Nomor : 049/SMP.

I/DJ/2021 Tulakan, 30 September 2021

Sifat : Penting dan Segera
Hal : Permohonan Vaksinasi
Tahap I dan Tahap II
Kepada Yth :
Kepala UPTD Puskesmas Donorojo
Di
Tempat

Assalamualaikum wr.wb.
Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak agar dapat memberikan
bantuan dana kepada saya untuk menutupi biaya hidup saya sehari – hari karena saya
tidak dapat pulang ke Aceh Barat akibat diberalakukan PSBB ditempat saya tinggal.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, turut saya lampirkan :

1. Surat Keterangan Domisili

2. Foto Copy Kartu Mahasiswa/Santri
3. Foto Copy KTP ( Aceh Barat ) Khusus bagi Masyarakat Umum
4. Foto Copy Rekening Bank
Demikian saya sampaikan dan atas bantuan Bapak, saya ucapkan terima kasih

Wassalam dari saya

Pemohon,

....................................