SURAT PERNYATAAN ORANGTUA/WALI MURID

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
Bahwa saya selaku orangtua/wali dari siswa :
Nama :
Jenis Kelamin :
Kelas :
Hubungan Keluarga dengan Murid :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Mengizinkan siswa tersebut di atas mengikuti Proses Belajar Tatap Muka Terbatas.
2. Bersedia membimbing dan mengawasi siswa untuk menaati dan mematuhi Protokol
Kesehatan dalam pelaksanaan proses belajar tatap muka terbatas.
3. Bersedia memenuhi dan mengikuti Peraturan dan Standar Protokol Kesehatan yang
telah ditetapkan oleh SMPN 1 Dayeuhkolot.
4. Siswa mengikuti Pendidikan sesuai Jadwal yang ditetapkan SMPN 1 Dayeuhkolot.
5. Tidak berkeberatan menerima sanksi jika tidak mengikuti Standar Protokol yang telah
ditetapkan oleh SMPN 1 Dayeuhkolot.
Demikianlah surat pernyataan saya buat dengan sebenarnya dan dengan rasa tanggung
jawab yang penuh.
Dayeuhkolot, September 2021
Yang membuat pernyataan
Orangtua/wali murid

Materai 10.000

(……………………………….)