BAB III

TINJAUAN KASUS

A. LAPORAN KASUS DENGAN METHODE SOAP

a. Kunjungan Pertama 6 Jam Post Partum
1. Data Subyektif
No Register : 025-2020
Nama Pengkaji : Chomesah, S.TR.Keb
Hari/tanggal : Senin, 08-02-2021
Waktu Pengkajian : 20.20 WIB
Tempat Pengkajian : BPM Chomesah,S.TR.Keb
a. Identitas
Jenis Istri Suami
Identitas

Nama NY. K Tn. A

Umur 23 th 26 th

Sunda/Indonesia Sunda/ Indonesia

Suku/bangsa

Agama Islam Islam

SD SD
Pendidikan

Pekerjaan Ibu Rumah Tangga Buruh

Alamat rumah Kp. Lebak Rt 003/003 Kp. Lebak Rt 003/003

Kelurahan Lebak wangi Kec. Kelurahan Lebak wangi Kec.
Tlp
Walantaka Kota Serang Walantaka Kota Serang

08975413556 08975413556
Alamat kantor - -

1
b. Quick cek

Hasil
Jenis Quick cek Keterangan
No Ya tidak

1 Sakit kepala hebat 

2 Gangguan penglihatan 
3 Pembengkakan pada wajah 
dan tangan

4 Nyeri abdomen (epigastrium) 

5 Mual dan muntah berlebihan 
6 Pergerakan janin tidak seperti 
biasanya

7 Pengeluaran pervaginam 

8 Demam 
c. Keluhan saat ini
Kunjungan saat ini : Nifas Kunjungan Pertama
Keluhan utama :.
- Ibu mengatakan perutnya masih terasa mules
- Ibu mengatakan ASI Belum Keluar dan bayi sudah di lakukan IMD
- Ibu mengatakan merasa senang karena ia dan bayinya dalam keadaan sehat.
d. Riwayat kehamilan :
Riwayat ANC : Ibu melakukan ANC sejak kehamilan 8 minggu di lakukan di
PMB Bd. C
Frekuensi : Trismester I : 1 kali
Trismester II : 1 kali
Trismester III: 3 kali
e. Riwayat Menstruasi
 Menarche : 14 tahun
 Siklus haid : Teratur, 28 hr
 Banyaknya : 3x ganti doek
 Pemakaian obat dan jamu-jamuan : Tidak ada
 Kekhawatiran yang berkaitan dengan persalinan : Tidak ada

2
  Disminorre : Tidak ada
f. Riwayat obstetrik
Je
Tang Tem Riway
nis Pen
N gal U pat Penyulit at Ket
Partu olong JK BB PB
o Partus K Partus Menyusui .
s

Hamil ini

g. Riwayat kesehatan
hasil
N
Jenis Tida Keterangan
o Ada
k ada

Jantung 

Hipertensi 

DM 

Asma 

Hepatitis 

IMS/HIV 

TBC 

Ginjal kronis 

Malaria 

Epilepsi 

10 Kejiwaan 

11 Kelainan congenital 

12 Alergi obat /makanan 

13 Kecelakaan 

3
14 Tranfusi darah 

 Riwayat imunisasi TT :
TT I : 15-08-2020
TT II : 20-09-2020
TT III :
TT IV :
TT V :
 Golongan darah : O+

