1.

IDENTITAS MAHASISWA
Nama Mahasiswa :
Tgl Pengkajian :
Jam Pengkajian :

2. IDENTITAS PASIEN
Nama :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Status Pernikahan :
Alamat :

3. MASALAH KEPERAWATAN
A. Keluhan utama

4. PRIMARI SURVEY
1) Air Way
a. Obstruksi : Tidak ada ( ) Ada ( )

b. Jenis Obstruksi :
Sekret ( ) Bronchospasme ( )
Odem Laring ( ) Benda Asing ( )

c. Suara Nafas Tambahan :

Snoring ( ) Wheezing ( )
Stridor ( )
2) Breathing
a. Frekuensi Pernapasan : x/menit

b. Irama : Ireguler ( ) - Reguler ( )

c. Pola Pernapasan :
Cepat & Dangkal ( )
Lambat ( )
Disertai Apneu ( )

d. Penggunaan Otot bantu pernapasan : Ya ( ) Tidak ( )

e. Penggunaan alat bantu pernapasan : Ya ( ) Tidak ( )

Jenis :

f. Retraksi Dada : Ada ( ) Tidak ada ( )

3) Circulation
a. Tekanan Darah:
b. Nadi :
c. SaO2 :
d. Suhu :
e. Akral : Dingin ( ) Hangat ( )
f. Sianosis :
g. Capillary Refil :

4) Disability
Kesadaran : CM ( ) Apatis ( ) Somnolen ( )
GCS : Eye ( ) Verbal ( ) Motorik (
)
5. Secondary Survey
Pemeriksaan Fisik :
1) Kepala :

2) Rambut :
Normal ( ) Kotor ( )
Rontok ( ) Kering/kusam ( )

3) Mata
Konjungtiva : Normal ( ) Anemis ( )
Scelera : Normal ( ) Ikterik ( )
Pupil : Isokor ( ) Anisokor ( )
Oedema : Ya ( ) Tidak ( )
Lesi : Ya ( ) Tidak ( )

4) Hidung :

5) Mulut
Gigi : Normal ( ) Caries ( )
Bibir : Normal ( ) Kering ( )
Sianosis ( ) Stomatitis ( )

6) Telinga :

7) Leher :

8) Dada : Bentuk :
Pulmo : Inspeksi :
 Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :
Cor : Ispeksi :
Palpasi : Ictus Cordis
Perkusi : Batas Jantung :

Auskultasi :

9) Abdomen: Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi : Peristaltik Usus :

Bising Usus :

10) Genetalia :

11) Rectum : Normal ( ) Hemoroid ( )

12) Ekstermitas Atas : Kekuatan otot Ka/Ki :

 -ROM Ka/Ki :
-CRT :
 Ekstermitas Bawah : Kekuatan otot Ka/Ki :

-ROM Ka/Ki :
-CRT :

6. TINDAKAN

7. INDIKASI

8. KONTRAINDIKASI

9. ANALISA SINTESA