FORM

KONSULTASI PERENCANA DAN PENGAWASAN

01
PEMBANGUNAN DATA CENTER PT. ASKES (Persero)

NOMOR
LAPORAN UMUM TANGGAL
PENYUSUN

LEMBAR KE
JUMLAH LEMBAR
 FORM
02
NOMOR
LAPORAN PERSIAPAN PEKERJAAN TANGGAL
PENYUSUN

Yang bertanda dibawah ini telah sepakat untuk melaksanakan bagian pekerjaan berikut dengan persiapan,
cara pelaksanaan dan mutu hasil pelaksanaan yang diharapkan, sebagai berikut :

1. Nama bagian yang akan dilaksanakan

2. Persiapan pelaksanaan

a. Gambar-gambar
b. Bahan
c. Tenaga
d. Alat
e. Lain-lain
3. Cara pelaksanaan

4. Mutu Hasil Pelaksanaan yang diharapkan

DIKETAHUI DISETUJUI,
Pemborong : Konsultan :

LEMBAR KE
JUMLAH LEMBAR
FORM
03
NOMOR DI-LH-03
LAPORAN HARIAN TANGGAL 6-Nov-13
PENYUSUN untung santoso, Aries

NO. URAIAN KETERANGAN

1 6-Nov-13
Tanggal

2 4
Hari ke

3 - cover colom area server

Pekerjaan yang dilaksanakan - pintu direksi kit

4 - Supervisor : 1
- Pekerja Sipil : 5
Tenaga Kerja (jenis dan jumlah)

Peralatan yang digunakan (jenis & jumlah) Lihat laporan pemasukan alat(form 13)

Bahan (diterima/ditolak)

7 Lihat laporan pengamatan cuaca (form 14)

Cuaca (per jam : ...................... )

Masalah & Pemecahannya

Perintah yang diberikan

LEMBAR KE 4
JUMLAH LEMBAR 4
FORM
03
NOMOR DI-LH-03
LAPORAN HARIAN TANGGAL 4-Nov-13
PENYUSUN untung santoso, Aries

NO. URAIAN KETERANGAN

1 4-Nov-13
Tanggal

2 3
Hari ke

3 - partisi ruang noc(direksi kit)

Pekerjaan yang dilaksanakan - Perakitan rangka cover kolom

4 - Supervisor : 1
- Pekerja Sipil : 5
Tenaga Kerja (jenis dan jumlah)

Peralatan yang digunakan (jenis & jumlah) Lihat laporan pemasukan alat(form 13)

Bahan (diterima/ditolak)

7 Lihat laporan pengamatan cuaca (form 14)

Cuaca (per jam : ...................... )

Masalah & Pemecahannya

Perintah yang diberikan

LEMBAR KE 3
JUMLAH LEMBAR 3
FORM
03
NOMOR DI-LH-03
LAPORAN HARIAN TANGGAL 2-Nov-13
PENYUSUN untung santoso, Aries

NO. URAIAN KETERANGAN

1 2-Nov-13
Tanggal

2 2
Hari ke

3 - Marking finishing kolom

Pekerjaan yang dilaksanakan - Pemasang rangka finishing kolom

4 - Supervisor : 1
- Pekerja Sipil : 5
Tenaga Kerja (jenis dan jumlah)

Peralatan yang digunakan (jenis & jumlah) Lihat laporan pemasukan alat(form 13)

Bahan (diterima/ditolak)

7 Lihat laporan pengamatan cuaca (form 14)

Cuaca (per jam : ...................... )

Masalah & Pemecahannya

Perintah yang diberikan

LEMBAR KE 2
JUMLAH LEMBAR 2
FORM
03
NOMOR DI-LH-03
LAPORAN HARIAN TANGGAL 1-Nov-13
PENYUSUN untung santoso, Aries

NO. URAIAN KETERANGAN

1 1-Nov-13
Tanggal

2 1
Hari ke

3 - marking ruang NOC,STAGING&TESTING,

DCOD,RUANG STORAGE,R TABUNG, server
Pekerjaan yang dilaksanakan
- Pengiriman gypsum,holow
- Pengiriman alat kerja, kabel,bor,scafolding
4 - Supervisor : 1
- Pekerja Sipil : 5
Tenaga Kerja (jenis dan jumlah)

Peralatan yang digunakan (jenis & jumlah) Lihat laporan pemasukan alat(form 13)

lihat lampiran pemasukan bahan (form 12)

Bahan (diterima/ditolak)

7 Lihat laporan pengamatan cuaca (form 14)

Cuaca (per jam : ...................... )

Masalah & Pemecahannya

Perintah yang diberikan

 LEMBAR KE 1
JUMLAH LEMBAR 1
 FORM
04
NOMOR
RISALAH RAPAT REVIEW DESAIN TANGGAL
PENYUSUN

Tanggal Rapat : Tempat :

Jam : Risalah Rapat ke :

TARGET PENANGGUNG
NO. URAIAN STATUS
PELAKSANAAN JAWAB

LEMBAR KE
JUMLAH LEMBAR
 FORM
05
NOMOR
DAFTAR HADIR TANGGAL
PENYUSUN
Tanggal Rapat : Tempat :
Jam : Risalah Rapat Lapangan Ke :
No. NAMA Wakil dari Jabatan Tanda Tangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26

LEMBAR KE
JUMLAH LEMBAR
FORM
06
NOMOR DI-LV-06
LAPORAN VISUAL TANGGAL 1-Nov-13
PENYUSUN untung, aries

Tanggal Foto : 1 nov 13

Obyek :
- ruang noc, staging, dcod

Catatan :
- marking ruang NOC,
STAGING&TESTING,

Tanggal Foto :
Obyek :
- ruang server

Catatan :
- marking kolom r.server

Tanggal Foto :
Obyek :
- ruang noc

Catatan :
- marking kolom r.server

LEMBAR KE
JUMLAH LEMBAR
 FORM
07
NOMOR
LAPORAN PENINJAUAN LAPANGAN TANGGAL
PENYUSUN

1. Nama bagian
pekerjaan yang akan
dilaksanakan

2. Pelaksanaan / kondisi di lapangan

a. Kesesuaian dengan gambar
b. Bahan yang dipakai
c. Tenaga kerja
d. Alat
e. Lain-lain

3. Cara pelaksanaan / Sket Gambar Pelaksanaan

DIKETAHUI DISETUJUI,
Pemborong : Konsultan :

LEMBAR KE
JUMLAH LEMBAR
FORM
08
NOMOR
LAPORAN PEMERIKSAAN DOKUMEN
TANGGAL
PELAKSANAAN
PENYUSUN

No. NAMA DOKUMEN CATATAN

LEMBAR KE
JUMLAH LEMBAR
FORM
09
NOMOR
LAPORAN KEMAJUAN PEKERJAAN TANGGAL
PENYUSUN

Taraf Kemajuan Pekerjaan dari tanggal s/d tanggal Minggu ke :

Nilai Prestasi menurut

Prestasi Penyelesaian
Bobot Dalam Prestasi

Kelambatan Prestasi
dalam prosentase
Jenis Pekerjaan

Nilai Prestasi

Schedule

LEMBAR KE
JUMLAH LEMBAR
FORM
10
NOMOR
RISALAH RAPAT LAPANGAN TANGGAL
PENYUSUN

Tanggal Rapat : Tempat :

Jam : Risalah Rapat

NO. URAIAN TARGET PELAKSANAAN PENANGGUNG JAWAB

LEMBAR KE
JUMLAH LEMBAR
ke :

STATUS
 FORM
KONSULTASI PERENCANA DAN PENGAWASAN PEMBANGUNAN DATA CENTER PT.
11
ASKES (Persero)

NOMOR
LAPORAN MINGGUAN JUMLAH TENAGA TANGGAL
KERJA
PENYUSUN
Pengunaan Tenaga Kerja Bulan :
JUMLAH ORANG/HARI
JENIS TENAGA KERJA MINGGU MINGGU MINGGU KE MINGGU RATA-
Keterangan
KE I KE II III KE IV RATA

JUMLAH
Konsultan Perencana dan Pengawas LEMBAR KE
Pembangunan Data Center PT ASKES (Persero)
JUMLAH LEMBAR
 FORM
KONSULTASI PERENCANA DAN PENGAWASAN PEMBANGUNAN DATA CENTER PT. ASKES
12
(Persero)

NOMOR DI-LPB-12
LAPORAN PEMASUKAN BAHAN TANGGAL 1-Nov-13
PENYUSUN untung, aries
Laporan pemasukan dari tanggal
Kualitas :
Tindakan
- Baik
Nama Bahan Volume - diterima Keterangan
- Sedang
- ditolak
- Buruk

1. Scafolding 4 set baik diterima

2. bor listrik 2buah baik diterima
3. gunting holow 2 buah baik diterima
4. kabel extention 2 buah baik diterima
5. palu 2 buah baik diterima
6. benang 2 rol baik diterima
7. meteran 2 buah baik diterima

Konsultan Perencana dan Pengawas

Pembangunan Data Center PT ASKES LEMBAR KE 1
(Persero)

JUMLAH LEMBAR
FORM

13
NOMOR DI-LPA-13
LAPORAN PEMASUKAN ALAT TANGGAL 1-Nov-13
PENYUSUN untung santoso, Aries

Laporan pemasukan dari tanggal s/d tanggal :

Nama alat Jumlah Jenis Kapasitas

1. Scafolding 4 set
2. bor listrik 2buah 150 watt
3. gunting holow 2 buah
4. kabel extention 2 buah
5. palu 2 buah
6. benang 2 rol
7. meteran 2 buah
LEMBAR KE

JUMLAH LEMBAR
 DI-LPA-13
1-Nov-13
untung santoso, Aries

Keterangan

kondisi baik
kondisi baik
kondisi baik
kondisi baik
kondisi baik
kondisi baik
kondisi baik
1

1
FORM
KONSULTASI PERENCANA DAN PENGAWASAN PEMBANGUNAN DATA CENTER PT. ASKES
(Persero)
14
NOMOR DI-LPA-14
LAPORAN PENGAMATAN CUACA TANGGAL
PENYUSUN untung, aries
KEADAAN CUACA PADA JAM : JUMLAH JAM :

Tanggal
07.00
08.00
09.00
10.00
11.00
12.00
13.00
14.00
15.00
16.00
17.00
18.00
19.00
20.00
21.00
22.00
HUJAN GERIMIS

H H H M 3:30 1:00
1-Nov-13 60 60 60 60 30
H H M 2:30 1:00
2-Nov-13 60 60 60 30
- - - - - - - - - - - - - - - -
3-Nov-13 - - - - - - - - - - - - - - - -

4-Nov-13
- - - - - - - - - - - - - - - -
5-Nov-13 - - - - - - - - - - - - - - - -

6-Nov-13
- - - - - - - - - - - - - - - -
7-Nov-13 - - - - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH

= Cuaca baik
= Gerimis
H = Hujan
M = Gerimis/Hujan Selama Menit
Konsultan Perencana dan Pengawas Pembangunan Data LEMBAR KE
Center PT ASKES (Persero) 1

JUMLAH LEMBAR
1
FORM

15

LAPORAN PRESTASI BULANAN

Prestasi Pekerjaan Bulan :

Bobot dalam
Jenis Pekerjaan Presentasi Dicapai
Prosentase
NOMOR
TANGGAL
PENYUSUN

Nilai Prestasi
LEMBAR KE

JUMLAH LEMBAR
FORM

16
NOMOR
LAPORAN PRESTASI BULANAN TANGGAL
PENYUSUN
BULAN
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
TGL
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
JUMLAH
KUMUL

LEMBAR KE

JUMLAH LEMBAR
22 23 24 25 26 27
UMLAH LEMBAR
FORM

17
NOMOR
LAPORAN PRESTASI BULANAN TANGGAL
PENYUSUN
BULAN 02 04 06 08 8 10 12 14 16 18 20
TGL 01 03 05 07 7 09 9 11 13 15 17 19 21
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
JUMLAH
KUMUL

LEMBAR KE

JUMLAH LEMBAR
22 24 26 28 30
23 25 27 29 31
UMLAH LEMBAR
 FORM
18
NOMOR
PENGAMATAN WAKTU PELAKSANAAN
TANGGAL
PEKERJAAN
PENYUSUN
Laporan keuangan sampai dengan tanggal :
1. Pekerjaan tambah dari tanggal

Besar biaya yang telah Tanggal & Nomor Tanggal & Nomor
Jenis Pekerjaan surat persetujuan
disepakati (Rp) penawaran Pembayaran
Pemberi Tugas

2. Pekerjaan kurang dari Tanggal s/d tanggal

Tanggal & Nomor

Jenis Pekerjaan Besar biaya yang telah Tanggal & Nomor surat persetujuan
disepakati (Rp) penawaran Pembayaran Pemberi Tugas

3. Pembayaran angsuran sampai dengan tanggal......................................... Rp.

4. Besar Kontrak borongan ................................................................................. Rp.
Pekerjaan tambah (+) dan kurang (-) ............................................................ Rp.