i. Riwayat sosial ekonomi

 Usia pertama menikah: 21 tahun
 Status perkawinan: Sah, Kawin KUA
 Respon ibu dan keluarga terhadap kehamilan dan kesiapan persalinan: ..Ibu menerima
kehamilan ini dengan bahagia dan sudah siap untuk menjadi ibu dan bapak.
 Dukungan keluarga : Baik
 Pengambil keputusan dalam keluarga : Suami
 Makan dan minum terakhir :
- Makan terakhir Pukul : 08.00 Wib Nafsu makan : Baik
- Minum terakhir pukul : 08.30 Wib sebanyak : 200 cc
- Pola nutrisi
Makan : 3 kali sehari
Jenis makanan : Nasi, sayur, lauk
 BAB dan BAK terakhir : 09.00 Wib
- BAB Terakhir : 08.00 Wib
- BAK Terakhir :
 Kebiasaan merokok, obat-obatan dan alkohol:
 Kekerasan dalam rumah tangga : Tidak ada
 Tempat dan petugas kesehatan yang menolong persalinan : Bd. C
 Keinginan ibu memberikan ASI eksklusif : Ya
 Rencana ibu memberikan ASI : 2 tahun
j. Keadaan psikologis spiritual
a. Kelahiran ini diinginkan oleh keluarga

4
 b. Pengetahuan ibu tentang nifas cukup baik
c. Penerimaan pada kehamilan, kehamilan ini di terima oleh pihak
keluarga
d. Ibu, suami dan keluarga rajin beribadah untuk keselamatan dirinya dan
2. Data Obyektif
1. Kesadaran : Compos mentis
2. Keadaan umum : Baik
3. Keadaan emosional : Stabil
4. TB : 150 cm
BB Sekarang : 60 kg

5. TTV
Tekanan darah : 110/80 mmHg Nadi : 60 x/menit
Respirasi : 20 x/menit Suhu : 36 °C, Llia 26 cm
6. Head to toe
• Kepala dan rambut : rambut warna hitam, tidak rontok dan kulit kepala bersih
• Wajah : tidak pucat dan tidak edema
• Mata : simetris, konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik
• Hidung : simetris, bersih, tidak ada polip dan sinusitis
• Mulut : simetris, bersih, tidak ada caries, tidak ada epulis, tidak ada stomatitis
• Telinga :simetris, tidak ada pengeluaran serumen, pendengaran baik
• Leher : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan thyroid
• Jantung : mur-mur tidak ada.
• Paru : tidak ada wheezing dan ronchi
• Retraksi dinding dada : tidak ada
• Payudara : simetris, bersih, tidak teraba massa, tidak ada retraksi, puting susu
menonjol, belum ada pengeluaran kolostrum
 Abdomen
- Tidak ada bekas operasi,
- Uterus : Kontraksi baik, Keras, TFU tiga jari dibawah pusat
- Anogenital : normal
- Tukak/luka : tidak ada
- varises : tidak ada,
- kelenjar scene : tidak ada pengeluaran cairan

5
 - kelenjar bartholin : tidak ada pembesaran
- haemoroid : tidak ada
- CVAT : nyeri ketuk : kanan (-) kiri (-)
- Refleks patella : kanan (+) kiri (+)
- Refleks patella : kanan (+) kiri (+)
7. Pemeriksaan penunjang
 HB : 12 % Golongan darah : O+ Rapid tes : Non Reaktif
 HBSag : Negatif
 Sipilis : Negatif
 HIV/Aids : Negatif

3. ANALISA
Ny. K umur 23 th P2A0 6 jam Post Partum Normal

4. PENATALAKSANAN
1. Memberitahu hasil pemeriksaan kepada ibu :
Tekanan darah : 110/80 mmHg Suhu : 36,oC, RR : 20 x/mnt, Nadi : 60 x/menit, Ibu sudah
mengetahui keadaannya.
2. Menjelaskan kepada ibu bahwa keluhan rasa mules yang ibu alami merupakan hal yang
normal, karena rahim yang keras dan mules berarti rahim sedang berkontraksi yang dapat
mencegah terjadinya perdarahan pada masa nifas. Ibu sudah mengerti tentang penyebab
rasa mules yang dialamai ibu.
3. Beritahu ibu tentang gizi yang seimbang agar kebutuhan bayi pada masa
laktasi bisa terpenuhi seperti makan sayuran, buah-buahan, ikan dan minum susu dan zat
gizi yang banyak untuk membantu melancarkan produksi ASI. Ibu mengerti dan
mengetahui tentang gizi yang diperlukannya.
5. Memberitahu kepada ibu jadwal pemberian ASI, Asi awal pemberian dan ASI diberikan
setiap 2 jam atau setiap bayi menangis, dan mengajarkan cara menyusui yang benar. Ibu
sudah mengerti dan bersedia menyusui bayinya
6. Memberitahu ibu untuk menjaga kehangatan bayi dengan selalu memakaikan selimut dan
topi pada bayi untuk mencegah hipotermia. Ibu telah mengerti untuk menjaga kehangatan
bayi.

