FORMAT ASUHAN KEBIDANAAN PADA IBU BERSALIN KALA II ( SOAP) A. SUBJECTIVE DATA 1.

Identitas Istri (Pasien) Nama Umur Agama Suku/Bangsa Pendidikan Pekerjaan Alamat : Maulida Tropika : 25 Tahun : Islam : Jawa/Indonesia : S-2 : PNS : Jalan Kayu Jati KM 2,RT/RW 18/2 Kecamatan Banjarmasin Timur

Suami (Penanggung Jawab) Nama Umur Agama Suku/Bangsa Pendidikan Pekerjaan Alamat : Mardianto Prayoga : 28 Tahun : Islam : Banjar/Indonesia : S-1 : PNS : Jalan Kayu Jati KM 2,RT/RW 18/2 Kecamatan Banjarmasin Timur 2. Keluhan Utama : Ibu mengatakan hamil 42 minggu, mengeluh kelelahan akibat meneran

3. Riwayat Perkawinan Kawin 1 kali, Kawin pertama kali umur 23 Tahun, dengan suami sekarang sudah 2 Tahun 4. Riwayat Haid a. Menarche umur : 13 Tahun b. Siklus c. Teratur/tidak d. Lamanya e. Banyaknya f. Disminorhoe g. HPHT : 28 Hari : Teratur : 7 Hari : 2 Kali ganti pembalut/ hari : Kadang-kadang : 20-12-2010

h. Taksiran Partus : 27-09-2011

5. Riwayat Obsetri : G1P0A0 NO Thn Kehamilan UK Persalinan Penyulit UK Cara Tempat/ penolong 1 201 0 Kehamilan ini Bayi Penyulit BB PB Sexs Keadaan lahir Penyulit Ket Nifas

-

-

6. Riwayat Keluarga Berencana a. Jenis b. Lama c. Masalah : Tidak memakai : Tidak ada : Tidak ada

menganjurkan ibu untuk mengurangi minuman yang Oleh Bidan Keterangan Tidak ada . menahun. Selama hamil ibu periksa di b. menahun. Riwayat Kehamilan Sekarang a.Trimester I .Trimester III d. dan lain-lain. Frekuensi periksa kehamilan . Riwayat Kesehatan a.Trimester II .7. Keluhan/Masalah yang dirasakan ibu selama hamil : No 1 Keluhan/masalah Mual. dan menurun seperti Diabetes Miletus. dan menurun. Hipertensi. dan lain-lain 8. TT I: 20-05-2011 : 1 Kali : 1 Kali : 2 Kali TT II: 20-07-2011 : Bidan (BPS) : 4 Minggu : e. seperti Diabetes Miletus. Riwayat Kesehatan Keluarga : Ibu mengatakan bahwa keluarga dari ibu dan suami tidak memiliki penyakit menular. Riwayat Kesehatan Ibu : Ibu mengatakan bahwa ibu tidak memiliki penyakit yang menular. muntah dan sering kencing Umur Kehamilan 42 Minggu Tindakan Memberikan obat anti mual. Mulai periksa sejak usia kehamilan c. b. Hipertensi.

Terakhir makan dan minum . Tidur dan Istirahat . Pola Kebutuhan Sehari-hari a.Warna c.Konsistensi . Eliminasi • BAB .mengandung bioretik seperti teh dan kopi 9.Banyaknya . Nutrisi .Terakhir BAB . Personal Hygiene : : 2 Jam yang lalu : 2 Kali : 1 Jam yang lalu : Padat : Kuning kecoklatan : 3 Jam yang lalu : 6 Kali : Kuning .Berapa jam tidur sejak merasakaan mules? 2 Jam . Aktifitas Apa yang dikerjakan ibu sejak merasakan mules? Ibu mengatakan hanya berjalan-jalan saja e.Warna • BAK .Terakhir BAK .Terakhir mandi dan gosok gigi : Sore d.Banyaknya b.

