FORMAT ASUHAN KEBIDANAAN PADA IBU BERSALIN KALA II ( SOAP) A. SUBJECTIVE DATA 1.

Identitas Istri (Pasien) Nama Umur Agama Suku/Bangsa Pendidikan Pekerjaan Alamat : Maulida Tropika : 25 Tahun : Islam : Jawa/Indonesia : S-2 : PNS : Jalan Kayu Jati KM 2,RT/RW 18/2 Kecamatan Banjarmasin Timur

Suami (Penanggung Jawab) Nama Umur Agama Suku/Bangsa Pendidikan Pekerjaan Alamat : Mardianto Prayoga : 28 Tahun : Islam : Banjar/Indonesia : S-1 : PNS : Jalan Kayu Jati KM 2,RT/RW 18/2 Kecamatan Banjarmasin Timur 2. Keluhan Utama : Ibu mengatakan hamil 42 minggu, mengeluh kelelahan akibat meneran

3. Riwayat Perkawinan Kawin 1 kali, Kawin pertama kali umur 23 Tahun, dengan suami sekarang sudah 2 Tahun 4. Riwayat Haid a. Menarche umur : 13 Tahun b. Siklus c. Teratur/tidak d. Lamanya e. Banyaknya f. Disminorhoe g. HPHT : 28 Hari : Teratur : 7 Hari : 2 Kali ganti pembalut/ hari : Kadang-kadang : 20-12-2010

h. Taksiran Partus : 27-09-2011

5. Riwayat Obsetri : G1P0A0 NO Thn Kehamilan UK Persalinan Penyulit UK Cara Tempat/ penolong 1 201 0 Kehamilan ini Bayi Penyulit BB PB Sexs Keadaan lahir Penyulit Ket Nifas

-

-

6. Riwayat Keluarga Berencana a. Jenis b. Lama c. Masalah : Tidak memakai : Tidak ada : Tidak ada

Trimester III d. Frekuensi periksa kehamilan . menganjurkan ibu untuk mengurangi minuman yang Oleh Bidan Keterangan Tidak ada . menahun. b. Hipertensi. dan menurun.Trimester I . seperti Diabetes Miletus. TT I: 20-05-2011 : 1 Kali : 1 Kali : 2 Kali TT II: 20-07-2011 : Bidan (BPS) : 4 Minggu : e. Selama hamil ibu periksa di b.7. Mulai periksa sejak usia kehamilan c. Riwayat Kesehatan a. Riwayat Kesehatan Keluarga : Ibu mengatakan bahwa keluarga dari ibu dan suami tidak memiliki penyakit menular. dan lain-lain. Riwayat Kesehatan Ibu : Ibu mengatakan bahwa ibu tidak memiliki penyakit yang menular. menahun. dan menurun seperti Diabetes Miletus.Trimester II . muntah dan sering kencing Umur Kehamilan 42 Minggu Tindakan Memberikan obat anti mual. Riwayat Kehamilan Sekarang a. Hipertensi. Keluhan/Masalah yang dirasakan ibu selama hamil : No 1 Keluhan/masalah Mual. dan lain-lain 8.

Tidur dan Istirahat .Banyaknya .Konsistensi . Nutrisi . Pola Kebutuhan Sehari-hari a.Terakhir BAK .Warna • BAK .Berapa jam tidur sejak merasakaan mules? 2 Jam .Warna c.Banyaknya b.Terakhir mandi dan gosok gigi : Sore d.Terakhir BAB . Aktifitas Apa yang dikerjakan ibu sejak merasakan mules? Ibu mengatakan hanya berjalan-jalan saja e. Personal Hygiene : : 2 Jam yang lalu : 2 Kali : 1 Jam yang lalu : Padat : Kuning kecoklatan : 3 Jam yang lalu : 6 Kali : Kuning .mengandung bioretik seperti teh dan kopi 9. Eliminasi • BAB .Terakhir makan dan minum .

Keadaan umum b. Pemeriksaan khusus . Kesadaran c. Apa yang diketahui ibu tentang proses persalinan? Ibu belum ada pengalaman proses persalinan karena hamil anak pertama d. Pola Seksual Kapan terakhir ibu berhubungan badan? 3 Hari sebelum partus 10. Perasaan ibu terhadap proses persalinan yang akan dilaluinya? Cemas. dan sedih c.f. Suhu 36 C Respirasi 22x/menit : Baik : Compos mentis 2. Siapa yang diharapkan ibu untuk menjadi pendamping persalinan? Suami e. Tinggi badan e. takut. Ibadah apa yang diinginkan ibu saat ini? Sholat dengan berbaring dan berdoa b. Pengambilan keputusan dalam keluarga? Suami B. Data Psikologis dan Spiritual a. LILA f. Tanda Vital : 47 Kg : 58 Kg : 152 cm : 24 cm : TD 110/70 mmhg.Pemeriksaan umum a.Sebelum hamil -Sekarang d. Berat badan . OBJECTIVE DATA 1. Nadi 80x/menit.

konjungtiva merah muda dan sklera tidak ikterik : Bersih. terdapat linea nigra dan strie gravidarum serta tidak ada luka bekas operasi -Perut b. Palpasi  Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid dan vena jugularis  Dada/Mamae : Simetris. tidaki ada benjolan yang abnormal. tidak mudah dicabut : Bersih.a. terdapat linea nigra dan striegrafidarum serta tidak ada bekas luka operasi . tidak ada sekret dan fungsi penciuman baik : Bersih. tidak ada polip. tidak ada serumen dan fungsi pendengaran baik : Bersih. ada gigi yang berlubang dan tidak ada stomatitis : Tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid dan vena jugularis : Simetris pada saat inspirasi dan ekspirasi/ simetris. tidak ada caries. terdapat hiperpigmentasi pada ariola mamae dan kolostrum sudah keluar  Abdomen : Pembesaran perut sesuai usia kehamilan. terdapat hyperpigmentasi pada areola mamae dan kolostrum sudah keluar : Pembesaran perut sesuai dengan usia kehamilan. tidak ada benjolan yang abnormal. tidak ada ketombe. tidak ada odema dan tidak ada cloasma gravidarum : kanan dan kiri simetris. Inspeksi -Kepala -Muka -Mata -Telinga -Hidung -Mulut -Leher -Dada/mamae : Bersih. rambut baik berwarna hitam.

keras dan melenting yang berarti kepala : Bagian yang terbawah janin sudah masuh PAP ( divergen) : ( 32-11) x 155 =3255 : Frekuensi 3 kali dalam 10 menit. Periksa Dalam : 21 cm : 24 cm : 92 cm : 85 cm . terdenngar teratur.-Leopoid I : TFU pertengahan pusat dan Pxx. Perkusi . ( + ) / ( + ) e. durasi 30 detik : Ada oedem -Leopoid II -Leopoid III -Leopoid IV -TBJ -His/Kontraksi  c.Conjugata Eksterna -Lingkar Panggul f. ( + ) / ( + ) : Kiri / Kanan.Cek ginjal : Kiri / Kanan.Refleks Patella . pada pundus teraba 1 bagian yang lunak. tidak melenting dan kurang bundar yang berarti bokong : Pada perut bagian sebelah kiri teraba ada tahanan yang berarti punggung dan sebelah kanan teraba bagian yang kecil-kecil yang berarti ekstremitas : Bagian bawah janin teraba bulat.Distansia Cristarum . frekuensi 140 x/menit d. Pemeriksaan Panggul luar . Auskultasi Tungkai DJJ (+).Distansia Spinarum .

PLANNING : . Pemeriksaan Penunjang  Laboratorium -HB 11gr% C. hidup.Melakukan pemeriksaan tiap 2 jam sekali . janin tunggal.A0. intra uteri dengan postterm : Ibu merasa gelisah. ingin meneran karena pembukaan : kebutuhan yang di perlukan Ibu adalah kebutuhan kala II D.vagina Portio Serviks Presentasi Ketuban Penurunan His Frekuensi Lamanya Panggul dalam Promontorium : Blood slym. Masalah c. UUK kiri depan : Sudah pecah sejak pukul 01. efficement: 100 % : Kepala. 1/5 : Ada : 3x dalam 10 menit : 20-40 detik : Tidak teraba 3. ASSESMENT a. dinding vagina teraba rugei : Lunak : Tipis.00 Wita : Hodge III ( + ).Diagnosa Kebidanan b. Kebutuhan : G1.P1. Inpartus Kala II. pembukaan 10 cm. Hamil 42 minggu.