6
 7. Menganjurkan ibu untuk mobilisasi dini seperti miring kekanan dan kiri serta ke kamar
mandi untuk membersihkan tubuh dan daerah kelamin ibu. Ibu sudah mengerti dan akan
tetap menjaga kebersihan diri terutama daerah genetalia.
8. Memantau perdarahan pada ibu dan kontraksi rahim serta tinggi fundus uteri, dan
memberitahukan keapada ibu dan keluarga cara menanggani perdarahan apabila terjadi
dirumah.

b. KUNJUNGAN II (6 HARI POST PARTUM)

No Register : 025-2020
Nama Pengkaji : Chomesah, S.TR.Keb
Hari/tanggal : Jumat, 12-02-2021
Waktu Pengkajian : 10.00 WIB
Tempat Pengkajian : BPM Chomesah,S.TR.Keb

1. DATA SUBJEKTIF
Ibu mengatakan merasa keadaannya semakin membaik, ASI lancar keluar, bayi kuat
menyusu, ibu selalu menyusui bayinya, tidak ada penyulit dan hanya memberikan ASI
dan ibu mengatakan darah dari kemaluannya masih keluar dengan warna merah
kecoklatan.

2. DATA OBJEKTIF

1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum baik dan kesadaran composmentis, dan emosional stabil
b. Tanda vital : TD : 110/70 mmHg, Nadi: 60 x/i, RR : 20 x/i, Suhu : 36 0C
2. Kontraksi uterus baik
3. TFU pertengahan pusat – simpisis
4. Pengeluaran pervaginam berwarna merah kecoklatan (Lochea Sanguiloenta) dan tidak
berbau

3. ANALISA

Ny. K Umur 23 Tahun Post Partum 6 hari normal

4. PENATALAKSANAAN

7
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa keadaannya sehatHasil
pemeriksaan TD: 110/70 mmHg, RR: 20 x/Mnt, Nadi: 60 x/mnt, Suhu: 36 0C. Ibu sudah
mengetahui hasil pemeriksaan.

2. Memberitahu bahwa involusi uteri ibu berjalan dengan baik dan normal TFU
pertengahan simfisis dengan pusat, uterus berkontraksi dengan baik, tidak ada
perdarahan abnormal dan tidak berbau. Ibu dalam keadaan normal.

3. Mengingatkan ibu kembali untuk memakan makanan bergizi dan asupan nutrisi yang
cukup untuk metabolisme dan proses pembentukan ASI yaitu karbohidrat, tinggi
protein (tahu, tempe, kacang-kacangan, daging, ikan), sayur-mayur, buah-buahan dan
minum air putih minimal 3 liter/hari serta minum pil zat besi. Ibu minum air putih lebih
dari 8 gelas/hari dan telah minum pil zat besi sesuai aturan yang diberikan petugas.

4. Memberikan ibu pendidikan kesehatan tentang perawatan payudara dan posisi yang
baik saat menyusui. Memastikan ibu menyusui bayi secara bergantian dan
mengajarkan posisi yang baik yaitu meletakkan bayi pangkuan ibu dengan posisi ibu
duduk, seluruh daerah hitam harus masuk ke dalam mulut bayi. Ibu mengerti dengan
penjelasan yang diberikan dan mempraktekkannya di depan petugas dengan benar.

5. Menilai adanya tanda-tanda demam dan infeksi pada ibu. Tidak ada tanda-tanda
demam dan infeksi pada ibu, ibu dalam keadaan baik

8
9