Anda di halaman 1dari 28

PATOFISIOLOGI

Hipotesis infeksi heterolog sekunder (the secondary heterologous infection hypothesis


atau the sequential infection hypothesis) sampai saat ini masih dianut. Berdasarkan hipotesis ini
seseorang akan menderita DBD/DHF apabila mendapatkan infeksi berulang oleh serotipe virus
dengue yang berbeda dalam jangka waktu tertentu yang berkisar antara 6 bulan – 5 tahun.
Patogenesis terjadinya renjatan pada DHF merupakan peranan dari proses imunologis.
Berdasarkan hipotesis infeksi heterolog sekunder maka terbentuknya kompleks virus-antibodi
dalam sirkulasi akan mengaktivasi sistem komplemen. Aktivasi C3 dan C5 akan mengakibatkan
pelepasan C3a dan C5a, dua peptide yang berdaya untuk melepaskan histamin dan merupakan
mediator kuat sebagai faktor meningginya permeabilitas dinding pembuluh darah
dan menghilangnya plasma melalui endotel dinding tersebut. Disseminated Intravascular
Coagulation (DIC) disamping trombositopenia, menurunnya fungsi trombosit dan menurunnya
faktor koagulasi (protrombin, faktor V, VII, IX, X dan fibrinogen) merupakan faktor penyebab
terjadinya perdarahan hebat, terutama perdarahan traktus gastrointestinal.

Fenomena patofisiologi utama yang menentukan berat penyakit dan membedakan DBD
dari DD ialah meningginya permeabilitas dinding pembuluh darah, menurunnya volume plasma,
terjadinya hipotensi, trombositopenia dan diathesis hemoragik. Pada kasus berat, renjatan terjadi
secara akut, nilai hematokrit meningkat bersamaan dengan menghilangnya plasma melalui
endotel dinding pembuluh darah. Pada penderita dengan renjatan berat, volume plasma dapat
menurun sampai lebih dari 30%. Renjatan hipovolemik yang terjadi sebagai akibat kehilangan
plasma, bila tidak segera diatasi dapat mengakibatkan anoksia jaringan, asidosis metabolik dan
kematian.
MANIFESTASI KLINIS DEMAM DENGUE

Infeksi dengue merupakan penyakit sistemik dan dinamik. Memiliki spektrum klinis yang
luas yang meliputi manifestasi klinis yang parah dan tidak parah. Setelah masa inkubasi,
penyakit dimulai secara tiba-tiba dan diikuti oleh tiga tahap --demam, kritis dan pemulihan--.
Untuk penyakit yang kompleks dalam manifestasinya, penatalaksanaan relatif lebih sederhana,
dan sangat efektif dalam memperpanjang kehidupan selama menerapkan penatalaksanaan pada
waktu yang tepat. Kuncinya adalah pengenalan dini dan pemahaman masalah klinis dari penyakit
ini selama fase lain, yang mengarah ke pendekatan rasional untuk manajemen kasus dan hasil
klinis yang baik.

Kegiatan (triase dan manajemen keputusan) di tingkat perawatan primer dan sekunder (di
mana pasien pertama kali dilihat dan dievaluasi) sangat penting dalam menentukan hasil klinis
demam berdarah. Pemberitahuan awal kasus demam berdarah terlihat dalam perawatan primer
dan sekunder sangatlah penting untuk mengidentifikasi penyakit dan memulai suatu respon awal

FASE FEBRIS

Pasien biasanya mengalami demam tinggi mendadak. Fase demam akut ini biasanya
berlangsung 2-7 hari dan sering disertai dengan kemerahan pada wajah, eritema kulit, nyeri
badan biasa, mialgia, arthralgia dan sakit kepala. Beberapa pasien mungkin memiliki sakit
tenggorokan, infeksi pada faring dan injeksi konjungtiva. Anoreksia, mual dan muntah yang
umum. Hal ini sangat menyulitkan untuk membedakan klinis demam berdarah dari penyakit
demam non-berdarah di fase awal demam. Tes tourniquet positif dalam fase ini meningkatkan
kemungkinan adanya DBD. Selain itu, gejala klinis tidak dapat dibedakan antara kasus Dengue
berat dan tidak berat. Oleh karena itu pemantauan untuk tanda-tanda bahaya dan parameter
klinis lainnya ini penting untuk mengenali perkembangan ke fase kritis.