“ Ibu sudah mengambil posisi senyaman mungkin” .Memberitahu ibu pengetahuan persalinan “ Ibu telah mengetahui pengetahuan persalinan” dan mengerti tentang .“ Bidan telah melakukan pemeriksaan tiap 2 jam sekali” .Memberitahu ibu sebelum melakukan persalinan harus mengambil posisi senyaman mungkin seperti semi duduk.Memberitahu ibu pada saat tidak mulas agar makan.minum.Memberitahu ibu agar beristirahat dengan cukup agar ibu dapat memperoleh energi yang maksimal pada persalinan “ Ibu telah mengerti bahwa ibu harus beristirahat dengan cukup” .BAB dan BAK agar mudah untuk melakukan persalinan .Memberitahu ibu agar mengatur respirasi untuk melakukan persalinan “ Ibu telah melakukan pengaturan respirasi” .Memberitahu ibu agar bersikap rileks dan santai pada saat meneran “ Ibu sudah bersikap rileks dan santai saat meneran” . dorsal recumben dan sebagainya.Memberitahu ibu partus fervagina “ Ibu telah mengetahui bahwa ibu sedang partus pervagina” .Memberitahu ibu mengenai hasil pemeriksaan “ Ibu telah mengetahui dan mengerti mengenai hasil pemeriksaan” .

Menyerahkan Bayi kepada Ibu untuk disusui “ Bidan telah Menyerahkan Bayi kepada Ibu untuk disusui” . dan BAK -Melakukan penyanggan perineum “ Bidan telah melakukan penyanggan perineum” -Melakukan crowning pada vagina yang akan mengalami regangan dan sangat baik untuk melakukan episiotomi “ Bidan telah melakukan crowning pada vagina ibu” -Melakukan perabaan tali pusat setelah kepala bayi lahir “ Bidan telah melakukan perabaan tali pusat” -Membantu mengeluarkan bahu dan tubuh bayi “ Bidan telah membantu mengeluarkan bahu dan tubuh janin” -Melakukan pemotongan tali pusat “ Bidan telah melakukan pemotongan tali pusat” . BAB.“ Ibu sudah mengetahui dan mengerti saat tidak mulas ibu boleh makan. minum.

FORMAT ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN KALA II ( VARNEY) I. SUBJECTIVE DATA 1.RT/RW 18/2 Kecamatan Banjarmasin Timur Suami (Penanggung Jawab) Nama Umur Agama Suku/Bangsa Pendidikan Pekerjaan : Mardianto Prayoga : 28 Tahun : Islam : Banjar/Indonesia : S-1 : PNS . Identitas Istri (Pasien) Nama Umur Agama Suku/Bangsa Pendidikan Pekerjaan Alamat : Maulida Tropika : 25 Tahun : Islam : Jawa/Indonesia : S-2 : PNS : Jalan Kayu Jati KM 2.

dengan suami sekarang sudah 2 Tahun 4. Teratur/tidak d.Alamat : Jalan Kayu Jati KM 2. Riwayat Perkawinan Kawin 1 kali. Menarche umur b. HPHT h. Riwayat Haid a. Banyaknya f. Lamanya e. Riwayat Obsetri G1P0A0 NO Thn Kehamilan UK Persalinan Penyulit UK Cara Tempat/ penolong 1 201 0 Kehamilan ini Bayi Penyulit BB PB Sexs Keadaan lahir Penyulit Ket Nifas : 13 Tahun : 28 Hari : Teratur : 7 Hari : 2 kali ganti pembalut/hari : Kadang-kadang : 20-12-2010 : 27-09-2011 - - 6. Keluhan Utama : Ibu mengatakan 42 minggu.RT/RW 18/2 Kecamatan Banjarmasin Timur 2. Disminorhoe g. Taksiran Partus 5. Riwayat Keluarga Berencana . mengeluh kelelahan akibat meneran 3. Kawin pertama kali umur 23 Tahun. Siklus c.

