dikaitkan dengan kejadian trauma
perineum derajat dua.
 MATERIAL DAN METODE
Penelitian ini merupakan analisis subset dari wanita yang melahirkan secara
spontan pervaginam yang sehat, nulipara, hamil, mengikuti sistem perawatan
kesehatan masyarakat Catalonia (Spanyol). Perempuan yang dipilih pada awal
kehamilannya dan diikuti selama kehamilan dan setelah melahirkan dengan tujuan
untuk mengetahui riwayat inkontinensia urin dan anal, dan mengidentifikasi
faktor-faktor risiko yang terkait. Mereka di-informed consent tentang tujuan dan
sifat penelitian dan menandatangani informed consent tanpa paksaan, dan pasien
yang keluar dari penelitian setiap saat selama follow-up tidak dimasukkan.
Sebanyak 1.128 wanita hamil nulipara yang dimasukkan dalam penelitian
dan data persalinan diperoleh 938 orang. Tingkat persalinan pervaginam adalah
76,8% (n = 720), dengan total 489 persalinan spontan (67,9% persalinan vagina).
Fitur dari populasi penelitian induk dan rincian metodologis telah dilaporkan di
tempat lain. Penelitian ini didasarkan pada data yang didapatkan dari 489 wanita
dengan persalinan spontan. Variabel demografis dan obstetri termasuk: usia ibu,
minggu kehamilan, indeks massa tubuh (BMI), penambahan berat badan selama
kehamilan, induksi, anestesi, posisi kepala, episiotomi, jenis episiotomi, robekan
perineum dan derajatnya, berat lahir, dan lingkar kepala.

Pengukuran hasil primer

Untuk tujuan penelitian ini, trauma perineum didefinisikan sebagai setiap
kerusakan genitalia (kulit, otot, dan fasia) saat melahirkan, baik secara spontan
atau karena episiotomi. Klasifikasi robekan perineum dibagi menjadi derajat
pertama, kedua, ketiga atau keempat, menurut klasifikasi dari Royal College of
Obstetricians dan Gynecologists: derajat pertama: cedera pada kulit perineum
saja; derajat kedua: perineum dan otot perineum terkena, tapi tidak mengenai
sfingter ani; derajat ketiga: cedera perineum yang melibatkan kompleks sfingter
anal; dan derajat keempat: cedera perineum yang melibatkan kompleks sfingter
anal dan epitel anal.
Variabel kategori digambarkan sebagai frekuensi dan persentase. tingkat
kejadian episiotomi dan robekan perineum, dan berdasarkan Confidence interval
(95% CI), dihitung. Hubungan robekan perineum derajat kedua dengan variabel
demografis dan obstetrik diukur berdasarkan uji bivariat dan multivariat. Relative
risks (RR) dan Odds Ratios (OR), juga dihitung masing-masing, sesuai CI 95%.
Hanya wanita dengan janin tunggal yang dimasukkan dalam analisis (8
kehamilan kembar dikeluarkan dari penelitian). P ≤ 0.05 dianggap sebagai
signifikan secara stitistik.

HASIL
Sebanyak 720 persalinan pervaginam yang terdaftar dalam studi (kohort
nulipara), 489 di antaranya adalah persalinan spontan. Sisanya dianggap
persalinan dengan bantuan karena adanya penggunaan forsep (n = 136), spatula (n
= 72), ekstraksi vakum (n = 15), dan presentasi sungsang (n = 4). Empat kasus
lainnya informasi tidak ditemukan.
Sekitar 91% (95% CI: 88% -93%) wanita primipara dengan persalinan
spontan pervaginam menunjukkan beberapa derajat trauma perineum. Gambar 1
menggambarkan data ini.
Tingkat episiotomi diperkirakan untuk semua persalinan pervaginam dalam
kelompok nulipara adalah 72,8% (95% CI: 69,4% -76,1%) dan tingkat robekan
perineum adalah 31% (95% CI: 27,3% -34,7%). Robekan perineum yang terjadi
baik dengan dan tanpa episiotomi pada persalinan pervaginam spontan diringkas
dalam Tabel 1. 87,5% dari robekan didiagnosis pada persalinan pervaginam
spontan terjadi tanpa adanya episiotomi (Tabel 1). Menurut data kami, wanita
nulipara dengan persalinan spontan yang tidak dilakukan episiotomi adalah 9 kali
lebih mungkin untuk terjadinya robekan perineum (setiap derajat) daripada
mereka yang dilakukan episiotomi (RR = 9,6, 95% CI: 6,3% -14,6 %, P <0,001).
Taksiran rate episiotomi persalinan pervaginam spontan dalam kelompok
nulipara adalah 63,4% (95% CI: 59,0% -67,8%) dan tingkat robekan perineum
adalah 35,3% (95% CI: 30,7% -39,9%). Pada persalinan vagina spontan dengan
episiotomi, proporsi tinggi wanita primipara (92%; 95% CI: 88,5% -95,5%) tidak
memiliki riwayat robekan perineum dibandingkan dengan 76,4% (95% CI: 69,8%
-83,0%) dari mereka tanpa episiotomi. Di sisi lain, rate robekan perineum tanpa
episiotomi adalah 86,3% (95% CI: 80,6% -92,1%). Dalam kohort nulipara, tingkat
untuk perineum utuh setelah persalinan spontan diperkirakan 9,4% (95% CI:
7,0%-12,5%).
Ketika hubungan antara robekan derajat dua dan beberapa variabel
demografis dan obstetrik dikaji, hanya episiotomi yang signifikan secara statistik
(P <0,0001), memperlihatkan efek perlindungan dari episiotomi dalam mencegah
trauma perineum pada wanita primipara.
Ketika mempertimbangkan persalinan spontan, terjadinya episiotomi adalah
satu-satunya variabel yang signifikan dalam analisis bivariat (RR = 0,20; 95% CI:
0,12% -0,33%; P <0,0001) menunjukkan efek perlindungan; apalagi, risiko
robekan perineum derajat dua disebabkan tidak adanya episiotomi adalah 80,0%.
Dalam analisis multivariat, episiotomi ditetapkan sebagai faktor unik yang secara
statistik terkait dengan robekan derajat dua (OR = 0,035; 95% CI: 0,012%
-0,097%; P <0,0001); yaitu, tidak adanya episiotomi secara signifikan
meningkatkan risiko trauma perineum (OR = 28,57; 95% CI: 10,31% -83,33%; P
<0,0001) pada wanita primipara. Perkiraan ini disesuaikan dengan BMI, usia ibu
dan berat lahir (Tabel 2).

DISKUSI
Sembilan puluh satu persen wanita primipara dalam penelitian kohort ini
yang pernah persalinan spontan pervaginam mengalami ruptur perineum, baik
dengan dengan tindakan episiotomi atau ruptur perineum spontan (atau
keduanya). Tingginya tingkat trauma perineum merupakan fakta penting jika kita
menganggap bahwa morbiditas postpartum secara langsung berkaitan dengan
keparahan trauma perineum.
Rekomendasi berdasarkan bukti yang jelas dan spesifik tentang penggunaan
episiotomi ada dibatasi, meskipun tidak ada konsensus mengenai apa yang
dianggap sesuai tingkat episiotomi. Carroli menyatakan bahwa tingkat lebih dari
30% tidak akan dibenarkan dalam konteks batas penggunaan episiotomi yang
dipertimbangkan pada semua kelahiran vagina.
Namun, tidak adanya episiotomi tidak menjamin perineum utuh setelah
persalinan, dan dalam kebanyakan persalinan normal primipara di mana
episiotomi tidak dilakukan, hasilnya biasanya terjadi robekan perineum derajat II.
Penggunaan terbatas episiotomi yang mengarah ke penurunan jenis intervensi bisa
memiliki konsekuensi jangka panjang mirip dengan yang mencoba untuk
dihindari dengan kinerja yang sistematis dari prosedur ini.
Keterbatasan yang paling penting yang ditemukan dalam membandingkan
kelompok dan rate episiotomi terletak pada kurangnya data yang khusus untuk
perempuan primipara. Dalam hal ini, pekerjaan kami adalah berharga karena
menyajikan kelompok wanita primipara dengan persalinan pervaginam spontan.
Dan juga, kebanyakan studi yang berfokus pada wanita primipara mempunyai
sampel yang relatif kecil; menurut studi ini, tingkat episiotomi untuk wanita
primipara (termasuk spontan dan instrumental delivery) diikuti episiotomi selektif
berkisar sekitar 20,9% dan 53%. Tingkat keseluruhan episiotomi oleh persalinan
pervaginam spontan dalam penelitian saat ini adalah 63,4% (95% CI: 59,0%
-67,8%). Hasil ini dapat dianggap tinggi bila dibandingkan Robinson et.al.