Manifestasi perdarahan ringan seperti petekie dan perdarahan membrane mukosa (mis.
hidung dan gusi) mungkin dapat terlihat. Perdarahan massif pada vagina (pada wanita usia
subur) dan perdarahan gastrointestinal dapat terjadi selama tahap ini tetapi tidak umum. Hati
sering teraba membesar dan lunak setelah beberapa hari demam. Kelainan paling awal dalam
jumlah darah lengkap adalah penurunan progresif jumah sel darah putih, yang harus diwaspadai
oleh dokter untuk kemungkinan besar terjadinya Dengue.

FASE KRITIS

Ketika terjadi penurunan suhu badan dari batas normal, suhu turun menjadi 37,5-38oC
atau kurang dan tetap di bawah tingkat ini, biasanya terjadi pada hari 3-7 penyakit, peningkatan
permeabilitas kapiler yang diikuti dengan meningkatnya nilai hematokrit dapat terjadi. Ini
menandai awal dari fase kritis. Periode kebocoran plasma secara klinis biasanya berlangsung 24-
48 jam.

Leukopenia Progresif diikuti dengan penurunan cepat jumlah trombosit biasanya


merupakan awal dari kebocoran plasma. Pada pasien dengan keadaan tanpa peningkatan
permeabilitas kapiler akan membaik, sementara mereka dengan peningkatan permeabilitas
kapiler dapat menjadi lebih buruk akibat dari volume plasma yang hilang. Tingkat kebocoran
plasma bervariasi. Efusi pleura dan asites mungkin secara klinis dapat terdeteksi tergantung pada
derajat kebocoran plasma dan volume terapi cairan. Oleh karena itu rontgen thorak dan USG
abdomen merupakan pemeriksaan penunjang yang dapat membantu diagnosis. Tingkat kenaikan
hematokrit di atas normal sering menggambarkan keparahan kebocoran plasma.

Syok terjadi ketika volume kritis plasma hilang melalui kebocoran. Hal ini sering diawali
oleh gejala awal. Suhu tubuh dapat di bawah normal saat syok terjadi. Dengan syok yang
berkepanjangan, sebagai akibat dari hipoperfusi organ sehingga menyebabkan kerusakan organ
secara progresif, asidosis metabolik dan koagulasi intravascular diseminata. Hal ini pada
akhirnya mengakibatkan perdarahan parah sehingga menyebabkan hematokrit menurun pada
syok berat. Sebagai ganti dari leukopenia biasanya terlihat selama fase Dengue, jumlah total sel
darah putih dapat meningkat pada pasien dengan pendarahan hebat. Selain itu, gangguan berat
organ seperti ensefalitis hepatitis berat, atau miokarditis dan / atau pendarahan parah juga dapat
berkembang tanpa kebocoran plasma yang jelas atau syok.

Mereka yang membaik setelah penurunan suhu badan dari batas normal dapat
dikategorikan dengan Dengue tidak parah. Beberapa kemajuan pasien untuk fase kritis
kebocoran plasma tanpa penurunan suhu badan dari batas normal dan, pada pasien tersebut,
perubahan jumlah darah lengkap harus digunakan untuk memandu awal fase kritis dan
kebocoran plasma. Mereka yang memburuk akan memperliahatkan tanda bahaya. Hal ini disebut
dengan Dengue dengan gejala peringatan. Kasus demam berdarah dengan gejala peringatan
mungkin akan sembuh dengan rehidrasi dini intravena.

FASE PEMULIHAN

Jika pasien bertahan dalam 24-48 jam fase kritis, reabsorpsi bertahap dari cairan
kompartemen ekstravaskuler terjadi dalam 48-72 jam berikutnya. Keadaan umum membaik,
nafsu makan membaik, gejala gastrointestinal berkurang, status hemodinamik stabil dan diuresis
membaik. Beberapa pasien dapat terjadi ruam seperti "pulau-pulau putih di laut berwarna
merah". Beberapa mungkin mengalami pruritus umum. Bradikardi dan perubahan
elektrokardiografi biasa terjadi selama tahap ini.

Hematokrit yang stabil atau mungkin lebih rendah karena efek pengenceran cairan
diserap. Jumlah sel darah putih biasanya mulai naik segera setelah penurunan suhu badan dari
batas normal tetapi pemulihan jumlah trombosit biasanya belakangan dibandingkan dari jumlah
sel darah putih.

Distress pernapasan dari efusi pleura masif dan ascites akan terjadi kapan saja jika cairan
infus berlebihan terus diberikan. Selama kritis dan / atau fase pemulihan, terapi cairan yang
berlebihan berhubungan dengan edema paru atau gagal jantung kongestif.
Berbagai masalah klinis pada fase yang berbeda Dengue dapat disimpulkan
seperti pada tabel berikut.

Fase febris, kritis dan Pemulihan pada dengue

DENGUE BERAT/PARAH

Dengue berat didefinisikan oleh satu atau lebih hal berikut:

(i) Kebocoran plasma yang dapat mengakibatkan syok (syok Dengue) dan / atau
akumulasi cairan, dengan atau tanpa gangguan pernapasan, dan/atau

(ii) Perdarahan parah, dan/atau

(iii) Kerusakan berat organ.

Pada permeabilitas pembuluh darah Dengue berlanjut, memperburuk hipovolemia dan


hasil shock. Biasanya terjadi di sekitar penurunan suhu badan dari batas normal, biasanya pada 4
hari atau 5 (kisaran 3-7 hari) penyakit, diawali dengan gejala peringatan. Selama tahap awal
syok, mekanisme kompensasi yang mempertahankan tekanan darah normal sistolik juga
menghasilkan takikardia dan vasokonstriksi perifer dengan perfusi kulit berkurang, sehingga
kaki dingin dan pengisian kapiler tertunda. Uniknya, tekanan diastolik naik terhadap tekanan
sistolik dan tekanan nadi menyempit dengan meningkatnya resistensi pembuluh darah perifer.
Pasien syok dengue sering tetap sadar dan jernih. Dokter yang tidak berpengalaman mungkin
mengukur tekanan sistolik normal dan salah menilai keadaan kritis pasien. Akhirnya, ada
dekompensasi dan kedua tekanan tiba-tiba menghilang. syok hipotensi yang lama dan hipoksia
dapat menyebabkan kegagalan multi-organ dan manifestasi klinis yang sangat sulit.
Pasien dianggap memiliki syok jika tekanan nadi (yaitu perbedaan antara tekanan sistolik
dan diastolik) ini ≤ 20 mm Hg pada anak-anak atau terdapat tanda-tanda perfusi kapiler buruk
(ekstremitas dingin, pengisian lambat kapiler, atau denyut nadi yang cepat). Pada orang dewasa,
tekanan nadi ≤ 20 mm Hg mungkin menunjukkan shock lebih parah. Hipotensi biasanya terkait
dengan syok berkepanjangan yang sering kali dikaitkan dengan pendarahan besar.

Pasien dengan Dengue parah mungkin memiliki kelainan koagulasi, tetapi hal ini
biasanya tidak cukup untuk menyebabkan perdarahan besar. Ketika tidak terjadi perdarahan
besar, hampir selalu dikaitkan dengan syok yang mendalam(profound shock) karena hal ini,
dalam kombinasi dengan trombositopenia, hipoksia dan asidosis, dapat mengakibatkan
kegagalan organ multiple dan koagulasi intravascular diseminata lanjut. Perdarahan masif
mungkin terjadi tanpa keadaan syok yang berkepanjangan ketika asam asetilsalisilat (aspirin),
ibuprofen atau kortikosteroid telah ditempuh.

Manifestasi yang tidak biasa, termasuk gagal hati akut dan ensefalopati, mungkin
hadir, bahkan tanpa adanya kebocoran plasma berat atau syok. Kardiomiopati
dan ensefalitis juga dilaporkan dalam beberapa kasus Dengue. Namun, kebanyakan kematian
dari Dengue terjadi pada pasien dengan syok mendalam, terutama jika situasi ini kompleks
dengan kelebihan beban cairan.

Dengue berat harus dipertimbangkan jika pasien dari daerah risiko Dengue datang
dengan demam 2-7 hari ditambah salah satu dari gejala berikut:
• Ada bukti kebocoran plasma, seperti:
- tinggi atau semakin meningkat hematokrit;
- efusi pleura atau ascites;
- kompromi atau sirkulasi syok (takikardia, ekstremitas dingin dan lembap, pengisian kapiler
waktu lebih dari 3 detik, denyut nadi lemah atau tidak terdeteksi, tekanan nadi sempit atau,
pada syok akhir, tekanan darah tak terukur).
• Ada perdarahan yang signifikan.
• Ada penurunan kesadaran (kelesuan atau kegelisahan, koma, kejang).
• Ada keterlibatan gastrointestinal berat (muntah terus menerus, meningkatkan atau intens nyeri
perut, sakit kuning).
• Ada organ kerusakan parah (gagal hati akut, gagal ginjal akut, ensefalopati atau ensefalitis, atau
manifestasi yang tidak biasa lainnya, ckardiomiopati) atau manifestasi yang tidak biasa lainnya.

Mengurangi angka kematian Dengue membutuhkan proses terorganisir yang menjamin


pengenalan awal penyakit, dan manajemen dan rujukan bila diperlukan. Komponen utama dari
proses ini adalah pelayanan klinis yang baik di semua tingkat pelayanan kesehatan, dari tingkat
dasar sampai perguruan tinggi. Sebagian besar pasien Dengue sembuh tanpa harus masuk ke
rumah sakit sementara beberapa mungkin berkembang menjadi penyakit parah. Prinsip-prinsip
triase sederhana namun efektif dan keputusan manajemen yang diterapkan di tingkat perawatan
primer dan sekunder, dimana pasien yang pertama dilihat dan dievaluasi, dapat membantu dalam
mengidentifikasi mereka yang berisiko terkena penyakit berat dan memerlukan perawatan rumah
sakit. Ini harus disertai oleh manajemen dengue berat yang cepat dan tepat di pusat-pusat
rujukan.

Pendekatan bertahap untuk pengelolaan dengue

Langkah I– Penilaian Secara umum

Riwayat

Riwayat harus mencakup:

- tanggal mulai demam / sakit;

- kuantitas asupan oral;

- penilaian untuk gejala peringatan

- diare;

- perubahan kondisi mental / kejang / pusing;


- urin output (frekuensi, volume dan waktu membatalkan terakhir);

- Riwayat penting lain yang relevan, seperti keluarga atau Dengue lingkungan, perjalanan untuk
daerah endemis Dengue, kondisi co-ada (misalnya bayi, kehamilan, obesitas, diabetes mellitus,
hipertensi), hutan dan trekking berenang pada air terjun (menganggap leptospirosis, tifus,
malaria), baru-baru ini hubungan seks tanpa kondom atau penyalahgunaan obat
(mempertimbangkan serokonversi penyakit akut HIV).

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik harus mencakup:


- penilaian keadaan mental;
- penilaian status hidrasi
- penilaian status hemodinamik
- memeriksa takipnea / pernafasan asidosis / efusi pleura
- memeriksa untuk kelembutan abdominal / hepatomegali / asites
- pemeriksaan untuk manifestasi ruam dan perdarahan
- tourniquet test (ulangi jika sebelumnya negatif atau jika tidak ada manifestasi pendarahan).

Pemeriksaan

Jumlah darah lengkap sebaiknya dilakukan pada saat pertama datang.Uji hematokrit pada
fase lebih awal demam membuktikan hematokrit pada awal pasien sendiri. Penurunan jumlah sel
darah putih membuat Dengue sangat mungkin. Penurunan pesat pada jumlah trombosit secara
sejalan dengan hematokrit meningkat dibandingkan sebagai dasar yang memberi kesan
terjadinya kebocoran plasma / fase kritis dari penyakit. Dengan tidak adanya pada dasar pada
pasien, tingkat populasi usia-spesifik hematokrit dapat digunakan sebagai pengganti selama fase
kritis.
Uji laboratorium harus dilakukan untuk mengkonfirmasikan diagnosis. Namun, tidak
perlu untuk penanganan akut pasien, kecuali dalam kasus-kasus dengan manifestasi yang tidak
biasa. Pengujian tambahan sebaiknya dipertimbangkan seperti yang ditunjukkan (dan jika
tersedia). Hal ini sebaiknya mencakup tes fungsi hati, glukosa, elektrolit serum, urea dan
kreatinin, bikarbonat atau laktat, enzim jantung, EKG dan berat urin spesifik.