Hipertensi. muntah dan sering kencing Umur Kehamilan 42 Minggu Tindakan Memberikan obat anti mual. Mulai periksa sejak usia kehamilan c.Trimester I . Riwayat Kesehatan a. seperti Diabetes Miletus. TT I: 20-05-2011 e. Selama hamil ibu periksa di b. Masalah 7. Jenis b. Lama c. Riwayat Kesehatan Keluarga 8. seperti Diabetes Miletus. dan lain-lain. Frekuensi periksa kehamilan .Trimester III d. b. dan menurun. dan lain-lain. menganjurkan ibu untuk mengurangi minuman yang Oleh Bidan Keterangan Tidak ada : 1 Kali : 1Kali : 2 Kali TT II: 20-07-2011 : Bidan (BPS) : 4 minggu : . Keadaan Kehamilan Sekarang a. menahun. Hipertensi. Riwayat Kesehatan Ibu : Tidak memakai KB : Tidak ada : Tidak ada : Ibu mengatakan bahwa ibu tidak memiliki penyakit yang menular. dan menurun.a. Keluhan/Masalah yang dirasakan ibu No 1 Keluhan/masalah Mual. : Ibu mengatakan bahwa keluarga dari ibu dan suami tidak memiliki penyakit yang menular.Trimester II . menahun.

Pantangan b. Tidur dan Istirahat : 2 kali sehari : 3 kali sehari : 2 kali/kain katun : Ibu rumah tangga : 6 kali : tidak ada konsistensi : kuning : 1 kali : padat : kuning kecoklatan : nasi.Konsistensi .Konsistensi .Frekuensi .Warna • BAK .Frekuensi ganti pakaian/baju d. Nutrisi -Jenis yang dikonsumsi .Frekuensi gosok gigi .mengandung bioretik seperti teh dan kopi 9. Pola Kebutuhan Sehari-hari: a. vitamin. susu dan ikan : 3 kali sehari : sedang : tidak ada pantangan . Personal Hygiene .Frekuensi -Porsi makan . sayur.Frekuensi . Aktifitas e. buah.Warna c.Frekuensi mandi . Eliminasi • BAB .

000.Malam hari . Pola Seksual Masalah : 2 jam : 7 jam : tidak ada masalah : 3 kali seminggu : tidak ada masalah 10. Jumlah penghasilan keluarga j.Pemeriksaan umum a. Lingkungan yang berpengaruh -Ibu tinggal bersama -Hewan piaraan : ibu tinggal bersama suami : ibu tidak memiliki hewan peliharaan : ibu menjalin hubungan baik : ibu merasa baik : ibu merasa sangat bahagia : ibu taat beribadah : ibu tidak ada pemecahan masalah : ibu mengetahui tentang kehamilan g. orang tua.000. Penentu pengambil keputusan dalam keluarga i. Kesadaran : baik : composmetis .Pengetahuan ibu terhadap kehamilannya dari buku yang sudah dibaca f. Ketaatan ibu beribadah d.00 : suami B.Yang menanggung biaya ANC dan persalinan : suami : Rp. Keadaan umum b.Masalah f. Tanggapan ibu terhadap kehamilannya c. 5. Tanggapan ibu terhadap keadaan dirinya b. Pemecahan masalah dari ibu e. OBJECTIVE DATA 1.Siang hari . keluarga h. Hubungan sosial ibu dengan mertua. Data Psikologis dan Spiritual a..

Pemeriksaan khusus a. Nadi 80 x/menit Suhu 36ºC. LILA f. tidak ada serumen dan fungsi pendengaran baik : bersih.Sebelum hamil -Sekarang d. Inspeksi -Kepala -Muka -Mata -Telinga -Hidung -Mulut -Leher -Dada/mamae -Perut -Tungkai -Vulva b. tidak ada benjolan yang abnormal. Tinggi badan e. konjungtiva merah muda dan skelera tidak ikterik : bersih. tidak ada oedema . tidak ada polip. tidak ada odema dan tidak cloasma gravidarum : kanan dan kiri simetris. tidak ada caries. tidak ada sekret dan fungsi penciuman baik : bersih. Palpasi : bersih. Tanda Vital : 47 kg : 58 kg : 152 cm : 24 cm : TD 110/70 mmhg. terdapat hyperpigmentasi pada areola mamae dan kolostrum sudah keluar : pembesaran perut sesuai usia kehamilan. ada gigi yang berlubang dan tidak ada stomatitis : tidak ada pembekakan kelenjer tiroid dan vena jugularis : bentuk simestris. rambut baik : bersih. tidak ada luka bekas operasi : adanya odema : pertumbuhan rambut pubis normal. Berat badan .c. Respirasi 22 x/menit 2.

( . Pemeriksaan Penunjang : 21 cm : 24 cm : 92 cm : 85 cm .) 140 x/menit e.Refleks Patella . Leher : tidak ada pembengkakan/odem pada kelenjar tiroid dan vena jugularis  Dada/Mamae : tidak ada odem  Abdomen : : TFU pertengahan pusat dan Pxx. keras dan melenting yang berarti kepala : Bagian yang terbawah janin sudah masuh PAP ( divergen) : ( 32-11) x 155 =3255 : ada oedema -Leopoid I -Leopoid II -Leopoid III -Leopoid IV -TBJ  Tungkai c. ( + ) / ( + ) : Kiri / Kanan.) / ( . Perkusi .Distansia Cristarum . terdengar teratur frekuensi d. tidak melenting dan kurang bundar yang berarti bokong : Pada perut bagian sebelah kiri teraba ada tahanan yang berarti punggung dan sebelah kanan teraba bagian yang kecil-kecil yang berarti ekstremitas : Bagian bawah janin teraba bulat. pada pundus teraba 1 bagian yang lunak.Distansia Spinarum . Auskultasi DJJ ( + ). Pemeriksaan Panggul luar .Cek ginjal : : Kiri / Kanan.Conjugata Eksterna -Lingkar Panggul 3.

Menyiapkan surat rujukan apabila ibu mengalami kegawatdaruratan . ingin meneran karena pembukaan : kebutuhan yang di perlukan Ibu adalah kebutuhan kala II • • III. ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA .Memberitahu ibu mengenai hasil pemeriksaan . Janin tunggal.Memberitahu ibu agar beristirahat dengan cukup agar ibu dapat memperoleh energi yang maksimal pada persalinan .Memberitahu ibu agar mengatur respirasi untuk melakukan persalinan . Intra Uteri. Hamil 42 minggu. Kondisi Ibu atau Janin Masalah Kebutuhan : Ibu merasa gelisah.Memberitahu ibu pengetahuan persalinan .A0. Hidup.Menyiapkan transportasi apabila akan dilakukan rujukan IV. PERENCANAAAN : .Melakukan pemeriksaan tiap 2 jam sekali . Inpartus Kala II.Memberitahu ibu partus fervagina .P1. • INTERPRETASI DATA Diagnosa Kebidanan : G1.Menyediakan infuse bila terjadi kegawatdaruratan .Fase aktif. Laboratorium -HB 11gr% II.

Memberitahu hasil pemeriksaan VII.Menyerahkan Bayi kepada Ibu untuk disusui VI.Melakukan crowning pada vagina yang akan mengalami regangan dan sangat baik untuk melakukan episiotomi . .Memberitahu ibu sebelum melakukan persalinan harus mengambil posisi senyaman mungkin seperti semi duduk.Ibu melaksanakan apa yang di sampaikan oleh bidan .Melakukan penyanggan perineum .Observasi kemajuan persalinan .Membantu mengeluarkan bahu dan tubuh bayi . EVALUASI : .Memberitahu ibu agar bersikap rileks dan santai pada saat meneran .BAB dan BAK agar mudah untuk melakukan persalinan ..Memberitahu ibu jika ada kemajuan persalinan .Memberitahu ibu pada saat tidak mulas agar makan.Observasi HIS dan DJJ .Melakukan perabaan tali pusat setelah kepala bayi lahir . dorsal recumben dan sebagainya. .Melakukan pemotongan tali Pusat. PELAKSANAAN : .Ibu merasa tenang dan nyaman dalam melakukan persalinan kala II .minum.Ibu memahami jalan persalinannya .

TUGAS MAKALAH KONSEP DAN DOKUMENTASI KEBIDANAN FORMAT ASUHAN KEBIDANAN SOAP-VARNEY PERSALINAN KALA II DOSEN PENGAJAR : TIM .

746 ) FITRI ARIFA SARI ( S.10.OLEH KELOMPOK 5: • • • • • ETIKA DWI WADIANTI ( S.10.761) SILVIA DEWI YULIANTI ( S.782 ) PROGRAM STUDI D IV KEBIDANAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SARI MULIA BANJARMASIN 2011 .749 ) IRMAYANTIKA ( S.10.754 ) MAULIDA FITRIANI ( S.10.10.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful