Anda di halaman 1dari 2

Keterangan : Keterangan :

Keadaan Pasca Vaksin Keadaan Pasca Vaksin


 Sehat  Sehat
 KIPI  KIPI
………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………….
………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………….
 Lainnya  Lainnya
……………………………………………………………………… ………………………………………………………………………
……………………………………………………………………… ………………………………………………………………………

Keterangan : Keterangan :
Keadaan Pasca Vaksin Keadaan Pasca Vaksin
 Sehat  Sehat
 KIPI  KIPI
………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………….
………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………….
 Lainnya  Lainnya
……………………………………………………………………… ………………………………………………………………………
……………………………………………………………………… ………………………………………………………………………

Keterangan : Keterangan :
Keadaan Pasca Vaksin Keadaan Pasca Vaksin
 Sehat  Sehat
 KIPI  KIPI
………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………….
………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………….
 Lainnya  Lainnya
……………………………………………………………………… ………………………………………………………………………
……………………………………………………………………… ………………………………………………………………………

Keterangan : Keterangan :
Keadaan Pasca Vaksin Keadaan Pasca Vaksin
 Sehat  Sehat
 KIPI  KIPI
………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………….
………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………….
 Lainnya  Lainnya
……………………………………………………………………… ………………………………………………………………………
……………………………………………………………………… ………………………………………………………………………
RSU Permata Bunda Manado RSU Permata Bunda Manado
Jl. Pingkan Matindas, Dendengan Dalam Jl. Pingkan Matindas, Dendengan Dalam
Telp : (0431) 842055/873732 Telp : (0431) 842055/873732
KARTU PENDAFTARAN No Antrian KARTU PENDAFTARAN No Antrian
Nama Lengkap : Nama Lengkap :
Waktu Sesi : Waktu Sesi :
NIK : NIK :
No. Tiket : No. Tiket :
No Telp : No Telp :
Alamat : Alamat :
ALUR Kegiatan Vaksinasi ALUR Kegiatan Vaksinasi
 REGISTRASI  REGISTRASI
 SKRINNING ----- (Vaksin diberikan/tidak diberikan)  SKRINNING ----- (Vaksin diberikan/tidak diberikan)
 PEMBERIAN VAKSIN  PEMBERIAN VAKSIN
 PENCATATAN PELAPORAN  PENCATATAN PELAPORAN

RSU Permata Bunda Manado RSU Permata Bunda Manado


Jl. Pingkan Matindas, Dendengan Dalam Jl. Pingkan Matindas, Dendengan Dalam
Telp : (0431) 842055/873732 Telp : (0431) 842055/873732
KARTU PENDAFTARAN No Antrian KARTU PENDAFTARAN No Antrian
Nama Lengkap : Nama Lengkap :
Waktu Sesi : Waktu Sesi :
NIK : NIK :
No. Tiket : No. Tiket :
No Telp : No Telp :
Alamat : Alamat :
ALUR Kegiatan Vaksinasi ALUR Kegiatan Vaksinasi
 REGISTRASI  REGISTRASI
 SKRINNING ----- (Vaksin diberikan/tidak diberikan)  SKRINNING ----- (Vaksin diberikan/tidak diberikan)
 PEMBERIAN VAKSIN  PEMBERIAN VAKSIN
 PENCATATAN PELAPORAN  PENCATATAN PELAPORAN

RSU Permata Bunda Manado RSU Permata Bunda Manado


Jl. Pingkan Matindas, Dendengan Dalam Jl. Pingkan Matindas, Dendengan Dalam
Telp : (0431) 842055/873732 Telp : (0431) 842055/873732
KARTU PENDAFTARAN No Antrian KARTU PENDAFTARAN No Antrian
Nama Lengkap : Nama Lengkap :
Waktu Sesi : Waktu Sesi :
NIK : NIK :
No. Tiket : No. Tiket :
No Telp : No Telp :
Alamat : Alamat :
ALUR Kegiatan Vaksinasi ALUR Kegiatan Vaksinasi
 REGISTRASI  REGISTRASI
 SKRINNING ----- (Vaksin diberikan/tidak diberikan)  SKRINNING ----- (Vaksin diberikan/tidak diberikan)
 PEMBERIAN VAKSIN  PEMBERIAN VAKSIN
 PENCATATAN PELAPORAN  PENCATATAN PELAPORAN

RSU Permata Bunda Manado RSU Permata Bunda Manado


Jl. Pingkan Matindas, Dendengan Dalam Jl. Pingkan Matindas, Dendengan Dalam
Telp : (0431) 842055/873732 Telp : (0431) 842055/873732
KARTU PENDAFTARAN No Antrian KARTU PENDAFTARAN No Antrian

Nama Lengkap : Nama Lengkap :


Waktu Sesi : Waktu Sesi :
NIK : NIK :
No. Tiket : No. Tiket :
No Telp : No Telp :
Alamat : Alamat :
ALUR Kegiatan Vaksinasi ALUR Kegiatan Vaksinasi
 REGISTRASI  REGISTRASI
 SKRINNING ----- (Vaksin diberikan/tidak diberikan)  SKRINNING ----- (Vaksin diberikan/tidak diberikan)
 PEMBERIAN VAKSIN  PEMBERIAN VAKSIN
 PENCATATAN PELAPORAN  PENCATATAN PELAPORAN

Anda mungkin juga menyukai