PATOF 1.
PHT
1. Sebagian besar, peristiwa
dekompensasi muncul karena
adanya PHT. Oleh karena itu,
PHTmerupakan elemen utama
yang menjadi predisposisi AD dan
ACLF.
2. PHT adalahkondisi peningkatan
tekanan hidrostatik di vena portal
3. Keadaan hipertensi ini
menyebabkan :
(A) refleks dilatasi arteriola
splanknikus, dan melalui
disfungsi sirkulasi menjadi
vasodilatasi arteriperifer.
(B) angiogenesis kolateral yang
berlebihan dengan
pembentukan varises
esofagus,lambung, dan
rektal30–32; dan
(C) translokasi bakteri karena
inflamasi jaringan limfatik
usus,disfungsi inervasi usus,
dan pembengkakan epitel, yang
mengakibatkan SI.
- Yang penting,translokasi
bakteri yang signifikan
hanya terjadi pada PHT
sirosis, dan tidak pada PHT
akut dan atau nonsirosis
- Akibatnya, perdarahan
gastrointestinal dapat
terjadi karena pecahnya
varises secara spontan;
asites karena tekanan
hidrostatik itu sendiri; atau
bakteri spontanperitonitis
karena penghalang usus
yang bocor.
4. Karena PHT menghubungkan
translokasibakteri dan SI, PHT juga
merupakan predisposisi terjadinya
ACLF.
5. SI jugadapat dikurangi dengan
transjugular intrahepatic
portosystemic shunt (TIPS), yang
merupakan Petunjuk kuat lainnya
yang menunjukkan hubungan
antara PHT dan SI.
6. Karenagangguan hemodinamiknya,
PHT merupakan kebutuhan untuk
ACLF, misalnya, dalam
kasuskardiomiopati sirosis, yang
dapat menyebabkan kegagalan
sirkulasi, dan penurunan volumE
darah arteri yang efektif, yang
menyebabkan sindrom hepatorenal.
PATOF : SI
1. Protein C-reaktif (CRP) dan leukosit
sebagai biomarker SI lebih tinggi
padapasien dengan pra-ACLF
dibandingkan pada pasien dengan tidak
stabil atau SDC. Pasien dengan AD
 dan peningkatan rasio neutrofil- diasumsikan bahwa sistem kekebalan
limfosit terutamacenderung seluler tidak berfungsi atau bahkan lumpuh
mengembangkan ACLF dan pada ACLF.
meninggal.
Pertanyaah dan Jawaban :
2. Jika diamati lebih lanjut terjadi
peningkatankadar interleukin-6 (IL-6), penyebab leukositosis terletak pada
IL-1RA, dan HNA2 pada pasien peningkatan neutrofil, yang diduga
dengan AD secara independen kehilangan kemampuannya untuk
terkaitdengan perkembangan ACLF membunuh bakteri pada ACLF.
dalam 28 hari.(YANG ADA
4. Pada ACLF, respon inflamasi secara
DIAGRAMNYA)
keseluruhan jauh lebih jelas daripada
3. IL-1A, IL-1B, renin plasma, dan
di SDC, UDC, atau pre-ACLF. Karena
copeptin, sertasitokin lainnya, adalah
ketidak seimbanganan tingginya
penanda peradangan lebih lanjut yang
ekspresi penanda humoral yang tinggi
mungkin meningkat pada ADdan, yang
namun terjadinya infeksi bakteri sangat
penting, sangat terkait dengan
cepat. Sehingga pada ACLF sistem
perkembangan ACLF. Temuan ini
kekebalan seluler tidak berfungsi.
mendoronghipotesis bahwa pada
5. Antimediator penting lainnya dari
dasarnya terjadi inflamasi pada pasien
ACLF adalah nitric oxide, suatu
AD mungkin membedakan
vasokonstriktor poten yangdisintesis
pasiendengan dan tanpa gejala ACLF,
oleh endotel hepatik. Ia mampu
dan hanya SI yang dapat menginduksi
mengimbangi rangsangan vasodilatasi
kerusakan organakhir juga dianggap
yang dibuat oleh sitokin.
signifikan untuk perkembangan ACLF
Tetapi kehilangan fungsi
Pertanyaan & jawaban: Pada ACLF, pelindungnya karena adanya oksigen
respon inflamasi secara keseluruhan jauh reaktif terkait ACLF yang dihasilkan di
lebih jelas daripada di SDC, UDC, atau portal inflamasi dan lingkungan
sinusoidal
pra-ACLF.42,43 Karena ekspresi penanda
humoral yang tinggi secara tidak
proporsional diamati

Namun demikian infeksi bakteri terjadi

pada kecepatan yang menakjubkan, harus
PATOF DISFUNGSI METABOLIK PENCEGAHAN AD

1. SI secara umum dan AD khususnya 1. Sangat penting untuk mengidentifikasi

merupakan predisposisi keadaan pencetus pada tahap pra-ACLF. Pada
hipermetabolik, di manazat gizi mikro, sekitar 57% pasiendengan DA, tidak
seperti : glukosa, asam amino, dan ada pencetus yang terdeteksi.
asam lemak, lebih diutamakanuntuk sel 2. Untuk banyak dari pasien ini,
imun dengan kebutuhan metabolik harusdiasumsikan bahwa translokasi
yang tinggi (biasanya pada pasien bakteri dan SI menyebabkan
kritis) kejadian ini.