Pemeriksaan umum a. Pemeriksaan khusus . Perasaan ibu terhadap proses persalinan yang akan dilaluinya? Cemas. Berat badan . Apa yang diketahui ibu tentang proses persalinan? Ibu belum ada pengalaman proses persalinan karena hamil anak pertama d.Sebelum hamil -Sekarang d. Nadi 80x/menit. Keadaan umum b. Ibadah apa yang diinginkan ibu saat ini? Sholat dengan berbaring dan berdoa b. Pengambilan keputusan dalam keluarga? Suami B. Tinggi badan e. Siapa yang diharapkan ibu untuk menjadi pendamping persalinan? Suami e. Suhu 36 C Respirasi 22x/menit : Baik : Compos mentis 2.f. takut. dan sedih c. Kesadaran c. OBJECTIVE DATA 1. Pola Seksual Kapan terakhir ibu berhubungan badan? 3 Hari sebelum partus 10. Data Psikologis dan Spiritual a. LILA f. Tanda Vital : 47 Kg : 58 Kg : 152 cm : 24 cm : TD 110/70 mmhg.

terdapat linea nigra dan striegrafidarum serta tidak ada bekas luka operasi . tidak ada caries. tidak mudah dicabut : Bersih. tidak ada benjolan yang abnormal. konjungtiva merah muda dan sklera tidak ikterik : Bersih. terdapat hyperpigmentasi pada areola mamae dan kolostrum sudah keluar : Pembesaran perut sesuai dengan usia kehamilan. ada gigi yang berlubang dan tidak ada stomatitis : Tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid dan vena jugularis : Simetris pada saat inspirasi dan ekspirasi/ simetris. rambut baik berwarna hitam. tidak ada serumen dan fungsi pendengaran baik : Bersih. tidak ada sekret dan fungsi penciuman baik : Bersih. tidak ada polip. terdapat linea nigra dan strie gravidarum serta tidak ada luka bekas operasi -Perut b. tidaki ada benjolan yang abnormal. Palpasi  Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid dan vena jugularis  Dada/Mamae : Simetris. tidak ada odema dan tidak ada cloasma gravidarum : kanan dan kiri simetris. terdapat hiperpigmentasi pada ariola mamae dan kolostrum sudah keluar  Abdomen : Pembesaran perut sesuai usia kehamilan. Inspeksi -Kepala -Muka -Mata -Telinga -Hidung -Mulut -Leher -Dada/mamae : Bersih. tidak ada ketombe.a.

Perkusi .Refleks Patella . ( + ) / ( + ) e. durasi 30 detik : Ada oedem -Leopoid II -Leopoid III -Leopoid IV -TBJ -His/Kontraksi  c. tidak melenting dan kurang bundar yang berarti bokong : Pada perut bagian sebelah kiri teraba ada tahanan yang berarti punggung dan sebelah kanan teraba bagian yang kecil-kecil yang berarti ekstremitas : Bagian bawah janin teraba bulat. keras dan melenting yang berarti kepala : Bagian yang terbawah janin sudah masuh PAP ( divergen) : ( 32-11) x 155 =3255 : Frekuensi 3 kali dalam 10 menit.Conjugata Eksterna -Lingkar Panggul f.Distansia Spinarum .Cek ginjal : Kiri / Kanan. frekuensi 140 x/menit d.Distansia Cristarum . Pemeriksaan Panggul luar . terdenngar teratur. ( + ) / ( + ) : Kiri / Kanan. Auskultasi Tungkai DJJ (+). Periksa Dalam : 21 cm : 24 cm : 92 cm : 85 cm .-Leopoid I : TFU pertengahan pusat dan Pxx. pada pundus teraba 1 bagian yang lunak.

Melakukan pemeriksaan tiap 2 jam sekali . efficement: 100 % : Kepala. ASSESMENT a.00 Wita : Hodge III ( + ). Hamil 42 minggu.vagina Portio Serviks Presentasi Ketuban Penurunan His Frekuensi Lamanya Panggul dalam Promontorium : Blood slym.P1. PLANNING : . Kebutuhan : G1. UUK kiri depan : Sudah pecah sejak pukul 01. Pemeriksaan Penunjang  Laboratorium -HB 11gr% C. janin tunggal.A0. 1/5 : Ada : 3x dalam 10 menit : 20-40 detik : Tidak teraba 3.Diagnosa Kebidanan b. pembukaan 10 cm. Inpartus Kala II. intra uteri dengan postterm : Ibu merasa gelisah. hidup. Masalah c. ingin meneran karena pembukaan : kebutuhan yang di perlukan Ibu adalah kebutuhan kala II D. dinding vagina teraba rugei : Lunak : Tipis.

Memberitahu ibu agar mengatur respirasi untuk melakukan persalinan “ Ibu telah melakukan pengaturan respirasi” .minum. dorsal recumben dan sebagainya. “ Ibu sudah mengambil posisi senyaman mungkin” .Memberitahu ibu pengetahuan persalinan “ Ibu telah mengetahui pengetahuan persalinan” dan mengerti tentang .Memberitahu ibu agar beristirahat dengan cukup agar ibu dapat memperoleh energi yang maksimal pada persalinan “ Ibu telah mengerti bahwa ibu harus beristirahat dengan cukup” .Memberitahu ibu pada saat tidak mulas agar makan.Memberitahu ibu agar bersikap rileks dan santai pada saat meneran “ Ibu sudah bersikap rileks dan santai saat meneran” .BAB dan BAK agar mudah untuk melakukan persalinan .“ Bidan telah melakukan pemeriksaan tiap 2 jam sekali” .Memberitahu ibu sebelum melakukan persalinan harus mengambil posisi senyaman mungkin seperti semi duduk.Memberitahu ibu partus fervagina “ Ibu telah mengetahui bahwa ibu sedang partus pervagina” .Memberitahu ibu mengenai hasil pemeriksaan “ Ibu telah mengetahui dan mengerti mengenai hasil pemeriksaan” .

“ Ibu sudah mengetahui dan mengerti saat tidak mulas ibu boleh makan. dan BAK -Melakukan penyanggan perineum “ Bidan telah melakukan penyanggan perineum” -Melakukan crowning pada vagina yang akan mengalami regangan dan sangat baik untuk melakukan episiotomi “ Bidan telah melakukan crowning pada vagina ibu” -Melakukan perabaan tali pusat setelah kepala bayi lahir “ Bidan telah melakukan perabaan tali pusat” -Membantu mengeluarkan bahu dan tubuh bayi “ Bidan telah membantu mengeluarkan bahu dan tubuh janin” -Melakukan pemotongan tali pusat “ Bidan telah melakukan pemotongan tali pusat” . minum. BAB.Menyerahkan Bayi kepada Ibu untuk disusui “ Bidan telah Menyerahkan Bayi kepada Ibu untuk disusui” .

RT/RW 18/2 Kecamatan Banjarmasin Timur Suami (Penanggung Jawab) Nama Umur Agama Suku/Bangsa Pendidikan Pekerjaan : Mardianto Prayoga : 28 Tahun : Islam : Banjar/Indonesia : S-1 : PNS . Identitas Istri (Pasien) Nama Umur Agama Suku/Bangsa Pendidikan Pekerjaan Alamat : Maulida Tropika : 25 Tahun : Islam : Jawa/Indonesia : S-2 : PNS : Jalan Kayu Jati KM 2. SUBJECTIVE DATA 1.FORMAT ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN KALA II ( VARNEY) I.

dengan suami sekarang sudah 2 Tahun 4. Siklus c. HPHT h. Riwayat Perkawinan Kawin 1 kali. Riwayat Keluarga Berencana . Riwayat Obsetri G1P0A0 NO Thn Kehamilan UK Persalinan Penyulit UK Cara Tempat/ penolong 1 201 0 Kehamilan ini Bayi Penyulit BB PB Sexs Keadaan lahir Penyulit Ket Nifas : 13 Tahun : 28 Hari : Teratur : 7 Hari : 2 kali ganti pembalut/hari : Kadang-kadang : 20-12-2010 : 27-09-2011 - - 6. Menarche umur b. Taksiran Partus 5. Banyaknya f. mengeluh kelelahan akibat meneran 3. Keluhan Utama : Ibu mengatakan 42 minggu. Riwayat Haid a.Alamat : Jalan Kayu Jati KM 2. Disminorhoe g. Teratur/tidak d. Kawin pertama kali umur 23 Tahun. Lamanya e.RT/RW 18/2 Kecamatan Banjarmasin Timur 2.

menahun. muntah dan sering kencing Umur Kehamilan 42 Minggu Tindakan Memberikan obat anti mual. seperti Diabetes Miletus. menganjurkan ibu untuk mengurangi minuman yang Oleh Bidan Keterangan Tidak ada : 1 Kali : 1Kali : 2 Kali TT II: 20-07-2011 : Bidan (BPS) : 4 minggu : . dan menurun. seperti Diabetes Miletus. dan menurun. dan lain-lain. Keluhan/Masalah yang dirasakan ibu No 1 Keluhan/masalah Mual. Jenis b. : Ibu mengatakan bahwa keluarga dari ibu dan suami tidak memiliki penyakit yang menular. Frekuensi periksa kehamilan . dan lain-lain. Riwayat Kesehatan Ibu : Tidak memakai KB : Tidak ada : Tidak ada : Ibu mengatakan bahwa ibu tidak memiliki penyakit yang menular. Selama hamil ibu periksa di b. Hipertensi. Lama c.Trimester III d. menahun. TT I: 20-05-2011 e. Keadaan Kehamilan Sekarang a. Hipertensi. b.Trimester I . Riwayat Kesehatan a.a.Trimester II . Riwayat Kesehatan Keluarga 8. Masalah 7. Mulai periksa sejak usia kehamilan c.

Frekuensi mandi . Aktifitas e. susu dan ikan : 3 kali sehari : sedang : tidak ada pantangan .Warna • BAK .Frekuensi . Eliminasi • BAB .Frekuensi gosok gigi .Frekuensi . vitamin.Pantangan b.Konsistensi . Tidur dan Istirahat : 2 kali sehari : 3 kali sehari : 2 kali/kain katun : Ibu rumah tangga : 6 kali : tidak ada konsistensi : kuning : 1 kali : padat : kuning kecoklatan : nasi.Konsistensi .Frekuensi ganti pakaian/baju d. Pola Kebutuhan Sehari-hari: a. Nutrisi -Jenis yang dikonsumsi . Personal Hygiene .Frekuensi -Porsi makan .Warna c. buah. sayur.mengandung bioretik seperti teh dan kopi 9.

orang tua. Kesadaran : baik : composmetis .Masalah f.Pemeriksaan umum a.Yang menanggung biaya ANC dan persalinan : suami : Rp. Pola Seksual Masalah : 2 jam : 7 jam : tidak ada masalah : 3 kali seminggu : tidak ada masalah 10.Pengetahuan ibu terhadap kehamilannya dari buku yang sudah dibaca f. keluarga h. Lingkungan yang berpengaruh -Ibu tinggal bersama -Hewan piaraan : ibu tinggal bersama suami : ibu tidak memiliki hewan peliharaan : ibu menjalin hubungan baik : ibu merasa baik : ibu merasa sangat bahagia : ibu taat beribadah : ibu tidak ada pemecahan masalah : ibu mengetahui tentang kehamilan g. Jumlah penghasilan keluarga j. 5. Tanggapan ibu terhadap keadaan dirinya b.Siang hari . Keadaan umum b. Hubungan sosial ibu dengan mertua.Malam hari .000. OBJECTIVE DATA 1.00 : suami B.. Penentu pengambil keputusan dalam keluarga i. Data Psikologis dan Spiritual a. Tanggapan ibu terhadap kehamilannya c.000. Pemecahan masalah dari ibu e. Ketaatan ibu beribadah d.

Nadi 80 x/menit Suhu 36ºC.Sebelum hamil -Sekarang d. LILA f. Palpasi : bersih. Tinggi badan e. tidak ada caries. tidak ada polip. konjungtiva merah muda dan skelera tidak ikterik : bersih. Berat badan . tidak ada odema dan tidak cloasma gravidarum : kanan dan kiri simetris.c. Pemeriksaan khusus a. tidak ada luka bekas operasi : adanya odema : pertumbuhan rambut pubis normal. rambut baik : bersih. tidak ada serumen dan fungsi pendengaran baik : bersih. Tanda Vital : 47 kg : 58 kg : 152 cm : 24 cm : TD 110/70 mmhg. Inspeksi -Kepala -Muka -Mata -Telinga -Hidung -Mulut -Leher -Dada/mamae -Perut -Tungkai -Vulva b. terdapat hyperpigmentasi pada areola mamae dan kolostrum sudah keluar : pembesaran perut sesuai usia kehamilan. tidak ada oedema . tidak ada benjolan yang abnormal. tidak ada sekret dan fungsi penciuman baik : bersih. ada gigi yang berlubang dan tidak ada stomatitis : tidak ada pembekakan kelenjer tiroid dan vena jugularis : bentuk simestris. Respirasi 22 x/menit 2.

Refleks Patella . ( + ) / ( + ) : Kiri / Kanan. Pemeriksaan Penunjang : 21 cm : 24 cm : 92 cm : 85 cm . keras dan melenting yang berarti kepala : Bagian yang terbawah janin sudah masuh PAP ( divergen) : ( 32-11) x 155 =3255 : ada oedema -Leopoid I -Leopoid II -Leopoid III -Leopoid IV -TBJ  Tungkai c. Perkusi . pada pundus teraba 1 bagian yang lunak.Conjugata Eksterna -Lingkar Panggul 3.) 140 x/menit e. terdengar teratur frekuensi d.Distansia Spinarum .Cek ginjal : : Kiri / Kanan.) / ( . tidak melenting dan kurang bundar yang berarti bokong : Pada perut bagian sebelah kiri teraba ada tahanan yang berarti punggung dan sebelah kanan teraba bagian yang kecil-kecil yang berarti ekstremitas : Bagian bawah janin teraba bulat. Auskultasi DJJ ( + ).Distansia Cristarum . Leher : tidak ada pembengkakan/odem pada kelenjar tiroid dan vena jugularis  Dada/Mamae : tidak ada odem  Abdomen : : TFU pertengahan pusat dan Pxx. ( . Pemeriksaan Panggul luar .

• INTERPRETASI DATA Diagnosa Kebidanan : G1.Memberitahu ibu mengenai hasil pemeriksaan .Melakukan pemeriksaan tiap 2 jam sekali .Memberitahu ibu partus fervagina .Menyediakan infuse bila terjadi kegawatdaruratan . Laboratorium -HB 11gr% II. Kondisi Ibu atau Janin Masalah Kebutuhan : Ibu merasa gelisah. ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA .Menyiapkan surat rujukan apabila ibu mengalami kegawatdaruratan . Intra Uteri.Menyiapkan transportasi apabila akan dilakukan rujukan IV. PERENCANAAAN : . Janin tunggal. Hidup.Memberitahu ibu agar mengatur respirasi untuk melakukan persalinan .Fase aktif.P1.Memberitahu ibu pengetahuan persalinan . Inpartus Kala II.Memberitahu ibu agar beristirahat dengan cukup agar ibu dapat memperoleh energi yang maksimal pada persalinan .A0. ingin meneran karena pembukaan : kebutuhan yang di perlukan Ibu adalah kebutuhan kala II • • III. Hamil 42 minggu.

Memberitahu ibu agar bersikap rileks dan santai pada saat meneran .Observasi kemajuan persalinan .Memberitahu ibu pada saat tidak mulas agar makan.Melakukan penyanggan perineum .Memberitahu ibu sebelum melakukan persalinan harus mengambil posisi senyaman mungkin seperti semi duduk. .BAB dan BAK agar mudah untuk melakukan persalinan .Melakukan crowning pada vagina yang akan mengalami regangan dan sangat baik untuk melakukan episiotomi ..Ibu merasa tenang dan nyaman dalam melakukan persalinan kala II .Membantu mengeluarkan bahu dan tubuh bayi . dorsal recumben dan sebagainya. EVALUASI : .Memberitahu ibu jika ada kemajuan persalinan .Ibu melaksanakan apa yang di sampaikan oleh bidan .Melakukan pemotongan tali Pusat.Melakukan perabaan tali pusat setelah kepala bayi lahir .Menyerahkan Bayi kepada Ibu untuk disusui VI. . PELAKSANAAN : .Memberitahu hasil pemeriksaan VII.minum.Ibu memahami jalan persalinannya .Observasi HIS dan DJJ .

TUGAS MAKALAH KONSEP DAN DOKUMENTASI KEBIDANAN FORMAT ASUHAN KEBIDANAN SOAP-VARNEY PERSALINAN KALA II DOSEN PENGAJAR : TIM .

10.761) SILVIA DEWI YULIANTI ( S.749 ) IRMAYANTIKA ( S. 746 ) FITRI ARIFA SARI ( S.OLEH KELOMPOK 5: • • • • • ETIKA DWI WADIANTI ( S.10.754 ) MAULIDA FITRIANI ( S.782 ) PROGRAM STUDI D IV KEBIDANAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SARI MULIA BANJARMASIN 2011 .10.10.10.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful