TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian Keperawatan
Dalam tinjauan kasus ini penulis akan membahas tentang Asuhan Keperawatan
pada Ny. I dengan CKS + Fraktur 1/3 Distal Antebrachi + Fraktur Nasal di
Ruang Bougenville “RS Dr. Chasbullah Abdulmajid”. Asuhan keperawatan
berlangsung selama 3 hari (24-26 Mei 2021).
1. Data Biografi
a. Identitas Klien
Pasien Ny. I, Jenis Kelamin Perempuan, Berusia 20 Tahun, Agama
Islam, Suku Bangsa Lampung, Bahasa Yang Digunakan Bahasa
Indonesia, Alamat Jl. Bintara 8 RT 04 RW 03, Sumber Informasi Klien
Dan Keluarga.
2. Resume
Pada tanggal 21 Mei 2021 pukul 22:58 WIB, klien datang ke IGD diantar
oleh keluarga. Klien datang tanpa rujukan sebelumnya dari RS Krakatau
Medika. Ibu klien mengatakan anaknya kecelakaan tunggal saat membawa
motor sendiri, klien sempat pingsan. Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan
data tanda – tanda vital Tekanan darah : 158/95 mmHg, Nadi : 118 x/menit,
RR : 24 x/menit, Suhu : 36˚C, klien tampak lemas, wajah klien tampak
bengkak, pergelangan kaki dan tangan klien bengkak, klien mengatakan
sesak dan sulit bernapas. Dengan masalah keperawatan yang muncul
gangguan pola nafas tidak efektif. Tindakan keperawatan yang telah
dilakukan yaiu pemasangan infus NaCL 0,9 % 1000 cc / 24 jam, pemberian
oksigen melalui selang nasal kanul 4 liter/menit. Evaluasi masalah
keperawatan gangguan pola nafas tidak efektif belum teratasi.
3. Riwayat Keperawatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengatakan Sulit bernafas dan nyeri pada bagian tangan kiri
b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Tidak ada riwayat penyakit masa lalu.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
d. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi faktor
resiko adalah tidak ada.
e. Riwayat Psikososial dan Spiritual.
Klien mengatakan orang yang terdekat adalah ayah dan ibu, pola
komunikasi baik, pembuatan keputusan musyawarah, kegiatan
kemasyarakatan remaja masjid, tidak ada dampak penyakit klien terhadap
keluarga, mekanisme koping terhadap stress yaitu dengan tidur, harapan
setelah menjalani perawatan yaitu dapat cepat sembuh dan pulang
kerumah, sistem nilai kepercayaan yaitu tidak ada nilai-nilai yang
bertentangan dengan kesehatan, aktivitas agama atau kepercayaan yang
dilakukan yaitu sholat 5 waktu, sholat sunnah dan berdoa, kondisi
lingkungan rumah tidak mempengaruhi kesehatan saat ini.
f. Pola Kebiasaan
1) Pola Nutrisi
Sebelum sakit, frekuensi makan 2x /hari, nafsu makan baik, klien
menghabiskan 1 porsi makanan, tidak ada makanan yang tidak
disukai, tidak ada makanan yang membuat alergi, tidak ada makanan
pantangan, tidak ada makanan diet, tidak ada penggunaan obat-obat
sebelum makan, tidak menggunakan alat bantu (NGT, dan lain-lain).
Saat dirumah sakit, frekuensi makan 3x /hari, nafsu makan baik, klien
menghabiskan 1 porsi makanan, tidak ada makanan yang tidak
disukai, tidak ada makanan yang membuat alergi, tidak ada makanan
pantangan, tidak ada makanan diet, tidak ada penggunaan obat-obat
sebelum makan, tidak menggunakan alat bantu untuk makan.
2) Pola Eliminasi
Sebelum dirumah sakit, frekuensi BAK klien 5 x /hari, warna kuning
jernih, tidak ada keluhan, tidak ada penggunaan alat bantu. Frekuensi
BAB klien 1 x /hari, waktu di pagi hari, warna kuning kecoklatan,
konsistensi lunak, tidak ada keluhan, tidak ada penggunaan laxatif.
