1.

1 Nama Lengkap
e-mail Fasyankes 1.2 Status Kepemilikan 1.3 Golongan Fasyankes

iwankurniawansandi14@gmail.com
UPTD Puskesmas Tentang Pemerintah Puskesmas
1.4 Jumlah Kunjungan Rawat Jalan 1.5 Kapasitas Rawat Inap (Jumlah
(orang/hari) Tempat Tidur)

a b c d e a b c d e 1.6 Provinsi

>50 6 Nusa Tenggara Timur

 1.10 Nama Pemimpin
1.9 Nama petugas yang Fasyankes
1.7 Alamat Lengkap 1.8 Kode Pos mengisi kuesioner ini (Kepala/Direktur)

Jalan Tentang Desa

Tentang Kecamatan
Ndoso 86554 Yulianus Syukur Diaz Jakobus Nentu
 2.2. Berapakah jumlah
termometer bermerkuri 2.3. Apakah brand
2.1 Berapakah jumlah (air raksa) yang sudah name (merk)
termometer bermerkuri tidak digunakan lagi termometer bermerkuri
(air raksa) yang masih dan disimpan dalam (air raksa) yang Anda
1.11 Tanggal Pengisian digunakan? keadaan baik/utuh? miliki?

25-Aug-20 0 0 0
 kerusakan
termometer
bermerkuri (air
raksa) itu
mengakibatkan
tertumpah/terlepas
nya merkuri (air
raks)a dari
2.5. Adakah tabungnya dalam
di antara kurun waktu
termometer tersebut di bawah
bermerkuri ini (pilihlah jumlah
2.4. Berapakah (air raksa) kasus tumpahan
kandungan air raksa yang Anda yang sesuai pada
(dalam satuan GRAM) miliki dalam tiap tahun tersebut
di dalam termometer keadaan masing-masing) 3.3. Bagaimanakah termometer berm
yang Anda miliki? rusak? [Tahun 2018] dan tumpahan merkuri ditangani?
(Mohon dijawab
apabila beratnya dapat
diketahui berdasarkan
user's manual atau
maklumat dari 3.1. Berapakah jumlah
pemasok/supplier termometer bermerkuri
Anda). a b (air raksa) yang rusak? a b c a b c

0 Tidak 0
manakah termometer bermerkuri yang rusak
ahan merkuri ditangani?
4.1. Berapakah jumlah
sfigmomanometer/tens
imeter meja bermerkuri
(air raksa) yang masih
d e f g h digunakan?
1 0
4.3. Berapakah jumlah
sfigmomanometer/tens
4.2. Berapa kah jumlah imeter meja bermerkuri
sfigmomanometer/tens (air raksa) yang sudah
imeter standing/berdiri tidak digunakan lagi
bermerkuri (air raksa) dan disimpan dalam
yang masih digunakan? keadaan baik/utuh?
3
 4.7. Berapakah
kandungan air raksa
(dalam satuan GRAM)
di dalam
sfigmomanometer/tens
imeter meja bermerkuri
4.4. Berapakah jumlah (air raksa) yang Anda
sfigmomanometer/tens miliki? (Mohon dijawab
imeter standing/berdiri 4.5. Apakah brand 4.6. Apakah brand apabila beratnya dapat
bermerkuri (air raksa) name (merk) name (merk) diketahui berdasarkan
yang sudah tidak sfigmomanometer/tens sfigmomanometer/tens user's manual atau
digunakan lagi dan imeter meja bermerkuri imeter standing/berdiri maklumat dari
disimpan dalam (air raksa) yang Anda bermerkuri (air raksa) pemasok/supplier
keadaan baik/utuh? miliki? yang Anda miliki? Anda).

0 Asher 0 0
 5.2. Pernahkah 5.3. Pernahkah
kerusakan kerusakan
sfigmomanometer/ten sfigmomanometer/tens
4.9. Adakah di simeter meja imeter standing/berdiri
antara bermerkuri (air raksa) bermerkuri (air raksa)
sfigmomanom itu mengakibatkan itu mengakibatkan
eter/tensimet tertumpah/terlepasny tertumpah/terlepasnya
er bermerkuri a air raksa dari air raksa dari
4.8. Berapakah (air raksa) tabungnya dalam tabungnya dalam kurun
kandungan air raksa (baik meja kurun waktu tersebut waktu tersebut di
(dalam satuan GRAM) mau pun di bawah ini (pilihlah bawah ini (pilihlah
di dalam standing/berd jumlah perkara jumlah perkara
sfigmomanometer/tens iri) yang Anda tumpahan yang sesuai tumpahan yang sesuai
imeter standing/berdiri miliki dalam pada tiap tahun pada tiap tahun
bermerkuri (air raksa) keadaan tersebut masing- tersebut masing-
yang Anda miliki? rusak? masing) [Tahun 2018] masing) [Tahun 2018]
(Mohon dijawab
apabila beratnya dapat
diketahui berdasarkan
user's manual atau 5.1. Berapakah jumlah
maklumat dari sfigmomanometer/tens
pemasok/supplier imeter meja bermerkuri
Anda). a b (air raksa) yang rusak? a b c a b

2019 2020 2018

2018 tdk tdk tdk 2019
0 Ya 3 tdk ada ada ada ada tdk ada
 Pernahkah
sakan
momanometer/tens
er standing/berdiri
merkuri (air raksa)
mengakibatkan 5.4. Bagaimanakah sfigmomanometer/tensimeter
umpah/terlepasnya bermerkuri (air raksa) (baik meja mau pun standing/berdiri)
aksa dari yang rusak dan tumpahan air raksa itu ditangani?
ngnya dalam kurun
tu tersebut di
ah ini (pilihlah
ah perkara
pahan yang sesuai
a tiap tahun
ebut masing-
ng) [Tahun 2018]
6.1. Berapakah jumlah
penggunaan rata-rata
merkuri (air raksa)
sebagai bahan amalgam
gigi setiap tahunnya
(dalam satuan
c a b c d e f g h gram/tahun)?
tdk
ada
tumpa
han air
raksa

2020
tdk ada 0
 6.3.
Pernahkah
merkuri (air 7.1. Berapa kali
raksa) bahan merkuri (air raksa)
amalgam gigi bahan amalgam gigi
yang Anda pernah tertumpah
miliki dalam kurun waktu
tertumpah di tersebut di bawah
lingkungan ini? (pilihlah jumlah
kerja atau perkara tumpahan
lingkungan yang sesuai pada
sekitar tiap tahun tersebut
karena masing-masing) 7.2. Bagaimanakah merkuri (air raksa) bahan
sesuatu hal? [Tahun 2018] amalgam gigi yang tertumpah itu ditangani?
6.2. Berapakah jumlah
merkuri (air raksa) sisa
bahan amalgam gigi
yang masih
tersisa/disimpan (dalam
satuan gram)? a b a b c a b c d e f g

0 Tidak
 8.1.3. Jenis termometer
aksa) bahan pengganti yang tidak
ditangani? mengandung merkuri (air raksa)

8.1.2. Jumlah
termometer
8.1.1. Jumlah semula pengganti yang tidak
termometer bermerkuri mengandung merkuri
h (air raksa) (air raksa) a b c d

termom
eter
elektroni
k( digital
0 15 )
8.1.4. Waktu
penggantian 8.2.3. Jenis
termometer bermerkuri sfigmomanometer/tensi
(air raksa) dengan meter meja pengganti
pengganti yang tidak
mengandung air raksa
(yang sudah 8.2.2. Jumlah
dilaksanakan atau yang 8.2.1. Jumlah semula sfigmomanometer/tens
masih direncanakan sfigmomanometer/tens imeter pengganti yang
apabila belum imeter meja bermerkuri tidak mengandung air
terlaksana) (air raksa) raksa a b c

10-May-18 4 5 Neroid
8.2.4. Waktu
penggantian 8.3.3. Jenis
sfigmomanometer/tens sfigmomanometer/
imeter meja bermerkuri tensimeter
(air raksa) air raksa pengganti
dengan alat serupa
yang tidak mengandung
air raksa (yang sudah 8.3.2. Jumlah
dilaksanakan atau yang 8.3.1. Jumlah semula sfigmomanometer/tens
masih direncanakan sfigmomanometer/tens imeter pengganti yang
apabila belum imeter standing/berdiri tidak mengandung air
terlaksana) bermerkuri (air raksa) raksa a b c

