TINJAUAN KASUS
No Reg : 001
PENGKAJIAN
1. DATA SUBJEKTIF
Identitas Orang Tua :
Anamnesa pada tanggal: 14-02-2021 Pukul: 18.05 WIB Oleh Bidan Yayu Suryati,S.ST
NO MASALAH YA TIDAK
1. Tidak mau minum atau memuntahkan semua
2. Kejang
3. Bergerak hanya jika dirangsang
4. Napas Cepat (≥60 x/menit)
5. Napas Lambat (<30 x/menit)
6. Tarikan dinding dada ke dalam yang sangat kuat
7. Merintih
8. Teraba Demam (Suhu ketiak > 37,5 ℃)
9. Teraba Dingin (suhu ketiak <36 ℃)
10. Perdarahan
Pada Ibu :
a. Riwayat Kehamilan Sekarang
1) Pemeriksaan Ante Natal
a) Keluhan
Trimester I : mual muntah
Trimester II : tidak ada
Trimester III : tidak ada
b) Imunisasi : T1 : -
T2 : -
T3 : -
T4 : -
2. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
a. Suhu : 36,8 C
b. Pernafasan : 40 x / menit
c. Nadi : 100 x / menit
d. Keaktifan : aktif
e. Tangisan : segera menangis
2. Antropometri
a. Lingkar Kepala : 32 cm
b. Lingkar dada : 31 cm
c. Berat Badan : 2800 gr
d. Panjang Badan : 46 cm
3. Refleks
a. Refleks Moro : (+)
b. Refleks Rooting : (+)
c. Refleks Tonic Neck : (+)
d. Refleks Grafs/Plantar : (+)
e. Refleks Suching : (+)
f. Refleks Babinsky : (+)
4. Pemeriksaan Fisik Secara Sistematis
a. Kepala : tidak ada kelainan,tidak ada kaput dan cephal
b. Muka : simetris tidak ada odema,oval kemerahan
c. Mata : simetris,sklera tidak ikterik,conjungtiva merah muda
d. Hidung : simetris tidak ada polip pernafasan baik
e. Mulut : tidak ada kelainan
f. Telinga : simetris sejajar dengan mata tidak ada kelainan
g. Leher : normal tidak ada pembengkakan
h. Dada : normal tidak ada kelainan
i. Perut : normal
j. Tali Pusat : normal
k. Punggung : normal
l. Ekstermitas : simetris tidak ada polidaktili dan sindaktili
m. Genetalia : labia mayora sudah menutupi labio minora
n. Anus : berlubang
5. Eliminasi
a. Miksi : 1x
b. Mekonium : belum ada
ANALISA
PLANNING
1. Menginformasikan kepada ibu dan keluarga bayi telah lahir pukul 18.05 WIB (ibu senang atas
kelahiran bayinya)
2. Memberikan asuhan pada bayi baru lahir seperti :
-Pertahankan suhu tubuh bayi agar tetap hangat (bayi dalam kondisi hangat dan rapih)
-Isap lendir jika dibutuhkan.