4. Pengkajian Fisik
a. Pemeriksaan Fisik Umum
Berat badan sebelum sakit 70 Kg, setelah sakit 68 kg, tinggi badan 163
cm, keadaan umum sedang dan tidak ada pembesaran kelenjar getah
bening.
b. Sistem penglihatan
Posisi mata simetris, kelopak mata ptosis, pergerakan bola matanya
normal, pergerakan bola mata normal, kornea normal, pupil isokor,
konjungtiva merah muda, sklera anikterik, tidak menggunakan kontak
lensa, otot mata tidak ada kelainan, fungsi penglihatan baik, tidak
menggunakan kaca mata, tidak ada tanda – tanda peradangan, reaksi
terhadap ahaya normal, pupil mengecil jika terkena cahaya dan
membesar jika tidak ada cahaya.
c. Sistem pendengaran
Daun telinga simetris, tidak ada serumen, kondisi telinga tengah normal,
cairan dari telinga tidak ada, tidak dapat perasaan penuh di telinga, tidak
ada tinitus, fungsi pendengaran baik, tidak ada gangguan keseimbangan,
tidak memakai alat bantu pendengaran.
d. Sistem wicara
Sistem wicara normal.
e. Sistem pernapasan
Jalan napas klien bersih, mengalami sesak napas, klien menggunakan
otot bantu pernapasan, frekuensi pernapasan 24 x/menit, irama tidak
teratur, jenis pernapasan spontan, tidak ada batuk, tidak ada sputum,
tidak terdapat darah, palpasi dada taktil premitus seimbang antara paru
paru kanan dan kiri, pergerakan dada seimbang, suara nafas vesikuler,
tidak ada nyeri saat bernapas dan menggunakan alat bantu pernapasan
nasal kanul.
f. Sistem kardiovaskuler
Sirkulasi perifer nadi 90 x/menit, dengan irama teratur dan berdenyut
keras, tekanan darah 134/85 mmHg, tidak mengalami distensi vena
jugularis, temperatur kulit normal, warna kulit normal, pengisian kapiler
kurang dari 2 detik, terdapat edema diperiorbital, kecepatan denyut apikal
87 x/menit, kecepatan irama teratur, tidak ada kelainan bunyi jantung dan
tidak mengalami nyeri dada.
g. Sistem hematologi
Klien tidak pucat dan tidak ada pendarahan.
h. Sistem syaraf pusat
Klien tidak ada keluhan sakit kepala, tingkat kesadaran compos mentis,
Glasgow Coma Scale (GCS) = E : 4 M : 6 V: 5, tidak ada peningkatan
TIK, klien tidak mengalami gangguan sistem persyarafan, reflek fisiologi
normal dan reflek patologis tidak ada.
i. Sistem pencernaan
Keadaan gigi baik, tidak menggunakan gigi palsu, tidak ada stomatitis,
lidah tidak kotor, saliva normal, tidak ada muntah, tidak ada nyeri pada
daerah perut, terdapat distensi abdomen, bising usus 4 x/menit, tidak ada
diare, hepar teraba, abdomen teraba keras.
j. Sistem endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada napas berbau keton dan
tidak terdapat luka ganggren.
k. Sistem urogenital
Balance cairan – 1158 ml/24jam (intake: parenteral 1500 ml dan oral
1200 ml jumlahnya 2700 ml, output: urine 1500 ml dan IWL 42 ml
jumlahnya 1542 ml), tidak ada perubahan pola kemih, bak berwarna
kuning jernih, tidak ada distensi kandung kemih, tidak ada keluhan sakit
pinggang.
l. Sistem integumen
Turgor kulit elastis, temperatur kulit hangat, warna kulit normal, keadaan
kulit terdapat lesi, tidak terdapat kelainan kulit, kondisi kulit pada area
pemasangan infus baik, tidak ada tanda – tanda infeksi, kedaan rambut
bersih, tekstur rambut baik.
m. Sistem muskuloskeletal
Adanya kesulitan dalam pergerakkan, adanya sakit pada tulang, adanya
fraktur, lokasi fraktur di tangan kiri, kondisi fraktur ringan dengan skala
4 seperti tertusuk tusuk, tidak ada kelainan bentuk sendi, tidak ada
kelainan struktur tulang belakang, keadaan tonus otot baik, kekuatan otot
5555 1111
5555 5555
5. Data penunjang
Rontgen ekstremitas atas : terdapat fraktur komplit pada os radius sinistra,
displaced disertai dengan soft tissue sweeling disekitarnya ( pembengkakan
jaringan tulang ). Rontgen ekstremitas bawah : normal, tidak tedapat fraktur,
tidak ada kelainan. Laboratorium : Hb : 14 g/dl, HT : 43 %, Leukosit 8
ribu/ul, trombosit : 153 ribu/ul.
6. Penatalaksanaan
NaCL 0,9 %, ceftriaxone 1 x 2 g, ketorolak 3 x 1 ampul (30 mg), ranitidine
2 x 500 gr.
