Asuhan

Keperawatan
(askep) Individu
Lansia pada
Setting Rumah
Sakit

S1 Ekstensi FIK UI 2019

Keperawatan Gerontik
Our Team FG7

Devy Dwiwanti

Juju Juariah

Nathalia Rose
 Kasus 2

Seorang lansia laki-laki berumur 74 tahun dirawat di ruang rawat geriatri

sebuah RS hari ketiga. Diagnosis medis klien adalah DM tipe 2. Terdapat luka
ulkus diabetikum di pedis dextra dibalut dengan perban elastis, dan tampak ada
rembesan pada balutan. Klien mengeluh tidak nafsu makan dan merasa lemas.
Hasil pemeriksaan fisik didapatkan data TD 100/70mmHg, Nadi 120x/mnt, RR
24x/mnt, suhu 370C, skala nyeri 7-8. Hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan
data GDS 598gr/dl, Hb 9,6gr/dl. Keluarga yang menjaga mengatakan klien tidak
pernah menghabiskan makanannya, bahkan menolak makan. Saat ini klien
mendapatkan terapi metformin dan analgetik. Klien mengatakan takut takut
kalau kakinya harus dipotong (amputasi).
Table of Contents

Pengkajian Sesuai
01
Format

Diagnosis
02 Keperawatan

03 Rencana Asuhan
Keperawatan
NAMA RUMAH SAKIT/ :
RS Cinta Kasih
TANGGAL MASUK :
18 April 2021
NO. REGISTER :
987654321
 IDENTITAS
A. Nama : Tn. A
B. Jenis Kelamin : Laki-laki
C. Umur : 74 tahun
D. Agama : Islam
E. Status perkawinan : Cerai meninggal
F. Pendidikan terakhir : Akpol
G. Pekerjaan terakhir : Polisi
H. Alamat rumah : Jalanin aja dulu Blok. C/7 No.7 RT.07
RW.07 Kel. Sayang Keluarga Kec. Rukun
Bersama Jakarta Utara
ALASAN/ KELUHAN MASUK RS :

Pasien masuk dengan keluhan pusing, lemas,

mual, dengan luka grade 3 luka ulkus
diabetikum di pedis dextra dibalut dengan
perban elastis, dan tampak ada rembesan pada
balutan, Keluarga yang menjaga mengatakan
klien tidak pernah menghabiskan makanannya,
bahkan menolak makan
RIWAYAT KESEHATAN

Masalah Kesehatan Saat Ini

Mual, pusing, lemas Riwayat Penyakit

Hasil pemeriksaan fisik didapatkan data Diabetes Melitus Type 2
TD 100/70mmHg, Nadi 120x/mnt, RR
24x/mnt, suhu 370C. Hasil pemeriksaan
laboratorium didapatkan data GDS
598gr/dl, Hb 9,6gr/dl
KEBIASAAN SEHARI-HARI (BIOLOGIS)
• Keluarga klien mengatakan makan 1 kali sehari, tidak habis,
Pola Makan
klien juga menolak makan
Pola Minum • Keluarga klien mengatakan minum hanya 2 gelas sehari
Pola Tidur • Keluarga klien mengatakan tidur hanya 2-3 jam sehari

• Klien mengatakan BAB hanya 1x sehari dan sulit untuk

Pola Eliminasi (B.A.B dikeluarkan
/ B.A.K) • Klien mengatakan BAK sering tetapi sedikit dan kadang tidak
tertahankan

Kebersihan diri • Keluarga klien mengatakan mandi 2 kali sehari

 PSIKOLOGIS
Fungsi Afektif
• Keluarga klien mengatakan suasana hati sering berubahubah,
cepat tersinggung
• Keluarga klien mengatakan klien terlihat cemas dengan keadaan
kaki yang terdapat luka merembes terus,
• Keluarga klien mengatakan klien merasa tidak berharga dan tidak
berdaya karena luka dikaki tidak sembuh sembuh
• Keluarga klien mengatakan klien tidak semangat untuk
melakukan aktifitas
PSIKOLOGIS

Fungsi Kognitif Fungsi Psikologis

• Keluarga klien • Keluarga klien

mengatakan klien sering mengatakan klien tampak
pelupa, lambat untuk sedih dan murung
mencerna kata-kata, • Klien mengatakan takut
selalu beranggapan kalau kakinya harus
negatif pada diri sendiri dipotong (amputasi)
SOSIAL

Dukungan Keluarga
Hubungan Dengan Orang Lain
Klien tampak selalu
didampingi oleh keluarga Keluarga klien mengatakan
dalam proses pengobatan dan klien mempunyai hubungan
perawatan baik dengan orang lain,
dahulu sering mengikuti
kegiatan RT dan melakukan
kerja bakti
 SPIRITUAL / KULTURAL

Pelaksana Keluarga klien mengatakan klien taat saat ibadah,

an Ibadah sering mengikuti kegiatan di masjid dahulu

Keyakinan Keluarga klien mengatakan klien cemas dan takut

tentang kalau kakinya harus dipotong (amputasi), klien
Kesehatan menjadi tidak mau makan dan tidak bersemangat
dalam menjalankan aktifitas
 • Keluarga klien mengatakan klien dahulu
bekerja sebagai Polisi, rajin olahraga,
Aktifitas
tetapi semenjak memiliki luka pada kaki
sehari-hari
klien menjadi lebih murung dan tidak
(ADL)
bersemangat dalam menjalankan
aktifitas

• Keluarga klien mengatakan klien hanya

Rekreasi
rekreasi berjalan di sekitar komplek saja
PEMERIKSAAN FISIK (Tanda Vital)
Keadaan umum : Klien tampak lemas
Kesadaran : Composmentis
Suhu : 37°C
Nadi : Nadi 120x/mnt,
Tekanan darah : TD 100/70mmHg,
Pernafasan : RR 24x/mnt,
Tinggi badan : 180 cm
Berat badan : 55 kg
Pemeriksaan fisik Kepala:
• Berwarna putih, Rambut lurus, distribusi
Rambut
rambut merata,

• Cekung, Sklera tidak ikterik, konjungtiva

Mata tidak anemis, tidak ada gangguan
penglihatan,

• Tampak tidak ada luka, tidak ada

Hidung
pengeluaran lendir,tidak ada polip
 Pemeriksaan fisik Kepala:

• Bibir tampak bersih, gigi rahang atas

sudah menggunakan gigi palsu, lidah
Mulut
tampak bersih, mukosa bibir tampak
kering, tidak ada stomatitis

• Telinga luar tampak bersih, telinga dalam

Telinga tampak bersih, tidak ada benjolan, tidak
ada kotoran pada telinga
Leher

Tampak tidak ada pembesaran pada

leher, gerakan peristaltic tidak ada
hambatan, Tidak ada pembesaran
kelenjar tiroid
 Dada / Thorax

I • Tidak ada lesi, ekspansi dada simetris

P • Vocal fremitus teraba sama dada kanan dan kiri

P • Resonan

A • Vesikuler
 Jantung

I • Tidak Nampak ictus cordis , tidak ada lesi

P • Ictus cordis teraba di ic 5

P • Redup

A • S1 dan S2 reguler
 Abdomen

I • Tidak acites
P • BU :10x/mnt
P • Tidak ada nyeri tekan
A • Timpani
Integumen
Terdapat luka ulkus diabetikum di
01 pedis dextra dibalut dengan perban
elastis, dan tampak ada rembesan
pada balutan
02 Muskuloskeletal

Terdapat kelemahan pada

03
ekstremitas dextra
 Keadaan Lingkungan sekitar

Dalam memelihara dan memodifikasi lingkungan,

keluarga mampu memelihara dan menjaga
lingkungan rumah agar tetap sehat terbukti Tn. A
tidak merokok, lingkungan sekitar tidak ada yang
minumminuman keras dan dalam penataan
perabotan rumah tangga benar sehingga tidak
beresiko terjadi cidera atau menimbulkan luka,
ventilasi baik, pencahayaan cukup terang.
INFORMASI PENUNJANG

DX Diabetes Melitus
Medis

GDS 598gr/dl, Hb 9,6gr/dl.

Lab

John Doe, 25 Terapi metformin dan

Terapi
analgetik
Screening Lansia
 Hasil Screening

Intervensi Pencegahan
Risiko Tinggi Jatuh Malnutrisi
Jatuh Risiko Tinggi

MFS BBS MNA

Total Score:
Total Score= 6 Total Score= 5
60
 Hasil Screening

Ketergantungan Kualitas tidur Kognitif mental

Depresi
sedang buruk baik

Barthel
PSQI GDS MMSE
Index
Total Total Total Total
Score= 60 Score= 10 Score= 10 Score= 23
 Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakseimbangan Nutrisi: 3. Kerusakan integritas

Kurang dari kebutuhan Tubuh Jaringan

2. Ansietas
(NANDA, 2018)
 Analisa Data

Data Etiologi Problem

• Asupan diet kurang • Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang

• DS: dari kebutuhan Tubuh
• Klien mengeluh pusing, lemas,
mual.
• Keluarga klien mengatakan, klien tidak
pernah menghabiskan makananannya
bahkan menolak makan
•DO:
•TD 100/70mmHg, Nadi 120x/mnt, RR
24x/mnt, suhu 370C. GDS 598gr/dl, Hb
9,6gr/dl
•BB= 55Kg, Tb= 180cm, IMT= 16,9, LLA=18
•\Screening MNA= 5 (Malnutrisi)
 Analisa Data

Data Etiologi Problem

• Stressor • Ansietas
• DS: • Ancaman kematian
• Klien mengatakan takut takut
kalau kakinya harus dipotong
(amputasi).
•DO:
•TD 100/70mmHg, Nadi 120x/mnt,
RR 24x/mnt, suhu 370C. GDS
598gr/dl, Hb 9,6gr/dl
•Klien tampak murung dan
cemas
 Analisa Data

Data Etiologi Problem

• DS: • Agen cidera kimiawi • Kerusakan integritas

• - • Peradangan Jaringan
• DO:
• Terdapat luka ulkus
diabetikum di pedis
dextra dibalut dengan
perban elastis, dan
tampak ada rembesan
pada balutan
• Nyeri skala= 7-8
Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi

Domain 2 : nutrisi Kriteria Evaluasi: 1100 manajemen nutrisi

Kelas 1 : Cedera Fisik 2107 Definisi:
00002 keparahan mual dan • Menyediakan dan meningkatkan asupan nutrisi yang seimbang
Definisi: asupan nutrisi muntah Aktivitas:
tidak cukup untuk • Tentukan status gizi klien dan kemampuan klien untuk memenuhi
mememnuhi Indikator: kebutuhan gizi
kebutuhan tubuh 210701 • Identifikasi adanya alergi atau intoleransi makanan yang dimiliki klien
tidak ada mual • Instruksikan klien untuk mengenal kebutuhan nutrisi (yaitu membahas
210704 pedoman diet dan piramida makanan)
tidak ada muntah • Tentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi yang dibutuhkan untuk
memenuhi persyaratan gizi
• Atur diet yang diperlukan
• Beri obat-obatan sebelum makan (misl anti emetic) jika diperlukan
• Pastikan makanan disajikan secara menarik
Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi

Domain 2 : nutrisi Kriteria Evaluasi: 1450 manajemen mual

Kelas 1 : proses 2107 Definisi:
menelan keparahan mual dan Pencegahan dan penanggulangn mual
00002 muntah Aktivitas :
Definisi: asupan nutrisi • Lakukan penilaian lengkap terhadap mual, termasuk frekuensi, durasi,
tidak cukup untuk tingkat keparahan, factor pencetus
mememnuhi kebutuhan Indikator: • Dapatkan riwayat diet pasien seperti makanan yang disukai dan tidak
tubuh 210701 disukai serta preferensi (makanan) terkait budaya
tidak ada mual • Kurangi atau hilangkan factor-factor yang bersifat personal yang dapat
210704 memicu atau meningkatkan mual
tidak ada muntah • Identifikasi strategi yang telah berhasil (dilakukan) dalam upaya
mengurangi mual
• Dorong pasien untuk tidak mentolelir mual tapi bersikaf asertif dengan
penyedia layanan kesehatan dalam memperoleh bantuan farmakologi dan
non farmakologi
• Monitor efek dari manajemen mual secara keseluruhan
 Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi

Domain 9: Koping / Kriteria Evaluasi: 5230 Peningkatan Koping

toleransi stres 1102 Definisi:
Kelas2: Respons Koping Kontrol Kecemasan Diri Fasilitasi Usaha Kognitif dan perilaku untuk mengelola stressor yang
00146 dirasakan, perubahan, atau ancaman, yang mengganggu dalam
Ansietas Indikator: rangka memenuhi kebutuhan hidup dan peran
Definisi: 140204 Aktivitas:
Perasaan tidak nyaman Mendapatkan informasi • Berikan penilaian mengenai pemahaman pasien tetrhadap
atau kekhawatiran yang untuk mengurangi proses penyakit
samar disertai respons kecemasan • Berikan penilaian dan diskusikan respon alternatif terhadap
otonom (sumber sering 140206 situasi (yang ada)
kali tidak spesifik atau Menggunakan strategi • Gunakan pendekatan yang tenang dan memberikan jaminan
tidak diketahui individu); koping yang efektif • Berikan suasana penerimaan
perasaan takut yang 140217 • Cari jalan untuk memahami perspektif pasien terhadap
disebabkan oleh Mengendalikan respon memahami situasi yang penuh stress
antisipasi terhadap kecemasan • Dukung penggunaan sumber-sumber spiritual
bahaya • Dukung verbalisasi perasaan, dan rasa takut
• Turunkan stimulus yang dapat diartikan sebagai suatu ancaman
dalam lingkungan tertentu
 Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi

Domain 9: Koping / Kriteria Evaluasi: 5820 Pengurangan Kecemasan

toleransi stres 1102 Definisi:
Kelas2: Respons Koping Kontrol Kecemasan Diri Mengurangi tekanan, ketakutan, firasat, maupun ketidaknyamanan
00146 terkait dengan sumber sumber bahaya yang tidak terkendali
Ansietas Indikator:
Definisi: 140204 Aktivitas:
Perasaan tidak nyaman Mendapatkan informasi • Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
atau kekhawatiran yang untuk mengurangi • Pahami situasi krisis yang terjadi dari situasi klien
samar disertai respons kecemasan • Dorong keluarga untuk mendampingi klien dengan cara yang
otonom (sumber sering 140206 tepat
kali tidak spesifik atau Menggunakan strategi • Berada di sisi klien untuk meningkatkan rasa aman dan
tidak diketahui individu); koping yang efektif mengurangi ketakutan
perasaan takut yang 140217 • Dorong verbalisasi perasaan, persepsi, dan ketakutan
disebabkan oleh Mengendalikan respon • Identifikasi saat terjadi perubahan tingkat kecemasan
antisipasi terhadap kecemasan • Dukung penggunaan mekanisme koping yang sesuai
bahaya • Kaji untuk tanda verbal dan non verbal kecemasan
• Atur penggunaan obat-obatan untuk mengurangi kecemasan
• Instruksikan klien untuk menggunakan Teknik relaksasi
 Diagnosa Tujuan Intervensi
Keperawatan
Domain 11: Kemanan Kriteria Evaluasi: 3660 Perawatan Luka
dan Perlindungan 1102 Definisi:
Kelas2: Cedera Fisik Penyembuhan Luka: Primer Pencegahan komplikasi luka dan pwningkatan penyembuhan luka
00044
Kerusakan Integritas Indikator: Aktivitas:
Jaringan 110208 • Monitor karakteristik luka, termasuk drainase, warna, ukuran
Definisi: Tidak ada eritema dikulit dan bau
Cidera pada system sekitarnya • Ukur luas luka yang sesuai
integument, fascia 110211 • Bersihkan dengan NaCl atau pembersih yang tidak beracun
muscular, otot, Tidak ada bau luka busuk dengan tepat
tendon, tulang, 110202 • Berikan perawatan ulkus pada kulit yang diperlukan
kartilago, kapsul Tidak ada drainase purulen • Oleskan salep yang sesuai den luka
sendi dan ligamen • Berikan balutan yang sesuai dengan jenis luka
• Ganti balutan sesuai dengan jumlah eksudat dan drainase
• Bandingkan dan catat setiap perubahan luka
• Reposisi pasien setidaknya setiap 2 jam sekali
• Anjurkan pasien dan kelaurga untuk mengenal tanda dan
gejala infeksi
 Diagnosa Tujuan Intervensi
Keperawatan
Domain 11: Kemanan Kriteria Evaluasi: 1415 Manjemen Nyeri: Kronik
dan Perlindungan 1605 Definisi:
Kelas2: Cedera Fisik Kontrol Nyeri Menghilangkan atau menurunkan nyeri yang terus menerus
00044 melewati periode penyembuhan yang lebih normal.
Indikator:
Kerusakan Integritas 160502 Klien dapat
Jaringan mengenali kapan Aktivitas:
Definisi: nyeri terjadi • Lakukan pengkajian nyeri komperhensif: PQRST
Cidera pada system 160503 Klien dapat • Kontrol factor lingkungan yang mungkin mempengaruhi nyeri
integument, fascia menggunakan • Dukung penggunaan yang tepat dari teknik nonfarmakologi
muscular, otot, tindakan mencegah (relaksasi, terapi music) dan pilihan farmakologi seperti
tendon, tulang, nyeri melakukan control nyeri
160527 Klien dapat
kartilago, kapsul • Dukung pasien untuk memonitor nyerinya sendiri dan
nelakukan teknik
sendi dan ligamen relaksasi efektif menggunakan manajemen nyeri
160511 Klien dapat • Awasi tanda-tanda depresi (misalnya tidak dapat tidur, tidak
melaporkan nyeri makan)
yang terkontrol • Awasi tanda kecemasan atau ketakutan
 Referensi

Bulechek, G.M., Butcher, H.K., Dochterman, J.M. (2013). Nursing intervention classification (NIC).
5th ed. United Kingdom: Elsevier Inc
Moorhead, S., Johson, M., Maas, M. L., et al. (2013). Nursing outcomes classification (NOC) (5th ed.).
UnitedKingdom: Elsevier Inc
NANDA International. (2018). Nursing Diagnoses. Definition and Classification 2018-2020. Oxford :
Willey-Blackwell
Thanks…