Bandar Lampung, 15 Juni 2020

Perihal : SuratPenawaran Harga

Kepada Yth,
KPU Pesisir Barat Provinsi Lampung
di Krui.

Salam Demokrasi

Dengan perantaraan Surat ini, kami Mengajukan Harga sebagai berikut :

No Nama Barang Merk Harga Satuan Satuan

1 Masker Kain KB 6,000 Buah

2 Thermometer Infrared Lotus 900,000 Buah
3 Pelindung Wajah All merek 12,500 Buah
4 Pelastik Pembungkus (isi 100 Pcs) All merek 75,000 Pak
5 Cairan Disinfectan (1 Liter) Bacti Go 65,000 Liter
6 Handsanitizer 500 ml Bacti Go 85,000 Botol
7 Handsanitizer 60 ml Bacti Go 35,000 Botol
8 Handsoap 500 ml Bacti Go 84,750 Botol
9 Tisu Kering Nice 49,500 Pak
10 Sarung Tangan Plastik (isi 100pcs) All merek 13,100 Pak
11 Rapid Test Really Tech 155,000 Pcs
Daftar Harga ini sesuai Kondisi dan Situasi

Demikian surat kami. Terima kasih.

Hormat Kami,
CV Vinna Perdana

Elisa Damayanti
Direktur
 Bandar Lampung, 08 Juli 2020
Nomor : 078/PNW-SPB/VII/2020
Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Penawaran Harga Barang Pencegahan penyebaran Covid-19

Kepada Yth,
Komisi Pemilihan Umum
Kabupaten Pesisir Barat
Di
Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan pencegahan penyebaran Covid-19 dengan ini kami yang bergerak dibidang Distribusi
Farmasi mengajukan penawaran barang dengan rincian sebagai berikut :

No Nama Barang Merk Volume Satuan Harga Satuan Jumlah (Rp)

1 Masker Kain Lokal 4,616 Buah 6,000 27,696,000

2 Thermometer Infrared IR 130 Buah 754,500 98,085,000
3 Pelindung Wajah Lokal 318 Buah 12,500 3,975,000
4 Pelastik Pembungkus (isi 100 Pcs) Lokal 129 Pak 70,000 9,030,000
5 Cairan Disinfectan (1 Liter) Onemede 290 Liter 65,000 18,850,000
6 Handsanitizer 500 ml Onemede 266 Botol 83,500 22,211,000
7 Handsanitizer 60 ml Onemede 954 Botol 30,000 28,620,000
8 Handsoap 500 ml Onemede 144 Botol 83,500 12,024,000
9 Tisu Kering Nice 280 Pak 45,000 12,600,000
10 Sarung Tangan Plastik (isi 100pcs) Lokal 318 Pak 13,000 4,134,000
Jumlah Rp 237,225,000

PPN 10% Rp 23,722,500

Jumlah Total Rp 260,947,500

Terbilang : Dua ratus Enam Puluh Juta Sembilan Ratus Empat Puluh Tujuh Ribu lima Ratus Rupiah

Demikian surat penawaran barang ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasama, kami ucapkan
terima kasih.

Hormat Kami,
PT. SABURAI PERDANA BAROKAH

Ismuliadi Zakaria, SE, MM

Direktur Utama
 Merk &
No Nama Barang Spesifikasi Harga Satuan Gambar
Tipe

Masker kain 2
Layer Proteksi, dgn
bahan darul dan tali
pengikat masker
menggunakan
bahan katun halus
Lobang tengah
1. Masker Kain untuk Lokal 6,000 Buah
tisu,.Melindungi
hidung dan mulut
ari bakteri dan
virus, sangat
nyaman untuk
dipakai.

Dimensi 15.5 cm x 4
cm x 4 cm
- weight : 82g
- Battery : 2 x 1.5V
AAA batteries
- Temperature unit : o
C/F
- Display screen :
Thermometer Orange Backlight
2
Infrared
Display IR 754,500 Buah
- Measure Position :
Forehead
- Measure distance :
3~7cm
Transportation and
storage environment:
Temperature: -20 'C
~+ 50 'C

Pelindung
3
Wajah
Plastik, Face antAir Lokal 12,500 Buah
 Merk &
No Nama Barang Spesifikasi Harga Satuan Gambar
Tipe

Pelastik
4 Pembungkus Plastik Lokal 70,000 Pak
(isi 100 Pcs)

Alkohol 70%-kadar
ethyl alcohol>
70%-Solvent
Cairan deonized Water-
5 Disinfectan (1 Antiseptik tertua Onemede 65,000 Liter
yang memiliki daya
Liter) bunuh kuman
seketika-Kualitas
food grade,

Handsanitizer Alkohol, H202,

6
500 ml Glycerin,H20 Onemede 83,500 Botol
 Merk &
No Nama Barang Spesifikasi Harga Satuan Gambar
Tipe

Alkohol,
Handsanitizer
7
60 ml
H202, Onemede 30,000 Botol
Glycerin,H20

Handsoap 500 Texapon,Garam

8
ml
Inggris,H2O2,Pewa Onemede 83,500 Botol
rna, Pewangi

Terbuat dari 100%

serat alami (Virgin
Plantation Pulp),
diproses secara
higienis,
9 Tisu Kering menghasilkan Nice 45,000 Pak
tissue halus
berkualitas tinggi
bagi keluarga anda.
Kualitas
 Merk &
No Nama Barang Spesifikasi Harga Satuan Gambar
Tipe

Sarung Tangan
10 Plastik (isi Plastik Lokal 13,000 Pak
100pcs)

SARS-COV-2
IGM/IGG
ANTIBODY TEST
KIT,Sample type:
serum, plasma and
whole blood
11 Rapid Test Sample volume: ZYBIO 150,000 Set
serum/ plasma: 5
L; whole blood: 10
L
Package: 25 T/ kit;
50 T/ kit

Hormat Kami,
PT. SABURAI PERDANA BAROKAH

Ismuliadi Zakaria, SE, MM

Direktur Utama
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI UNTUK BADAN USAHA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ismuliadi Zakaria, SE, MM.

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama: PT.Saburai Perdana Barokah
Alamat : Jl. Purnawirawan Gg. Swadaya 7 Lorong Ceria No. 100. Langkapura
Telepon / Facsimile : (0721) 5603456
Email : ptsaburaiperdanabarokah@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akta Notaris Sesuai Akta Pendirian I
Nomor : 11 Tanggal 13 Mei 2013 Notaris CHRISTINA ULINA, SH. Akta Perubahan Nomor : 02 Tanggal 07
Januari 2016 Reflan Rasyid, SH, MK.

2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana

4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak terkait, langsung maupun tidak
langsung dalam proses pengadaan ini;

5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit atau
kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan

6 salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam

7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

A. Data Administrasi
1. Nama (PT) : PT. SABURAI PERDANA BAROKAH
2. Status (PT) √ PUSAT Cabang

3. Alamat :Jl. Purnawirawan Gg. Swadaya 7 Lorong Ceria No. 100. Langkapura, Bandar
Lampung
No. Telepon : (0721) 5603456
No. Fax : (0721) 5603456
E-Mail : ptsaburaiperdanabarokah@gmail.com

B. IZIN USAHA

1. No.Surat Izin Usaha Perdagangan : 1871/503/01871/510-SIUP/III.16/VIII/2019

Tanggal 20 Agustus 2019
2. Masa Berlaku Izin Usaha -
3. Instansi Pemberi Izin Usaha : BPMP Pemerintah Kota Bandar Lampung
4. Kualifikasi Usaha : Menengah

1. No. Surat Izin Kesehatan RI : FK.01.01/VII/339/2018

Tanggal 14 Mei 2018
2. Masa Berlaku Izin Usaha -
3. Instansi Pemberi Izin Usaha : Kementrian Kesehatan Republik Indonesia
4. Kualifikasi Usaha : Menengah
C. Izin Lainnya (apabila dipersyaratkan)

1. No. Surat Izin___________ : _____________Tanggal___________

2. Masa Berlaku Izin Usaha : _____________

3. Instansi Pemberi Izin Usaha : _____________

D. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. AKTA PENDIRIAN PT/CV/Firma/Koperasi

a. No. Akta : 11
b. Tanggal : Monday, May 13, 2013
c. Nama Notaris : CHRISTINA ULINA, SH
2. Akta Perubahan Terakhir
a. No. Akta : 09
b. Tanggal : 11 November 2015
c. Nama Notaris : NANIK MARYANI, SH

E. Pengurus

1. Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT)

No. Jabatan dalam
NAMA No. KTP
Perusahaan
1 Ati Rosmawati 1871035007730006 Komisaris

2. Direksi/Pengusrus Badan Usaha

No. Jabatan dalam
NAMA No. KTP
Perusahaan
1 Ismuliadi Zakaria, SE, MM 1871031108730005 Direktur

F. Data Keuangan

1. Susunan kepemilikan saham

No. NAMA No. KTP Alamat Persentasi

1 Ati Rosmawati 1871035007730006 Komisaris 97%

2 Ismuliadi Zakaria, SE, MM 1871031108730005 Direktur 3%

2. Pajak.

1. Nomor Pokok Wajib Pajak 02.523.298.4-322.000

2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir Tshun 2019

Nomor & Tanggal 53984406516202000000
3. Neraca Perusahaan Terakhir Per Tanggal 31 Bulan Desember Tahun 2015

AKTIVA (dalam ribuan rupiah)

I. Aktiva Lancar : Rp. 3,953,715,000 IV. Utang Jangka Pendek : Rp. -
Bank : Rp. 1,115,150,500 Utang Dagang : Rp. 2,351,233,968
Piutang *) : Rp. 4,420,204,000 Utang Pajak : Rp. 5,400,000
Persediaan Barang : Rp. 2,655,698,998 Utang Lainnya : Rp. -
Pekerjaan dalam Proses : Rp. 10,000,000,000 JUMLAH (d) : Rp. 2,356,633,968
JUMLAH (a) : Rp. 22,144,768,498 Rp. 22,144,768,498
V. Utang Jangka Panjang : Rp. 2,977,800,000.00
II. Aktiva Tetap : Rp. 796,000,000 JUMLAH (e) : Rp. 2,977,800,000.00
Peralatan dan Mesin : Rp. 890,000,000
Inventaris : Rp. 950,000,000 VI. Kekayaan Bersih : Rp. 19,050,334,530
Gedung-gedung : Rp. 1,190,000,000 (a+b+c) - (d+e)
JUMLAH (b) : Rp. 2,234,000,000
Aktiva Lainnya (c) : Rp. 6,000,000
III. : Rp. 2,240,000,000

Jumlah : Rp. 24,384,768,498 Jumlah : Rp. 24,384,768,498

*) Piutang jangka pendek (sampai dengan enam bulan) : Rp. 2,356,633,968

Piutang jangka panjang (lebih dari enam bulan) : Rp. 2,977,800,000
JUMLAH : Rp. 5,334,433,968

Bandar Lampung, 20 Januari 2016

PT. JAKA PERKASA

Tri Agustina
Direktur Utama
 DATA PERSONALIA

Pengalaman
No. Nama Tgl/bln/thn Lahir Tingkat Pendidikan Jabatan Dalam Pekerjaan propesi / Keahlian propesi / Keahlian
Kerja (tahun)

1 2 3 4 5 6 7 8
Tenaga Ahli
1 ISMULIADI ZAKARIA SE, MM ### SMA DIREKTUR 12 Development Ijazah

2 Ati Rosmawati Monday, July 25, 1977 SMA Manager 7 Administrator Ijazah

2 Yan Vandika M. 21 Okteober 1999 S1 Tehnik General Manager 4 Adm dan Tehnik Ijazah

3 Sultan Aria ### S1 Tehnik Tenaga Ahli Electtrical 3 Tehnik Ijazah

4 Padori, ST ### S1 Tehnik Manager Keungan 10 Accounting Ijazah

5 Eki ### S1 Tehnik Manager Operasional 10 Adm dan Tehnik Ijazah

Jenis Kapasitas atau Output

NO
Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan
Jumlah pada saat ini
Merk dan Type Tahun Pembuatan Kondisi (%) Lokasi Sekarang Bukti Kepemilikan

1 2 4 5 6 7 8 9

1 Komputer PC 3 4 Ram 512 Rom AMD & Intel 2018 95% Kantor Kwitansi/Pembelian
2 Monitor PC 3 21 Inc Plastik Lokal 2018 95% Kantor Milik Sendiri
3 Mesin Printer 3 Scaner dan Print Canon & Brother 2020 95% Kantor Milik Sendiri
4 Laptop 4 4 Ram 512 Rom lokal 2019 95% Kantor Milik Sendiri
5 Mesin Fax 1 Lokal 2018 95% Kantor Milik Sendiri

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan
tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili
bersedia dikenaan sanksi berupa sanksi administratif, saksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak
berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang - undangan.

Bandar Lampung, 08 Juli 2020

PT. Saburai Perdana Barokah

Ismuliadi Zakaria, SE, MM

Direktur
H. DATA FASILITAS/PERALATAN/PERLENGKAPAN

Kapasitas atau Tahun

NO Jenis Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan Jumlah Output pada saat ini Merk dan Type
Pembuatan
Kondisi (%) Lokasi Sekarang Bukti Kepemilikan

1 2 4 5 6 7 8 9
A NON MESIN/
1 Batu Apung 7 100gr lokal 2017 100% Gudang Milik Sendiri
2 Ember 20 5-20ltr Plastik Lokal 2017 100% Gudang Milik Sendiri
3 Kain Lap 30 100gr lokal 2017 100% Gudang Milik Sendiri
4 Mop Complete 10 Besar, Kecil lokal 2017 100% Gudang Milik Sendiri
5 Serok Sampah 10 20lt, 10ltr Plastik Lokal 2017 100% Gudang Milik Sendiri
6 Sikat Bowel 10 Besar, Kecil Plastik Lokal 2017 100% Gudang Milik Sendiri

B CHEMICAL (Perbulan)
1 Magic Clean 20 Anistel 1 Liter 2017 100% Gudang PT. FIK Milik Sendiri
2 Pembersih Porselen 26 Diaa,Rinso,Smarr 1kg 2017 100% Gudang PT. FIK Milik Sendiri
3 Pembersuh WC 26 WIPOL 800ml 2017 100% Gudang PT. FIK Milik Sendiri
4 Sabun Cair 26 Yuri, Pump 100ml 2017 100% Gudang PT. FIK Milik Sendiri
5 Kamper Closet (Bola) 26 swallow 6bh 2017 100% Gudang PT. FIK Milik Sendiri
6 Sabun Cream 20 Yuri, Pump 215gr 2017 100% Gudang PT. FIK Milik Sendiri
7 Pembersih Lantai 26 SOS,YURI,WIPOL 800ml 2017 100% Gudang PT. FIK Milik Sendiri
8 Pembersih Kaca 26 cling,Windex 500ml 2017 100% Gudang PT. FIK Milik Sendiri
9 Antiseptic 39 Hit/Baygon 165ml 2017 100% Gudang PT. FIK Milik Sendiri
10 Pewangi 26 Stella Refill 225ml 2017 100% Gudang PT. FIK Milik Sendiri
11 Bowl Cleaner 39 Karbol 1 Liter 2017 100% Gudang PT. FIK Milik Sendiri
12 Odorles 39 Lokal 1 Liter 2017 100% Gudang PT. FIK Milik Sendiri

c MESIN DAN ALAT BANTU

1 High Pressure Machine 1 11 lt/min HP 150 2017 100% Gudang Milik Sendiri
2 Floor Polisher Low speed 1 154 low speed 17' Triwex 2017 100% Gudang Milik Sendiri
3 Handy talky & spare battery HT 2 Dual Band Fm,5km Boafeng 2017 100% Gudang Milik Sendiri
4 Vacuum Cleaner Wet and Dry 1 30 liter Inno Multi 20 EU 2017 100% Gudang Milik Sendiri
G. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN

Pemberi Tugas/Pengguna Barang/Jasa Kontrak Tanggal Selesai Berdasarkan

No Ringkasan Lingkup Lokasi Alamat / Nomor / Nilai Ba. Serah
Nama Paket Pekerjaan
Pekerjaan Nama Kontrak
No. Telp Tanggal (Rp.) Terima

1 Pengadaan Alat Kesehatan Rumah Sakit Pengadaan Barang Lampung Utara RSUD Mayjend Lampung Utara 870/91-APBD-DAK/36-24/X/2015 1,172,365,000 45 Hari
RYACUDU Kab. Tanggal 28 - 10 - 2015
Lampung Utara

2. Pengadaan Pemeliharaan Cold Chain kegiatan Pengadaan Barang Pringsewu PEMKAB PRINGSEWU Komplek Pemkab Pringsewu 129/PPBJ-DK/XII/2016 14,300,000 16 Hari
Peningkatan Imunisasi Tanggal 30 November 2016

3. Pengadaan Alat Kesehatan (RAPID TEST) Pengadaan Barang Tanggamus BNN Kab. Tanggamus B/015.a/III/Kontrak/PPK/Su.01/2017/BNNK 85,000,000 -
Jl. Raya Gunung Batu Dusun Tanggal 22 Maret 2017
Tegal Sari Pekon Kutodalom
Gisting
J. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN
Pemberi Tugas/Pengguna Barang/Jasa Kontrak Tanggal Selesai Berdasarkan
No Nama Paket Pekerjaan Ringkasan Lingkup Pekerjaan Lokasi Nama Alamat / Nomor / Nilai Ba. Serah
Kontrak
No. Telp Tanggal (Rp.) Terima

Nihil

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab, Jika dikemudian hari ditemui
bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia
dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara
pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Bandar Lampung, 13 Februari 2018

PT.Fansa Kencana Indotama

Dwi Agus Riyanto, ST

Direktur
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ismuliadi Zakaria, SE, MM.

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : PT.Saburai Perdana Barokah
Alamat : Jl. Purnawirawan Gg. Swadaya 7 Lorong Ceria No. 100. Langkapura
Telepon / Facsimile : (0721) 5603456
Email : ptsaburaraiperdanabarokah@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Kebenaran Dokumen termasuk semua informasi dalam dokumen penawaran perusahaan yng disampaikan
surat ini adalah benar.
2. Apabila ditemukan penipuan/pemalsuan atas informasi yang disampaikan, kami bersedia dikenakan
sanksi pembatalan sebagai Penyedia pelaksana dan selanjutnya dimasukkan dalam daftar hitam sekurang-
kurangnya 2 (dua) tahun, dan tidak akan mengikuti pengadaan untuk 2 (Dua) tahun berikutnya serta
bersedia dituntut secara pidana dan perdata;
3. Tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan pekerjaan
pengadaan barang/jasa;
4. Tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan pekerjaan
pengadaan barang/jasa;
4. Tidak sedang dalam pengawasan pengadilan dan tidak sedang mengalami sanksi pidana:
5. Tidak pernah atau sedang masuk dalam daftar sanksi atau daftar hitam suatu instansi pemerintah;
6. Memiliki Minat Mengikuti Pengadaan Barang / Jasa;

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab.

Bandar Lampung, 08 Juli 2020

PT. SABURAI PERDANA BAROKAH

ISMULIADI ZAKARIA, SE, MM

DIREKTUR
 SURAT PERNYATAAN KEWAJARAN HARGA

Pada hari ini, Rabu Tanggal Delapan Juli tahun Dua Ribu Dua Puluh (08-07-2020)
saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ISMULIADI ZAKARIA, SE, MM.

Jabatan : Direktur PT. SABURAI PERDANA BAROKAH

Alamat : Jl. Purnawirawan Gg. Swadaya 7 LK.II Kel. Gunung Terang

Kecamatan Langkapura kota Bandar Lampung.

Sehubungan dengan surat penawaran barang pengadaan Pencegahan Penyebaran

Covid-19 di Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Pesisir Barat Propinsi Lampung
tahun 2020, dengan ini saya menyatakan hal - hal sebagai berikut :

1. Bahwa harga barang yang ditawarkan wajar sesuai spesifikasi yang diisyaratkan
dalam kontrak dan dapat dipertanggungjawabkan.
2. Sanggup melaksanakan kegiatan pengadaan barang dimaksud tepat waktu sesuai
jadwal yang telah ditentukan dalam kontrak
3. Sanggup menerima dan menidaklanjuti hasil review dari BPKP terhadap surat
penawaran harga dari pengadaan ini.

Yang memberi pernyataan

PT. SABURAI PERDANA BAROKAH

ISMULIADI ZAKARIA, SE,.MM

DIREKTUR UTAMA
 FAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ISMULIADI ZAKARIA, SE, MM.

Jabatan : Direktur PT. SABURAI PERDANA BAROKAH

Alamat : Jl. Purnawirawan Gg. Swadaya 7 LK.II Kel. Gunung Terang

Kecamatan Langkapura kota Bandar Lampung.

Sehubungan dengan surat penawaran barang pengadaan Pencegahan Penyebaran Covid-19

di Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Pesisir Barat Propinsi Lampung tahun 2020,
dengan ini saya menyatakan hal - hal sebagai berikut :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2. Akan melaporkan kepada LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam proses
pengadaan ini;

3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;

Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Bandar lampung, 08 Juli 2020

Yang memberi pernyataan
PT. SABURAI PERDANA BAROKAH

ISMULIADI ZAKARIA, SE,.MM

DIREKTUR UTAMA
 KEMAMPUAN DASAR (KD) DAN SISA KEMAMPUAN PAKET (SKP)

1. DATA REKANAN
1. Nama Perusahaan : PT. JAKA PERKASA
2. Sub Bidang Pekerjaan : Jasa
3. Kualifikasi : Besar
4. Kekayaan Bersih :Rp. 22,144,768,498
5. Proyek Yg sdg ditangani : 53,823,478,077
2. PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN
No. Nama Proyek Tanggal Mulai Tanggal Rencana Nilai Kontrak
Melaksanakan Selesai (Rp.)
1 Pekerjaan Penyediaan /
Pengelolaan Billing Management
Multi Years ### ### 18,805,662,427

2 Pengadaan Jasa Cleaning Wilayah Friday, December 30, 2016 ### 35,017,815,650
kerja Gudang, Wisma, Dan Area
Wilayah Timur

Jumlah ( J ) = 0 Paket 53,823,478,077

* Jumlah Proyek Yang Sedang Ditangani (J) = 2 Paket
* Jumlah Nilai Kontrak Yang Sedang Ditangani (NK) =2

3. TABEL NILAI DARI FAKTOR FL, FAKTOR FP DAN FAKTOR KP

No. Kualifikasi Faktor FP Faktor FL Faktor KP

1 Kecil 6 0.3 5
2 Besar 8 0.8 6/1.2 N

*) N = Jumlah Paket pekerjaan terbanyak yang dapat dibiayai pada saat bersamaan selama kurun waktu 10 Th
4. PENETAPAN SISA KEMAMPUAN NYATA (SKN) U/ JASA PEMBORONGAN
SKN TERDIRI DARI 3 UNSUR :
Sisa Kemampuan Keuangan (SKK)
Sisa Kemampuan Menangani Proyek (SKP)
Kemampuan Dasar (KD)

Menghitung Modal Kerja :

Modal Kerja (MK) 0.8 x 22,144,768,498 = Rp. 17,715,814,798
Kemampuan Keuangan (KK) 8 x = Rp. 141,726,518,387
Sisa Kemampuan Keuangan (SKK) Rp. 141,726,518,387 = Rp. 141,726,518,387
Menghitung SKP
SKP = KP - J 6 - 2 = 4 Bh

Menghitung Kemampuan Dasar (KD)

KD = 5 x Npt u/ Jasa Pemborongan =5 x #NAME? = Rp #NAME?
JUMLAH #NAME?
Npt. Nilai Paket tertinggi berdasarkan pengalaman menangani pekerjaan dalam kurun waktu 10 th.

Kami menyadari bila kami memberikan keterangan-keterangan yang tidak benar, bersedia dituntut
dimuka pengadilan negeri.

Bandar Lampung, 01 Februari 2017

PT. JAKA PERKASA

TRI AGUSTINA
Direktur Utama
J. Modal Kerja

Surat Dukungan keuangan dari Bank :

Nomor : 710537395

Tanggal : Thursday, January 19, 2017

Nama Bank : PT. BANK SYARIAH MANDIRI

Nilai : Rp 13,689,092,065

Demikian Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila
dikemudian hari ditemui bahwa Data / Dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan, maka saya bersedia sanksi administratif, yaitu dimasukkan dalam Daftar hitam (black
list) PT. PLN (Persero) dalam jangka waktu selama 2 (Dua) tahun dan tidak diperkenankan ikut
serta dalam Pengadaan barang/jasa di PT. PLN (Persero) untuk 2 (dua) tahun berikutnya serta
sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Bandar Lampung, 20 Januari 2017

PT. JAKA PERKASA

TRI AGUSTINA
Direktur Utama