7. Data Fokus
Data Subjektif
Klien mengatakan sulit bernafas, klien mengatakan nyeri pada bagian
tangan, ibu klien mengatakan anaknya belum BAB selama 4 hari, ibu klien
mengatakan anaknya jarang BAB, ibu klien mengatakan aktivitas klien
harus dibantu.
Data Objektif
klien tampak lemah, Rontgen ekstremitas atas : terdapat fraktur komplit
pada os radius sinistra, displaced disertai dengan soft tissue sweeling
disekitarnya ( pembengkakan jaringan tulang ), abdomen teraba keras,
terdapat distensi abdomen, bising usus 4 x/menit, tampak terdapat fraktur di
tangan kiri dan hidung, P : fraktur tangan kiri Q : seperti tertusuk – tusuk R :
tangan kiri S : skala nyeri 4 T : hilang timbul, 10 menit sekali, klien tampak
kesulitan dalam pergerakkan, kelopak mata tampak ptosis, klien tampak
menggunakan otot bantu nafas, irama pernafasan tidak teratur, klien tampak
menggunakan selang nasal kanul, terdapat edema pada periorbital, RR : 24
x/menit, TD : 134/85 mmHg, Kulit tampak terdapat lesi, tampak terpasang
kateter, tampak terpasang infus, kekuatan otot
5555 1111
5555 5555
8. Analisa Data
Do :
- P : fraktur tangan kiri
Q : seperti tertusuk –
tusuk
R : tangan kiri
S : skala nyeri 4
T : hilang timbul, 10
menit sekali
- Rontgen ekstremitas atas :
terdapat fraktur komplit
pada os radius sinistra,
displaced disertai dengan
soft tissue sweeling
disekitarnya
( pembengkakan jaringan
tulang ).
- RR : 24 x/menit, TD :
134/85 mmHg
- Tampak terdapat fraktur
di tangan kiri
3. Ds :
- Ibu klien mengatakan
anaknya belum BAB
selama 4 hari.
- Ibu klien mengatakan
anaknya jarang BAB Ketidak teraturan
Konstipasi
Do : kebiasaan defekasi
4. Ds :
- Ibu klien mengatakan
aktivitas klien harus
dibantu
Do :
- Klien tampak lemah Gangguan Gangguan
- Tampak terdapat fraktur mobilitas fisik muskuloskeletal
di tangan kiri
- Klien tampak kesulitan
dalam pergerakkan
- Kekuatan otot
5555 1111
5555 5555
5. Ds : - Resiko Infeksi - Prosedur invasif
Do : pemasangan infus
- Kelopak mata tampak
ptosis
- Terdapat edema pada dan kateter
periorbital - Ketidakadekuatan
B. Diagnosa Keperawatan
Setelah dikumpulkan dan dianalisa, maka dapat dirumuskan, beberapa
diagnosa keperawatan adapun diagnosa tersebut disusun berdasarkan prioritas
sebagai berikut:
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya nafas
dibuktikan dengan DO : Klien mengatakan Sulit bernafas DO : Klien
tampak menggunakan otot bantu nafas, Irama pernafasan tidak teratur, Klien
tampak menggunakan selang nasal kanul RR : 24 x/menit, TD : 134/85
mmHg
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik dibuktikan dengan DS
: Klien mengatakan nyeri pada bagian tangan DO : P : fraktur tangan kiri,
Q : seperti tertusuk – tusuk, R : tangan kiri, S : skala nyeri 4, T : hilang
timbul, 10 menit sekali, Rontgen ekstremitas atas : terdapat fraktur komplit
pada os radius sinistra, displaced disertai dengan soft tissue sweeling
disekitarnya ( pembengkakan jaringan tulang ), Tampak terdapat fraktur di
tangan kiri, RR : 24 x/menit, TD : 134/85 mmHg.
3. Konstipasi berhubungan dengan ketidakteraturan kebiasaan defekasi
dibuktikan dengan DS : Ibu klien mengatakan anaknya belum BAB selama
4 hari, ibu klien mengatakan anaknya jarang BAB DO : Abdomen teraba
keras, terdapat distensi abdomen, bising usus 4x/menit.
4. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan muskuloskeletal
dibuktikan dengan DS : Ibu klien mengatakan aktivitas klien harus dibantu
DO : Klien tampak lemah, Tampak terdapat fraktur di tangan kiri, Klien
tampak kesulitan dalam pergerakkan Kekuatan otot 5555 1111
5555 5555
5. Resiko infeksi ditandai dengan Prosedur invasif pemasangan infus dan
kateter, Ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer dibuktikan dengan DS :
- DO : Kelopak mata tampak ptosis, Terdapat edema pada periorbital, Kulit
tampak terdapat lesi, Tampak terpasang infus, Tampak terpasang kateter
Perencanaan
a. Monitor pola napas.
b. Monitor frekuensi napas, kedalaman, dan upaya napas
c. Posisikan semi-fowler.
d. Monitor tanda – tanda vital
e. Kolaborasi pemberian oksigen
Evaluasi
Hari Senin , 24 Mei 2021
Jam 13.00
Subjektif : klien mengatakan sesak
Objektif : terpasang oksigen nasal kanul 4 liter, TD : 134/85 mmHg,
S : 36,7 C, N : 94 x/menit, RR : 24 x/menit, klien tampak
menggunakan otot bantu nafas, klien tampak kesulitan
dalam bernafas, frekuensi napas cepat, nafas dalam, upaya
nafas sesak .
Analisa : Tujuan belum tercapai, masalah belum teratasi.
Planning : Intervensi dilanjutkan
Jam 20.00
Subjektif : klien mengatakan nyaman saat posisinya semi-fowler,
klien mengatakan masih sesak
Objektif : klien tampak nyaman, TD : 132/90 mmHg, S : 36,6 C, N :
101 x/menit, RR : 24 x/menit, klien tampak menggunakan
otot bantu nafas, klien tampak kesulitan dalam bernafas,
frekuensi napas cepat, nafas dalam, upaya nafas sesak .
Analisa : Tujuan belum tercapai, masalah belum teratasi.
Planning : Intervensi dilanjutkan
Hari Selasa, 25 Mei 2021
Jam 13.00
Subjektif : klien mengatakan sesak berkurang, klien mengatakan
nyaman saat posisinya semi-fowler
Objektif : TD : 169/99 mmHg, S : 36,2 C, N : 98 x/menit, RR : 22
x/menit, klien tampak tidak menggunakan otot bantu nafas,
klien tampak masih kesulitan dalam bernafas, frekuensi
napas sedang, upaya nafas spontan
Analisa : Tujuan tercapai sebagian, masalah belum teratasi.
Planning : Intervensi dilanjutkan
Jam 20.00
Subjektif : klien mengatakan nyaman saat posisinya semi-fowler
Objektif : TD : 157/89 mmHg, S : 36,7 C, N : 95 x/menit, RR : 22
x/menit, klien tampak sudah tidak menggunakan otot bantu
nafas, klien tampak kesulitan dalam bernafas, frekuensi
napas sedang, upaya nafas spontan
Analisa : Tujuan tercapai sebagian, masalah belum teratasi.
Planning : Intervensi dilanjutkan.
Perencanaan
a. Monitor tanda – tanda vital
b. Identifikasi karakteristik nyeri (mis. pencetus, pereda, kualitas, lokasi,
intensitas, frekuensi, durasi).
c. Ajarkan teknik non-farmakologis
d. Kaji respon non verbal
e. Kolaborasi dengan dokter pemberian obat anti nyeri ketorolac 30 mg
/24jam (drip menggunakan cairan NaCL 0,9% 500 cc).
Evaluasi
Hari Senin , 24 Mei 2021
Jam 13.00
Subjektif : Pasien mengatakan nyeri pada bagian tangan,
Objektif : TTV = TD: 132/90 mmHg, Suhu: 36,2 C, Nadi : 101 x/
Menit, RR : 24 x/menit, P : fraktur tangan kiri, Q : seperti
tertusuk – tusuk, R : tangan kiri, S : skala nyeri 4, T :
hilang timbul, 10 menit sekali, Rontgen ekstremitas atas :
terdapat fraktur komplit pada os radius sinistra, displaced
disertai dengan soft tissue sweeling disekitarnya
( pembengkakan jaringan tulang ), Tampak terdapat
fraktur di tangan kiri.RR : 24 x/ menit Pasien tampak
terlihat lebih rileks, Tampak pasien sudah bisa melakukan
teknik relaksasi nafas dalam.Pasien mengatakan nyaman
Pasien tampak nyaman, Telah diberikan obat keterolak 30
mg melalui iv drip.
Analisa : Tujuan belum tercapai, masalah belum teratasi.
Planning : Intervensi dilanjutkan
Jam 20.00
Subjektif :-
Objektif : TD : 120/82 mmHg, S : 36,6 C, N : 100 x/menit, RR : 24
x/menit, : Telah diberikan obat keterolak 30 mg melalui iv
drip.
Analisa : Tujuan belum tercapai, masalah belum teratasi.
Planning : Intervensi dilanjutkan
Jam 20.00
Subjektif : -
Objektif : TD : 130/80 mmHg, S : 36,6 C, N : 90 x/menit, RR : 20
x/menit, Telah diberikan obat keterolak 30 mg melalui iv
drip.