Jumlah yang harus dibayarkan : .................................................................... Rp.

Jumlah yang telah dibayarkan :
a. Angsuran Rp.
b. Lain-lain Rp.
Jumlah.................................................................................................................. Rp.
Sisa yang belum dibayarkan............................................................................. Rp.

Terbilang :
 LEMBAR KE
JUMLAH LEMBAR
 FORM
KONSULTASI PERENCANA DAN PENGAWASAN PEMBANGUNAN DATA CENTER PT.
19
ASKES (Persero)

NOMOR
PENGAMATAN WAKTU PELAKSANAAN TANGGAL
PEKERJAAN
PENYUSUN

Tangga Rapat : Tempat :

Jam : Laporan Rapat Perencanaan ke :

Kecuali jika keberatan tertulis disampaikan kepada kami dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari terhitung dari
saat diterima laporan ini,maka kami mengganggap isi laporan ini telah disetujui

Konsultan Perencana dan Pengawas LEMBAR KE

Pembangunan Data Center PT ASKES (Persero)

JUMLAH LEMBAR
 FORM
KONSULTASI PERENCANA DAN PENGAWASAN PEMBANGUNAN DATA CENTER PT.
20
ASKES (Persero)

NOMOR
PENGAMATAN WAKTU PELAKSANAAN TANGGAL
PEKERJAAN
PENYUSUN
Surat Menyurat yang berkenaan dengan proyek dari tanggal s/d tgl.
SURAT
Tanggal dan Nomor Surat Perihal
DARI Kepada

Konsultan Perencana dan Pengawas LEMBAR KE

Pembangunan Data Center PT ASKES (Persero)
JUMLAH LEMBAR
FORM

21
NOMOR
PENGAMATAN WAKTU
TANGGAL
PELAKSANAAN PEKERJAAN
PENYUSUN

Nomor Umur Test Umur Beton

Tb' Kubus Fb' Kubus (Tb' - Tb' m) (Tb' - Tb' m)2
Urut Kubus 20 Hari

Mengetahui,
(……………...……………………………..)
Pemborong

LEMBAR KE
JUMLAH LEMBAR
 Catatan

Dihitung Oleh :
(……………...……………………………..)
Pengawas Lapangan
 FORM
KONSULTASI PERENCANA DAN PENGAWASAN PEMBANGUNAN DATA CENTER PT. ASKES (Persero)
22

NOMOR
PENGAMATAN WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN TANGGAL
PENYUSUN
Item No. : Lokasi :
Gambar No. : Kontraktor :
Lebar Tebal Slimp Umur
No. STA L/R No.Truck
(cm) (cm) (cm) Acuan

CATATAN :

Disetujui Diperiksa Dihitung

Ketua Tim Q/S Ass .Tenaga Ahli

Konsultan Perencana dan Pengawas Pembangunan Data Center PT LEMBAR KE
ASKES (Persero)
JUMLAH LEMBAR
ENTER PT. ASKES (Persero)

Volume (m3)

Ass .Tenaga Ahli

 FORM
KONSULTASI PERENCANA DAN PENGAWASAN PEMBANGUNAN DATA CENTER PT.
23
ASKES (Persero)

NOMOR
PENGAMATAN WAKTU PELAKSANAAN TANGGAL
PEKERJAAN
PENYUSUN

PERIHAL : Peringatan Pertama

Peringatan Kedua
KEPADA YTH : Peringatan Ketiga

Dasar Teguhan

Teguran

Tembusan Kepada : Pemberi Tugas

Konsultan Perencana
Pengawas Lapangan
Pemborong
Arsip

Konsultan Perencana dan Pengawas Pembangunan LEMBAR KE

Data Center PT ASKES (Persero)
JUMLAH LEMBAR
FORM

24
NOMOR
PENGAMATAN WAKTU TANGGAL
PELAKSANAAN PEKERJAAN PENYUSUN

1 Nama Contoh Bahan :

2 Hasil Produksi/Merk :
3 Nama Sub Kontraktor / Suplier :
4 Sesuai dengan
a. Gambar Kerja Nomor
b. RKS Pasal / Brosur
5 Lokasi Peruntukan
a. Gedung :
b. Ruang / Lantai :
c. Bagian Pekerjaan :
lantai dinding langit-langit
kolom pintu jendela
partisi tangga ………….

Pemborong :
PT.

NOMOR _______________
PERSETUJUAN CONTOH BAHAN
TANGGAL

1 Dasar Persetujuan Penilaian Sub.Kont / Supplier, sudah/belum

Sesuai / tidak sesuai, gambar kerja
Sesuai / tidak sesuai, RKS / Brosur
Mutu hasil, baik / cukup / jelek
Berdasarkan penelitian
2 contoh bahan tersebut Diterima Ditolak
Harus
dilakukan
Diijinkan dimasukkan kelapangan
,
Belum / tidak diijinkan dimasukkkan kelapangan
pemeriks
aan
mutu /
perbandi
3 Menyatakan bahan tersebut ngan
Diijinkan dimasukkan kelapangan
produk
Belum / tidak diijinkan dimasukkan kelapangan
lain
Harus dilakukan, pemeriksaan mutu / perbandingan produk lain

Catatan Mengetahui : Menyetujui :

Konsultan Pengawas Pemberi Tugas
PT
____________________
LEMBAR KE

JUMLAH LEMBAR
FORM

25
NOMOR
PENGAMATAN WAKTU TANGGAL
PELAKSANAAN PEKERJAAN PENYUSUN

1 Nama Contoh Bahan :

2 Hasil Produksi / Merk :
3 Nama Sub Kontraktor / Suplier :
4 Sesuai dengan
a. Gambar Kerja Nomor
b. RKS Pasal / Brosur
5 Lokasi Peruntukan
a. Gedung :
b. Ruang / Lantai :
c. Bagian Pekerjaan :
plumbing
listrik
fire fight

NOMOR _______________
PERSETUJUAN CONTOH BAHAN
TANGGAL

1 Dasar Persetujuan Penilaian Sub.Kont / Supplier, sud

Sesuai / tidak sesuai, gambar kerj
Sesuai / tidak sesuai, RKS / Brosu
Mutu hasil, baik / cukup / jelek

2 Berdasarkan penelitian contoh bahan tersebut Diterima

Diijinkan dimasukkan kelapangan
Harus
dilakukan,
Belum / tidak diijinkan dimasukkk
pemeriksaa
n mutu /
perbanding
an produk
3 Menyatakan bahan tersebut lain
Diijinkan dimasukkan kelapangan
 Belum / tidak diijinkan dimasukka
Harus dilakukan, pemeriksaan mu

Catatan Mengetahui :
Konsultan Pengawas
PT

KONSULTAN MANAJEMEN KONSTRUKSI

 fire alarm sound system
air cond lift
telepon ………….

Pemborong :
PT.

_______________

aian Sub.Kont / Supplier, sudah/belum

ai / tidak sesuai, gambar kerja
ai / tidak sesuai, RKS / Brosur
hasil, baik / cukup / jelek

Ditolak
kan dimasukkan kelapangan
m / tidak diijinkan dimasukkkan kelapangan

kan dimasukkan kelapangan

m / tidak diijinkan dimasukkan kelapangan
s dilakukan, pemeriksaan mutu / perbandingan produk lain

Menyetujui :
Pemberi Tugas

____________________
LEMBAR KE

JUMLAH LEMBAR
FORM

26
NOMOR
PENGAMATAN WAKTU PELAKSANAAN TANGGAL
PEKERJAAN PENYUSUN

Tanggal Rapat : Tempat :

Jam : Laporan Rapat Pemberi Tugas

Kecuali jika keberatan tertulis disampaikan kepada kami dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari terhitung dari sa
diterima laporan ini, maka kami menganggap isi laporan ini telah disetujui

LEMBAR KE

JUMLAH LEMBAR
ke :
7 (tujuh) hari terhitung dari saat
telah disetujui