3. Melakukan pemotongan tali pusat (tali pusat sudah dipotong)
4. Mengevaluasi Penilaian APGAR score (APGAR score bayi 9/10)
5. Inisiasi Menyusui Dini/IMD dalam 1 jam pertama kelahiran bayi lahir (IMD berhasil dilakukan
dalam waktu 60 menit)
6. Melakukan Pemeriksaan fisik pada BBL (pemeriksaan fisik telah dilakukan JK :LK, BB : 2.800
g, PB: 46 cm, LK : 32 cm, LD :31 cm)
7. Memberikan suntikan Vitamin K pada paha kiri bayi (Vit K telah disuntikan di paha kiri bayi)
8. Memberikan salep mata antibiotik (salep mata sudah diberikan)
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ABDI NUSANTARA
No Reg : 001
PENGKAJIAN
1. DATA SUBJEKTIF
Identitas Orang Tua :
NO MASALAH YA TIDAK
1. Tidak mau minum atau memuntahkan semua
2. Kejang
3. Bergerak hanya jika dirangsang
4. Napas Cepat (≥60 x/menit)
5. Napas Lambat (<30 x/menit)
6. Tarikan dinding dada ke dalam yang sangat kuat
7. Merintih
8. Teraba Demam (Suhu ketiak > 37,5 ℃)
9. Teraba Dingin (suhu ketiak <36 ℃)
10. Nanah yang banyak di mata
11. Pusar kemerahan meluas ke dinding perut
12. Diare
13. Tampak kuning pada telapak tangan dan kaki
14. Perdarahan
2. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan umum
a. Suhu : 36,8 ℃
b. Pernapasan : 40 x/menit
c. Nadi : 100 x/menit
d. Keaktifan : aktif
2. Antropometri
a. Berat badan : 2800 gr
b. Panjang badan : 46 cm
3. Refleks
a. Refleks Moro : (+)
b. Refleks Rooting : (+)
c. Refleks Tonic Neck : (+)
d. Refleks Sucking : (+)
e. Refleks Swallowing : (+)
b. Mata
Konjungtiva : merah muda
Sklera : putih
c. Hidung
Cuping hidung : tidak ada
a. Mulut
Pengeluaran saliva : tidak ada
b. Telinga
Pengeluaran : tidak ada
c. Leher
Pergerakan : normal
d. Dada
Jantung : normal
e. Perut
Bising usus : ada
Kembung : tidak
Elastisitas kulit : ya
g. Ekstermitas
Pergerakan : aktif
h. Pemeriksaan bokong
Kelainan (ruam popok) : tidak ada
ANALISA
PLANING :
1. Menginformasikan kepada ibu bahwa saat ini bayi dalam keadaan normal (ibu senang atas
kelahiran bayinya)
2. Memberitahu ibu untuk selalu menjaga kehangatan bayinya (kondisi bayi sudah rapih dan
hangat dengan memberikan sarung tangan, topi, mengenakan pakaian yang bersih,
menyelimuti bayinya, segera mengganti popok ketika basah).
3. Menganjurkan ibu untuk satu ruangan dengan bayinya (ibu dan bayi rawat gabung /rooming
in)
4. Memberitahu ibu untuk memberikan ASI eksklusif selama 6 bulan (ibu akan memberikan ASI
ekslusif)
5. Mengajarkan ibu cara merawat tali pusat (ibu dapat mempraktekan cara perawatan tali pusat
dengan benar)
6. Memberikan injeksi Hb-0 di paha kanan. (injeksi HBO telah diberikan di paha kanan)
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ABDI NUSANTARA
No Reg : 001
PENGKAJIAN
1. DATA SUBJEKTIF
Identitas Orang Tua :
NO MASALAH YA TIDAK
1. Tidak mau minum atau memuntahkan semua
2. Kejang
3. Bergerak hanya jika dirangsang
4. Napas Cepat (≥60 x/menit)
5. Napas Lambat (<30 x/menit)
6. Tarikan dinding dada ke dalam yang sangat kuat
7. Merintih
8. Teraba Demam (Suhu ketiak > 37,5 ℃)
9. Teraba Dingin (suhu ketiak <36 ℃)
10. Nanah yang banyak di mata
11. Pusar kemerahan meluas ke dinding perut
12. Diare
13. Tampak kuning pada telapak tangan dan kaki
14. Perdarahan
2. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan umum
a. Suhu : 36,8 ℃
b. Pernapasan : 40 x/menit
c. Nadi : 100 x/menit
d. Keaktifan : aktif
2. Antropometri
e. Berat badan : 2.700g
f. Panjang badan : 46 cm
3. Refleks
g. Refleks Moro : (+)
h. Refleks Rooting : (+)
i. Refleks Tonic Neck : (+)
j. Refleks Sucking : (+)
k. Refleks Swallowing : (+)
4. Pemeriksaan fisik secara sistematis
a. Kepala
UUB :
b. Mata
Konjungtiva : merah muda
Sklera : putih
c. Hidung
Cuping hidung : tidak ada
d. Mulut
Pengeluaran saliva : tidak ada
e. Telinga
Pengeluaran : tidak ada
f. Leher
Pergerakan : normal
g. Dada
Jantung : normal
h. Perut
Bising usus : ada
Kembung : tidak
Elastisitas kulit : ya
j. Ekstermitas
Pergerakan : aktif
k. Pemeriksaan bokong
Kelainan (ruam popok) : tidak ada
ANALISA
PLANING :
1. Mengobservasi tanda-tanda vital dan tangisan bayi. (Pemeriksaan tanda-tanda vital telah
dilakukan Nadi 100 x / menit, suhu 36,8 ℃, R : 40 x/menit, BB : 2.700 g, PB : 46 cm, LK :
32 cm dan tangisan bayi normal.)
2. Menjaga agar bayi dalam kondisi hangat.( Bayi dalam kondisi hangat dan rapih.)
3. Mengingatkan ibu kembali agar tetap memberikan ASI sesering mungkin dan setelah selesai
menyusui agar bayi disendawakan. (Ibu akan menyusui bayinya sesering mungkin.)
4. Mengingatkan ibu untuk tidak memberikan bayi makanan atau minuman apapun selain ASI
sampai bayi berusia 6 bulan, hanya ASI saja yang diberikan. (Ibu bersedia untuk tidak
memberikan MPASI.)
5. Memberikan informasi kepada ibu tentang imunisasi dan perawatan bayi sehari-hari.( Ibu
dapat mengulang kembali penjelasan yang telah diberikan.)
DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN
Asuhan bayi umur 6 hari adalah Rasionalisasi dari asuhan yang diberikan :
Asuhan yang diberikan :
kunjungan tindak lanjut untuk
memantau kebutuhan nutrisi (ASI 1. Untuk mengetahui kondisi kesehatan bayi.
1. Mengobservasi tanda-tanda vital dan
2. Menjaga suhu tubuh bayi agar tidak
tangisan bayi. Ekslusif), eliminasi, dan
hipotermi, dengan memakai baju dan
2. Menjaga agar bayi dalam kondisi kebersihan bayi dan pemantauan dibungkus dengan kain bedong. Serta
hangat.
kondisi tali pusat (Saifuddin, didekatkan dengan ibunya.
3. Mengingatkan ibu kembali agar tetap
2009). 3. ASI diberikan sesering mungkin agar
memberikan ASI sesering mungkin dan
nutrisi bayi terpenuhi, dan disendawakan
setelah selesai menyusui agar bayi
agar bayi tidak muntah setelah menyusu.
disendawakan .
4. Pemberian MPASI untuk bayi kurang dari
4. Mengingatkan ibu untuk tidak
6 bulan dapat mengganggu sistem
memberikan bayi makanan atau
pencernaan karna usus masih belum
minuman apapun selain ASI sampai bayi
berkembang dengan sempurna.
berusia 6 bulan, hanya ASI saja yang
diberikan. 5. Agar ibu mengetahui dan paham tentang
imunisasi yang akan diberikan pada bayi
5. Memberikan informasi kepada ibu
usia 1 bulan seperti imunisasi BCG dan
tentang imunisasi dan perawatan bayi
Polio. Dan ibu dapat mengetahui
sehari-hari.
perawatan bayi sehari-hari.
Evaluasi asuhan yang diberikan :
1. Pemeriksaan tanda-tanda vital telah dilakukan Nadi 100 x / menit, suhu 36,8 ℃, R : 40
x/menit, BB : 3.700 g, PB : 49 cm, LK : 35 cm dan tangisan bayi normal.
2. Bayi dalam kondisi hangat dan rapih.
3. Ibu akan menyusui bayinya sesering mungkin.
4. Ibu bersedia untuk tidak memberikan MPASI.
5. Ibu dapat mengulang kembali penjelasan yang telah diberikan.