Analisa : Tujuan tercapai, masalah teratasi.
Planning : Intervensi dihentikan .
3. Konstipasi berhubungan dengan ketidakteraturan kebiasaan defekasi
dibuktikan dengan DS : Ibu klien mengatakan anaknya belum BAB selama
4 hari, ibu klien mengatakan anaknya jarang BAB DO : Abdomen teraba
keras, terdapat distensi abdomen, bising usus 4x/menit.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam
diharapkan konstipasi teratasi.
Kriteria hasil : klien sudah bisa BAB, abdomen teraba lembek, tidak ada
distensi abdomen, peristaltik usus dalam batas normal 5-
30 x.
Perencanaan
a. Identifikasi faktor resiko konstipasi
b. Tentukan pola defekasi
c. Berikan makanan cukup nutrisi serat tinggi
d. Anjurkan mengkonsumsi cairan 2 liter sehari
e. Kolaborasi pemberian laksatif untuk mempermudah defekasi
Evaluasi
Hari Senin , 24 Mei 2021
Jam 13.00
Subjektif : Ibu klien mengatakan anaknya belum BAB selama 4 hari
Objektif : Abdomen teraba keras, terdapat distensi abdomen, bising
usus 4x/menit
Analisa : Tujuan belum tercapai, masalah belum teratasi.
Planning : Intervensi dilanjutkan.
Evaluasi
Hari Senin , 24 Mei 2021
Jam 13.00
Subjektif : pasien mengatakan masih merasa sakit
Objektif : fraktur di tangan kiri
Analisa : Tujuan belum tercapai, masalah belum teratasi.
Planning : Intervensi dilanjutkan.
Jam 20.00
Subjektif : Pasien mengatakan sakit ketika dilakukan ROM
Objektif : Kekuatan otot 5555 1111
5555 5555
Analisa : Tujuan belum tercapai, masalah belum teratasi.
Planning : Intervensi dilanjutkan.
jam 20.00
Subjektif : pasien mengatakan sakit pada saat menlakukan gerakan
ROM
Objektif : kekuatan otot 5555 1111
5555 5555
Analisa : Tujuan belum tercapai, masalah belum teratasi.
Planning : Intervensi dilanjutkan.
Hari Rabu, 26 Mei 2021
Jam 13.00
Subjektif : pasien mengatakantsudah tidak sakit kecuali digerakkan
Objektif : Tampak pasien sudah mampu menggerakan- gerakan
tangannya
Analisa : Tujuan belum tercapai, masalah belum teratasi.
Planning : Intervensi dilanjutkan (a, c dan e).
Jam 20.00
Subjektif : pasien mengatakan masih merasakan sakit ketika
melakukan ROM
Objektif : Tampak pasien sudah mulai melakukan menggerakan
tangannya secara perlahan, kekuatan otot 5555 2222
5555 5555
Analisa : Tujuan belum tercapai, masalah belum teratasi.
Planning : Intervensi dilanjutkan
Perencanaan
a. Monitor tanda tanda infeksi
b. Lakukan perawatan infus
c. Lakukan perawatan kateter
d. Lakukan perawatan lesi
e. Lakukan kompres hangat pada kelopak mata
f. Kolaborasi pemberian antibiotik
Evaluasi
Hari Senin , 24 Mei 2021
Jam 13.00
Subjektif : klien mengatakan nyaman saat dikompres
Objektif : tidak terdapat tanda tanda infeksi seperti kalor, dolor,
rubor, tumor dan fungsio laesa, telah dikompres
menggunakan air hangat, telah diberikan ceftriaxone 2 gr.
Analisa : Tujuan belum tercapai, masalah belum teratasi.
Planning : Intervensi dilanjutkan.
Jam 20.00
Subjektif : klien mengatakan nyaman saat dikompres
Objektif : tidak terdapat tanda tanda infeksi seperti kalor, dolor,
rubor, tumor dan fungsio laesa, telah dikompres
menggunakan air hangat.
Analisa : Tujuan belum tercapai, masalah belum teratasi.
Planning : Intervensi dilanjutkan.
Hari Selasa, 25 Mei 2021
Jam 13.00
Subjektif : klien mengatakan nyeri pada lesi, klien mengatakan
nyaman saat dikompres
Objektif : tidak terdapat tanda tanda infeksi seperti kalor, dolor,
rubor, tumor dan fungsio laesa, lesi tampak kering dan
bersih, telah dikompres menggunakan air hangat, telah
diberikan ceftriaxone 2 gr.
Analisa : Tujuan belum tercapai, masalah belum teratasi.
Planning : Intervensi dilanjutkan.
Jam 20.00
Subjektif : klien mengatakan nyaman saat dikompres
Objektif : tidak terdapat tanda tanda infeksi seperti kalor, dolor,
rubor, tumor dan fungsio laesa, telah dikompres
menggunakan air hangat.
Analisa : Tujuan belum tercapai, masalah belum teratasi.
Planning : Intervensi dilanjutkan.
Jam 20.00
Subjektif : klien mengatakan nyaman saat dikompres
Objektif : tidak terdapat tanda tanda infeksi seperti kalor, dolor,
rubor, tumor dan fungsio laesa, kelopak mata tampak tidak
bengkak.
Analisa : Tujuan tercapai sebagian, masalah belum teratasi.
Planning : Intervensi dilanjutkan.
BAB IV
PEMBAHASAN
A. Pengkajian
Pembahasan kesenjangan terkait pengkajian meliputi identitas klien, resume,
riwayat keperawatan, pola kebiasaan, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang dan pemeriksaan laboratorium.
Identitas klien pada teori meliputi usia, alamat, jenis kelamin dan pekerjaan.
Identitas klien pada kasus meliputi nama Ny. I, Jenis Kelamin Perempuan,
Berusia 20 Tahun, Agama Islam, Suku Bangsa Lampung, Bahasa Yang
Digunakan Bahasa Indonesia, Alamat Jl. Bintara 8 RT 04 RW 03, Sumber
Informasi Klien Dan Keluarga. Sehingga ditemukan kesenjangan antara teori
dan kasus karena pada kasus terdapat tambahan pengkajian yaitu nama, agama,
suku, bahasa yang digunakan dan sumber informasi. Ditemukan pula
kesenjangan pada kasus dan teori, yaitu pada kasus terdapat resume seperti
pada tanggal 21 Mei 2021 pukul 22:58 WIB, klien datang ke IGD diantar oleh
keluarga. Klien datang tanpa rujukan sebelumnya dari RS Krakatau Medika.
Ibu klien mengatakan anaknya kecelakaan tunggal saat membawa motor
sendiri, klien sempat pingsan. Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan data
tanda – tanda vital Tekanan darah : 158/95 mmHg, Nadi : 118 x/menit, RR : 24
x/menit, Suhu : 36˚C, klien tampak lemas, wajah klien tampak bengkak,
pergelangan kaki dan tangan klien bengkak, klien mengatakan sesak dan sulit
bernapas. Dengan masalah keperawatan yang muncul gangguan pola nafas
tidak efektif. Tindakan keperawatan yang telah dilakukan yaiu pemasangan
infus NaCL 0,9 % 1000 cc / 24 jam, pemberian oksigen melalui selang nasal
kanul 4 liter/menit. Evaluasi masalah keperawatan gangguan pola nafas tidak
efektif belum teratasi. Pada teori tidak terdapat resume yang meliputi kejadian
bagaimana klien bisa sampai ke rumah sakit dan tindakan yang telah dilakukan
pada klien hari itu.
Pada kasus tedapat pengkajian pola kebiasaan yang meliputi pola nutrisi, pola
eliminasi, pola personal hygiene, pola istirahat dan tidur dan pola aktifitas dan
latihan yang berisi tentang perbedaan klien pada saat dirumah sakit dan
sebelum dirumah sakit. Sedangkan pada teori tidak terkaji pola kebiasan, maka
didapatkan adanya kesenjangan antara kasus dan teori.
Pemeriksaan fisik yang ditemukan pada kasus yaitu berat badan sebelum sakit
70 Kg, setelah sakit 68 kg, tinggi badan 163 cm, sistem pernapasan klien
mengalami sesak napas, klien menggunakan otot bantu pernapasan, frekuensi
pernapasan 24 x/menit, irama tidak teratur, jenis pernapasan spontan dan
menggunakan alat bantu pernapasan nasal kanul. Sistem urogenital ditemukan
bahwa Balance cairan – 1158 ml/24jam (intake: parenteral 1500 ml dan oral
1200 ml jumlahnya 2700 ml, output: urine 1500 ml dan IWL 42 ml jumlahnya
1542 ml). Pada sistem muskuloskeletal Adanya kesulitan dalam pergerakkan,
adanya sakit pada tulang, adanya fraktur, lokasi fraktur di tangan kiri, kondisi
fraktur ringan dengan skala 4 seperti tertusuk tusuk, tidak ada kelainan bentuk
sendi, tidak ada kelainan struktur tulang belakang, keadaan tonus otot baik,
kekuatan otot 1111 di bagian tangan kiri. Sedangkan pemeriksaan pada teori
terdapat mata yang hiperlipidemia, pucat, sianosis, bagian hidung terdapat
pernapasan cuping hidung, bernapas dengan mulut, pada bagian kulit terdapat
sianosis, hipoksemia dan dehidrasi, pada jari dan kuku terdapat kurangnya O2
ke perifer, Clubbing finger, dan pada bagian dada serta thoraks melakukan
pemeriksaan secara IPPA. Maka hal tersebut terjadi kesenjangan antara teori
yang pemeriksaan menggunakan teknik head to toe dan kasus yang
menggunakan pemeriksaan persistem.
B. Diagnosa Keperawatan
Terdapat kesenjangan antara teori dengan kasus, pada teori terdapat tiga
diagnosa keperawatan untuk oksigen yaitu bersihan jalan napas tidak efektif
b.d sputum yang berlebih, pola napas tidak efektif b.d kelelahan otot
pernafasan, Gangguan pertukaran gas b.d perubahan membrane kapiler. Pada
kasus terdapat lima diagnosa yaitu Pola nafas tidak efektif berhubungan
dengan hambatan upaya nafas, Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera
fisik, Konstipasi berhubungan dengan ketidakteraturan kebiasaan defekasi,
Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan muskuloskeletal,
Resiko infeksi ditandai dengan Prosedur invasif pemasangan infus dan kateter,
Ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer. Ada satu diagnosa pada kasus
yang sama dengan teori adalah Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan
hambatan upaya nafas hal ini ditegakkan karena klien mengatakan sulit
bernafas, klien tampak menggunakan otot bantu nafas, Irama pernafasan tidak
teratur, klien tampak menggunakan selang nasal kanul, RR : 24 x/menit, TD :
134/85 mmHg, Tidak ditemukan faktor penghambat, faktor pendukung adalah
tersedianya buku sumber referensi yang cukup dan data-data yang diperoleh
pada saat pengkajian sudah cukup mendukung dalam menentukan diagnosis
keperawatan.
C. Perencanaan
Pedoman untuk menentukan prioritas utama pada diagnosis keperawatan
menggunakan teori kebutuhan Maslow, yaitu pemenuhan fisiologi, rasa aman
dan nyaman, interaksi sosial, harga diri, dan aktualisasi diri. Tahap
perencanaan asuhan keperawatan pada kasus ini merupakan kelanjutan dari
diagnosis keperawatan yang telah dirumuskan. Kegiatan perencanaan sangat
menentukan keberhasilan asuhan keperawatann yang dilaksanakan. Selain
befokus pada kemampuan perawat dan keadaan klien.
Pada perencanaan dalam teori diagnosis prioritas yang muncul adalah Pola
nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya nafas karena
kekurangan oksigen dapat mengancam nyawa manusia akibat adanya
komplikasi lain yang muncul karena kekurangan oksigen. Sedangkan pada
kasus diagnosa prioritas yang muncul adalah gangguan oksigenasi berdasarkan
dengan sesak nafas dijadikan prioritas utama karena untuk memperlancar jalan
nafas.
Penulisan mengunakan tujuan dalam batas waktu maksimal 3x 24 jam sesuai
dengan waktu pelaksanaan karena diharapkan dengan dilakukannya asuhan
keperawatan.
Penulisan menentukan kriteria hasil berdasarkan teori yang ada dan
menambahkan dengan kondisi yang dapat di evaluasi dalam pelaksanaan
praktek.
Faktor pendukung adalah menyusun rencana tindakan sesuai dengan literature
kepustakaan “PPNI, T. P. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
(SDKI): Definisi dan Indikator Diagnostik ((cetakan III) 1 ed.). Jakarta: DPP
PPNI.
PPNI, T. P. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI): Definisi
dan Tindakan Keperawatan ((cetakan II) 1 ed.). Jakarta: DPP PPNI.
PPNI, T. P. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI): Definisi
dan
Kreteria Hasil Keperawatan ((cetakan II) 1 ed.). Jakarta: DPP PPNI.” yang
disesuaikan dengan kondisi klien. Tidak ditemukan faktor penghambat dalam
penyusun rencana tindakan keperawatan.
D. Penatalaksanaan
Pada tahap implementasi mengacu pada rencana tindakan yang telah disusun
dan disesuaikan dengan kondisi, situasi, kebutuhan klien serta fasilitas yang
ada. Pada keperawatan gangguan oksigenasi berhubungan dengan sesak nafas
seluruh perencanaan telah dilakukan. Pada diagnosa keperawatan Pola nafas
tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya nafas seluruh perencanaan
telah dilakukan. Pada diagnosa keperawatan Nyeri akut berhubungan dengan
agen pencedera fisik seluruh perencanaan telah dilakukan. Pada diagnosa
keperawatan Konstipasi berhubungan dengan ketidakteraturan kebiasaan
defekasi seluruh perencanaan telah dilakukan. Pada diagnosa keperawatan
Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan muskuloskeletal
seluruh perencanaan telah dilakukan. Pada diagnosa keperawatan Resiko
infeksi ditandai dengan Prosedur invasif pemasangan infus dan kateter,
Ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer seluruh perencanaan telah
dilakukan.
E. Evaluasi
Ada 5 diagnosa keperawatan yang muncul terdapat tiga diagnosa yang telah
teratasi yaitu Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya
nafas, Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik, Konstipasi
berhubungan dengan ketidakteraturan kebiasaan defekasi dan dua diagnosa
belum teratasi yaitu Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan
muskuloskeletal, Resiko infeksi ditandai dengan Prosedur invasif pemasangan
infus dan kateter, Ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer. Pada diagnosa
yang belum teratasi adalah Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan
gangguan muskuloskeletal dikarenakan kekuatan otot masih diangka 2 pada
tangan sebelah kiri. Pada diagnosa yang belum teratasi adalah Prosedur invasif
pemasangan infus dan kateter, Ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer
dikarenakan klien masih terpasang infus, kateter dan masih terdapat lesi pada
kulit serta masih bengkak pada bagian kelopak mata.
Pada tahap evaluasi ini, penulis tidak menentukan hambatan saat evaluasi,
karena evaluasi penulis mengacu pada kriteria hasil yang telah dibuat
sebelumnya. Dan faktor pendukungnya yaitu penulis bekerja sama dengan baik
antara keluarga pasien dan perawat diruang bougenville saat melakukan
evaluasi terhadap diagnosa mana saja yang telah teratasi.
BAB V
PENUTUP
A. Kesimpulan
Pada pengkajian keperawatan dengan gangguan oksigenasi ditemukan pada
riwayat keperawatan pada teori meliputi keluhan utama yaitu batuk,
peningkatan produksi sputum, dispnea, hemoptysis, mengi dan chest pain.
Tidak terjadi kesenjangan antara teori dan kasus, dibuktikan pada kasus
terdapat keluhan dispnea.
Pada teori terdapat tiga diagnosis keperawatan untuk gangguan oksigenasi pada
kasus terdapat satu diagnosa.
Pada tahap perencanaan penulis tidak menentukan faktor-faktor yang
menghambat dalam pembuatan perencanaan, hal ini dikarenakan adanya faktor
pendukung seperti fasilitas alat-alat kesehatan yang memadai, keluarga klien
yang kooperatif serta perawat ruangan.
Pelaksanaan tindakan keperawatan disesuaikan dengan perencanaan yang telah
ditetapkan. Semua perencanaan telah dilakukan pada klien, karena kerjasama
perawat ruangan dan keluarga klien yang kooperatif.
Evaluasi dari satu diagnosa yang ditegakkan pada Ny. I dengan gangguan
oksigenasi adalah pola nafas tidak efektif yang telah teratasi.
B. Saran
Saran yang dapat penyusun kemukakan untuk perbaikan dan pertahankan serta
menigkatkan mutu asuhan keperawatan sebagai berikut :
1. Bagi mahasiswa atau mahasiswi :
Menambahkan pengetahuan tentang pemberian asuhan keperawatan pada
klien dengan gangguan oksigenasi dan melatih kemampuan untuk
memonitor tanda – tanda vital yang difokuskan pada pernapasan khususnya
pada klien dengan gangguan oksigenasi.
2. Bagi perawat
Perawat ruangan telah menjalankan asuhan keperawatan dengan sangat baik
dan diharapkan tetap mempertahankan serta selalu berusaha untuk
meningkatkan kualitas asuhan keperawatan seperti selalu
mendokumentasikan pemantauan tanda – tanda vital terutama pernapasan
pada klien dengan cara melibatkan keluarga dalam pencatatan.
3. Bagi pendidik
Meningkatkan fasilitas perpustakaan yang lengkap dengan adanya sumber
buku referensi terbaru yang membahas tentang asuhan keperawatan tentang
gangguan oksigenasi.
4. Bagi keluarga
Meningkatkan pengetahuan keluarga tentang peawatan pada klien dengan
gangguan oksigenasi.
DAFTAR PUSTAKA
EGC.
Sloane, Ethel. (2014). Anatomi Dan Fisiologi Untuk Pemula. Jakarta : Penerbit