Korelasi antara persentase derajat satu dan dua ruptur perineum (trauma
perineum tidak berat) dan rate episiotomi, karena jenis ruptur perineum lebih
tinggi bila tidak dilakukan episiotomi. Ruptur perineum atau laserasi yang
memerlukan jahitan telah meningkat secara bertahap akibat jumlah penurunan
episiotomi; dalam satu studi USA, 41% dari wanita yang menjalani persalinan
pervaginam pada tahun 2003 mengalami ruptur spontan. Dalam penelitian terbaru,
tingkat laserasi perineum di primipara tanpa episiotomi adalah 56,7% dan
penjahitan diperlukan pada 30% dari mereka. Satu-satunya faktor yang terkait
dengan peningkatan risiko kebutuhan penjahitan adalah primipara dan persalinan
dengan instrumental. Sekitar dua-pertiga dari wanita primipara dengan persalinan
vagina spontan mengalami beberapa derajat trauma yang mempengaruhi otot-otot
perineum, apakah itu disebabkan oleh episiotomi atau oleh ruptur spontan derajat
kedua. Dengan demikian, hanya sepertiga dari perempuan primipara dalam
penelitian ini dengan persalinan spontan pervaginam mengalami ruptur derajat I
atau tidak ada trauma perineal.
Mengingat robekan perineum, tiga perempat didiagnosis tanpa adanya
tindakan episiotomi, sehingga hampir semua di trauma perineum non-berat.
Akhirnya, penelitian ini menemukan bukti efek perlindungan atau pencegahan
yang jelas dari episiotomi yang berhubungan dengan ruptur perineum derajat dua
pada wanita primipara. Hal yang berhubungan ini dengan penurunan risiko trauma
perineum spontan juga telah dibuktikan dalam studi lainnya. Potensi sebanyak
80% dari ruptur derajat dua dalam persalinan spontan bisa dicegah atau dihindari
jika episiotomi dilakukan. Perempuan yang tidak dilakukan episiotomi adalah
28,5 kali lebih berisiko terjadi robekan pernieum derajat dua dibanding mereka
yang dilakukan episiotomi.
Tidak ada faktor obstetri tambahan yang terkait dengan robekan derajat dua
(selain episiotomi) diteliti dalam penelitian kami yang menghambat identifikasi
faktor risiko lain untuk lesi perineum derajat dua di mana episiotomi preventif
dibenarkan. Hal ini penting untuk menunjukkan bahwa variabel-variabel ini tidak
dianggap sebagai tujuan studi ini. Dalam sebuah studi Swedia, faktor yang terkait
dengan trauma perineum diidentifikasi sebagai edema perineum, berat dan
panjang tinggi, kemajuan umur kehamilan dan persalinan lama (> 60 menit) atau
dipercepat (<30 menit) (24). Studi lain menunjukkan hubungan yang signifikan
antara lingkar kepala bayi dan trauma yang mengenai ke otot-otot perineum
(derajat dua atau lebih) pada wanita nulipara, meskipun efeknya sederhana.
Masalah yang harus dipertimbangkan adalah apakah itu bermanfaat untuk
munurunkan tindakan episiotomi pada wanita primipara yang mengakibatkan
peningkatan trauma perineum spontan. Berdasarkan bukti saat ini, tidak mungkin
untuk membuat protokol konkrit kapan indikasi episiotomi dilakukan pada
persalinan normal spontan. Meskipun dalam praktek kebidanan umum, episiotomi
mungkin lebih erat kaitannya pada style yang berbeda sesuai operator,
rekomendasi setempat atau berdasarkan pengalaman, pelatihan dan preferensi
individu.
Dengan demikian, kejadian trauma perineum harus diminimalkan sebisa
mungkin dengan episiotomi terbatas, tetapi juga dengan asumsi dan inform
consent pada wanita primipara akan adanya risiko tinggi terhadap struktur otot
perineum setelah persalinan pervaginam pertama (konsekuensi dari episiotomi
atau robekan perineum spontan.
 KESIMPULAN
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk membandingkan kejadian trauma
perineum dan robekan perineum dan apakah episiotomi memiliki efek
perlindungan pada wanita primipara dengan persalinan pervaginam spontan.
Kebanyakan wanita primipara memiliki risiko trauma perineum walaupun tidak
berat, namun bisa mempengaruhi dari struktur otot perineum. Tidak adanya
episiotomi adalah satu-satunya variabel bebas yang terkait dengan robekan
perineum derajat dua; Oleh karena itu, episiotomi menunjukkan efek perlindungan
yang jelas pada trauma perineum spontan.