SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

(INFORM CONCENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : (L/P)
Umur/ Tanggal Lahir :
Alamat :
Telp :

Menyatakan SETUJU untuk dilakukan tindakan medis berupa ……………………………..

…………………………………………………………………………………………………
Dari penjelasan yang diberikan telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan
prosedur tindakan tersebut serta tindakan medis yang akan dilakukan dan kemungkinan pasca
tindakan yang dapat terjadi sesuai penjelasan yang diberikan

Pelaksana, Denpasar,…………...…2021
Yang membuat pernyataan,

(………………..……..) (…………………....…..…)

Saksi

(A.A. Santi Dewi, S.Keb, Bd.,M.Keb)

NIDN. 08-1307-9401