8-Feb-19 0 5 Digital
 8.4.3. Bahan
8.3.4. Waktu pengganti
penggantian amalgam gigi
sfigmomanometer/tens bukan merkuri
imeter standing/berdiri
bermerkuri (air raksa)
dengan alat serupa
yang tidak mengandung
air raksa (yang sudah 8.4.1. Jumlah semula 8.4.2. Jumlah bahan
dilaksanakan atau yang merkuri (air raksa) pengganti yang bukan
masih direncanakan) bahan amalgam gigi air raksa a b

10-May-18 0 GIC
 9.2. Peraturan 9.4. Apakah
9.1. Apakah atau pedoman Anda
Anda apakah yang mempunyai 9.5. Peraturan
mempunyai Anda rujuk bakuan tata atau pedoman
bakuan tata dalam cara apakah yang
cara penanganan pelaksanaa Anda rujuk
pelaksanaan tumpahan n (SOP) dalam
(SOP) merkuri dari pengelolaan pengelolaan
penanganan alkes yang alkes alkes bermerkuri
tumpahan rusak atau 9.3. Bila pernah terjadi bermerkuri dan merkuri
merkuri dari dari wadah peristiwa alkes bermerkuri dan merkuri tersisa yang
alkes yang merkuri atau pecah atau merkuri tertumpah tersisa yang tidak digunakan
8.4.4. Waktu rusak atau dari dalam bagaimana amalan tidak lagi atau dalam
penggantian merkuri wadah penyusunan penanganannya? (pilih salah digunakan penyusunan
(air raksa) bahan merkuri? SOP-nya? satu jawaban) lagi? SOP-nya?
amalgam gigi dengan
bahan yang bukan air
raksa (yang sudah
dilaksanakan atau yang
masih direncanakan
apabila belum
terlaksana) a b a b a b c d a b a

20-May-18 tidak tidak ada v tidak tidak ada

 melalui
acara
sosialisasi
(pelatihan/
9.5. Peraturan workshop)
atau pedoman atau media
apakah yang lain tentang
Anda rujuk risiko
dalam pajanan/pen
pengelolaan dedahan 10.2. Apabila Anda pernah
alkes bermerkuri manusia memperoleh maklumat tersebut
dan merkuri terhadap pada butir 10.1 pihak manakah
tersisa yang merkuri dari yang memberikan
tidak digunakan alat sosialisasi/pelatihan/workshop
lagi atau dalam 9.6. Bagaimana alkes dan dental amalgam bermerkuri kesehatan atau menyediakan media
penyusunan (air raksa) hasil penggantian/substitusi itu dikelola? dan dental maklumat itu gerangan?
SOP-nya? (pilih salah satu) amalgam? (Jawaban boleh lebih dari satu)

b a b c d e f g a b a b c d e
(yang Lain)
diamankan
sementara
digudang
belu
m
tidak pern
perna ah
tidak ada h ada
10.3. Pernahkah Anda
memperoleh pembinaan
dari Dinas terkait setempat
dalam penghapusan dan
penarikan alkes bermerkuri
(sfigmomanometer/tensime
ter dan termometer) dan
dental amalgam hingga
akhir tahun 2020?
a b
tidak
10.4. Bagaimana Anda menanggapi dan atau
mendukung amaran Pemerintah tentang
penghentian penggunaan alkes dan bahan tambal gigi
yang mengandung merkuri serta menggantinya 10.5. Kendala apakah yang Anda hadap
dengan alkes dan bahan yang tidak mengandung pelaksanaan penggantian alkes bermer
merkuri? (Pilihlah jawaban yang sesuai boleh lebih dental amalgam di Fasyankes yang har
dari satu). selambat-lambatnya pada akhir tahun
a b c d e f g a b c
v v v v
dala apakah yang Anda hadapi dalam 10.6. Sumber dana untuk 10.7. Pedoman atau maklumat menjenis (specific) apakah yang
an penggantian alkes bermerkuri dan penggantian alkes dalam pengelolaan merkuri dan alkes bermerkuri dalam rangka
algam di Fasyankes yang harus selesai bermerkuri dan dental sasaran penghapusan merkuri di sektor kesehatan sebelum/pad
lambatnya pada akhir tahun 2020? amalgam (Jawaban boleh lebih dari satu).

d e f g a b c d a b c d e f

v v v
enjenis (specific) apakah yang Anda perlukan
lkes bermerkuri dalam rangka turut memenuhi
sektor kesehatan sebelum/pada akhir 2020?

g h i j k