2. Kekurangan nutrisi bersamaan dengan 3. Patogen bakteriditranslokasi dari usus
inflamasi dapat menyebabkan bocor ke dalam darah secara terus
disfungsi mitokondria pada menerus, terputus-putus, ataumeledak
organpenting, seperti ginjal, jantung, dan karena itu dapat memulai disfungsi
dan hati, sehingga memfasilitasi organ awal.
terjadinya ACLF. 4. SI tidak hanyadiamati pada UDC dan
3. penelitian terbaru telah menjelaskan pra-ACLF, tetapi juga terdapat pada
metabolisme lipid di ACLF. Lipid ini pasien dengan sirosis kompensasi atau
adalah kelompokheterogen mediator SDC.
inflamasi dalam darah dan jaringan, 5. SI dapat diobati secara simtomatik
dan mereka disintesis oleh 3 dengan albumin intravena, dan
keluargaenzimatik siklooksigenase, manfaatkelangsungan hidup telah
lipoksigenase, dan sitokrom P450 ditunjukkan pada subset pasien sirosis.
epoksigenase. 6. Namun, pada 43% pasienAD lainnya,
4. Enzim-enzim inimenghasilkan pencetus dapat diidentifikasi, dan
beragam mediator lipid yang karena itu dapat diobati secara lebih
mempromosikan peradangan dan spesifik.
mendorong aktivitas bakterisida
INFEKSI TERBUKTI
neutrofilik.
1. Infeksi terbukti didefinisikan sebagai
infeksi bakteri dengan sumber yang
dapat diidentifikasi, yang berarti kultur
positif, menurut tanda-tanda klinis
dan/atau laboratorium infeksi bakteri
 pada pasien dengan sirosis, seperti 5%,tetapi dalam kasus ACLF sebesar
yang dijelaskan sebelumnya. 37%.
2. Infeksi yang terbukti adalah penyebab 8. Oleh karena ituwajib untuk memulai
utama DA, terhitung58% pasien DA pengobatan antimikroba sedini
dengan pencetus yang dapat mungkin. Terapi antimikroba empiris
diidentifikasi.9 Selanjutnya, infeksi yang luas, termasuk cakupan
yang terbuktididistribusikan secara organisme multidrugresistant
merata di antara SDC, UDC, dan pra- (MDRO), memiliki respon pengobatan
ACLF. yang lebih tinggi dan oleh karena itu
3. Yang penting, 3 bentuk AD inidapat direkomendasikan
menyebabkan satu sama lain, tetapi 9. Pemberian awal terapi antimikroba
mereka juga dapat menyebabkan OF, setelah memeriksakan patogen
yang sekalilagi berdampak negatif penyebab sangat dianjurkan untuk
pada hasil pasien. meminimalkan tekanan seleksi
4. Penanda pengganti rutin SI, seperti antimikroba dan terjadinya MDRO.
leukosit, CRP,dan IL-6, umumnya dan Oleh karena itu, kultur mikrobiologis
tidak spesifik meningkat pada infeksi harus diperoleh pada setiap pasien
yang terbukti. dengan dugaan klinis infeksi bakteri
5. Menjadikan parameter ini sebagai atau jamur.
pembeda yang tidak memadai antara
Infeksi Multidrug-Resistent
AD yang dipicu infeksi dan ACLF
yang dipicu infeksi. 1. Prevalensi MDRO meningkat di
6. Infeksi berat, seperti peritonitis seluruh dunia, dengan bakteri gram
spontan atau pneumonia, lebih negatif yang resisten, terhadap
seringditemukan pada ACLF, dan banyak obat menyerupai kelas
sepsis berat hampir pasti mengarah patogen yang paling mengancam
pada ACLF, menunjukkanbahwa 2. Secara umum, pasien sirosis
tingkat keparahan dari kejadian itu dengan MDRO dan organisme
sendiri menentukan perjalanan yang resistan terhadap obat secara
untukpengembangan dan tingkat ekstensif (XDRO) lebih sakit
ACLF. seperti yang dicerminkan oleh skor
7. Mortalitas 28 hari dari infeksi terbukti MELD (model untuk penyakit hati
pada pasien AD tanpa ACLF adalah stadium akhir) dan ACLF,
memiliki perjalanan penyakit yang
 lebih rumit, dan dirawat di unit disfungsional dan mitigasi
perawatan intensif. lebih sering. ledakan oksidatif dalam fungsi
3. Pada pasien dengan ACLF, infeksi monosit.
XDRO dapat lebih seringterjadi 3. Disfungsi metabolik pada
4. Pada pasien dengan sirosis, terlihat hepatitis alkoholik berat
bahwa sepsis berat dan syok septik bermanifestasi melalui
berhubungan dengan perubahan fungsi mitokondria.
perkembangan ACLF, sedangkan 4. Baru-baru ini ditunjukkan
infeksi tanpa sepsis lebih sering bahwa subunit katalitik protein
terjadi pada pasien AD, kinase yang bergantung pada
dikarenakan infeksi ini lebih sulit DNA memfasilitasi terjadinya
diobati dan terapi empiris lebih penyakit hati terkait alkohol
sering gagal, insiden ACLF yang dengan aktivasi kanonik dari
lebih tinggi diharapkan terjadi pada jalur dengan target hilir p53
kasus infeksi MDRO dan XDRO. 5. Fungsi mitokondria dapat
Namun, analisis mendalam dari berfungsi sebagai target terapi
kursus ACLF pada pasien ini masih pada hepatitis alkoholik.
kurang 6. Asupan alkohol mengurangi
mikroflora usus dan
metabolisme asam empedu,
Hepatitis Alkoholik Berat
dan, melalui sumbu usus-otak,
1. Sekitar sepertiga dari kasus DA dengan demikian memiliki
dipicu oleh hepatitis alkoholik dampak tidak langsung pada
yang parah.Terbukti dari fungsi otak
riwayat perjalanan klinis dan 7. Pengobatan hepatitis alkoholik
hasil serupa dengan pasien berat yang ditetapkan secara
dengan infeksi yang terbukti. klinis terbatas pada
2. Pada pasien hepatitis alkoholik kortikosteroid, yang telah
berat, Menunjukkan susunan terbukti meningkatkan
luas komponen disfungsional kelangsungan hidup jangka
dalam sistem kekebalan, yang pendek, tetapi
antara lain adalah imunosupresi bukan prognosis jangka
intrinsik, sistem imun adaptif menengah atau jangka panjang.
yang disfungsional, neutrofil
 8. Cedera hati akibat obat telah 3. Sebagai catatan, translokasi
lama dianggap sebagai pemicu
bakteri, yang merupakan
DA karena efek hepatotoksik,
nefrotoksik, atau neurotoksik. pendorong paling penting dari SI,
9. Namun, penelitian PREDICT-
bergantung pada keberadaan asites
2 membuktikan hanya obat
neurotoksik yang diberikan 4. Namun, begitu pasien dengan
dalam sebulan terakhir yang
perdarahan gastrointestinal
mampu menginduksi AD, yang
juga secara signifikan terkait mengalami syok insirkulasi,
dengan perkembangan ACLF.
mereka berisiko mengalami AD
10. Obat neurotoksik yang memicu
DA secara eksklusif adalah dan ACLF. Selanjutnya,
opioid dan benzodiazepin;
kemungkinan perdarahan ulang
Namun, tidak ada efek
signifikan yang terdeteksi pada berlipat ganda pada pasien dengan
pasien setelah pemberian obat
ACLF dan riwayat perdarahan, dan
hepatotoksik dan nefrotoksik.
dalam kasus ini, pasien ini
Pendarahan Gastrointestinal dengan
memiliki risiko kematian yang
Syok
1. Seperti yang ditunjukkan dalam sangat tinggi.
investigasi PREDICT-1 dan 5. Mendapatkan manfaat yang
PREDICT-2, pasien AD yang signifikan dari preemptive atau
datang dengan perdarahan transjugular intrahepatic
gastrointestinal secara signifikan portosystemic shunt (pTIPS),
lebih sering dikaitkan dengan tahap dibandingkan dengan pasien ACLF
AD "ringan", yaitu SDC dan UDC. yang tidak menerima pTIPS
2. Pengamatan ini mungkin dijelaskan (mortalitas 42 hari: 13,6% vs
oleh fakta bahwa pasien dengan 51,0%; mortalitas 1 tahun: 22,7%
perdarahan memiliki SI yang vs 56,5%; P .002).
secara signifikan lebih sedikit dari 6. Penelitian ini sejalan dengan
pada pasien dengan asites atau temuan sebelumnya yang
kejadian dekompensasi lainnya, menunjukkan bahwa pTIPS dapat
dan oleh karena itu lebih sedikit secara signifikan meningkatkan
pasien dengan perdarahan kelangsungan hidup pada pasien
gastrointestinal tanpa dekompensasi berat dengan
dekompensasi sirosis sebelumnya perdarahan varises dan sirosis C
harus mengembangkan ACLF, Anak hingga 13 poin
dibandingkan dengan pasien 7. Pasien-pasien ini sering berada di
dengan, misalnya, asites. ambang kematian, tetapi
pengobatan PHT dengan pTIPS
telah terbukti menjadi bantuan
yang signifikan dan oleh karena itu
direkomendasikan oleh pedoman
internasional dan Baveno saat ini