Langkah II - Diagnosa, penilaian tahap penyakit dan keparahan

Atas dasar evaluasi terhadap riwayat, pemeriksaan fisik dan / atau jumlah darah lengkap
dan hematokrit, dokter harus dapat menentukan apakah penyakit ini merupakan Dengue, dimana
fase itu adalah (demam, kritis atau pemulihan), apakah ada tanda-tanda peringatan , hidrasi dan
status hemodinamik pasien, dan apakah pasien membutuhkan perawatan.

TUJUAN PENATALAKSANAAN

Tergantung pada manifestasi klinis dan kondisi lain, pasien mungkin akan dirawat jalan (Grup
A), dirujuk untuk penatalaksanaan di rumah sakit (Grup B), atau memerlukan perawatan darurat
dan rujukan mendesak (Grup C).

Pengobatan menurut kelompok A-C

Grup A - pasien yang dapat dirawat jalan.

Berikut adalah pasien yang mampu mentolerir volume yang cukup cairan oral dan buang air
kecil setidaknya sekali setiap enam jam, dan tidak memiliki tanda-tanda peringatan, terutama
ketika mereda demam. Pasien Rawat Jalan sebaiknya ditinjau ulang setiap hari untuk
perkembangan penyakit (penurunan sel darah putih menghitung, penurunan suhu badan dari
batas normal dan gejala peringatan) sampai mereka keluar dari masa kritis. Mereka dengan
hematokrit stabil dapat dikirim pulang setelah disarankan untuk kembali untuk rumah sakit
segera jika mereka berkembang tanda-tanda peringatan dan untuk mengikuti perencanaan
Tindakan berikut:

1. Mendorong asupan oral larutan rehidrasi oral (oralit), jus buah dan cairan lainnya yang
mengandung elektrolit dan gula untuk mengganti kerugian dari demam dan muntah. Asupan
cairan oral mungkin dapat mengurangi jumlah rawat inap. [Perhatian: cairan yang
mengandung gula/glukosa dapat memperburuk hiperglikemia stres fisiologis dari berdarah
dan diabetes mellitus.]

2. Berikan parasetamol untuk demam tinggi jika pasien tidak nyaman. Interval dosis
parasetamol tidak boleh kurang dari enam jam. Hangat spons jika pasien masih memiliki
demam tinggi. Jangan memberikan asam asetilsalisilat (aspirin), ibuprofen atau agen anti-
inflamasi non-steroid (NSAID) sebagai obat ini dapat memperburuk gastritis atau
perdarahan. Asam asetilsalisilat (aspirin) mungkin berhubungan dengan Reye's Syndrome.

3. Memerintahkan perawatan-pemberi bahwa pasien harus dibawa ke rumah sakit segera jika
hal berikut terjadi: tidak ada perbaikan klinis, penurunan sekitar saat penurunan suhu badan
sampai yg normal, sakit perut yang parah, muntah terus menerus, kaki dingin dan
berkeringat, lesu atau iritabilitas / kegelisahan , perdarahan (misalnya tinja hitam atau muntah
kopi-darat), tidak buang air selama lebih dari 4-6 jam. Pasien yang dipulangkan harus
dipantau setiap hari oleh penyedia layanan kesehatan untuk pola suhu, volume asupan cairan
dan kerugian, output urin (volume dan frekuensi), tanda peringatan, tanda-tanda kebocoran
plasma dan perdarahan, hematokrit, dan sel darah putih dan trombosit jumlah (lihat
kelompok B).

Grup B - pasien yang harus dirujuk untuk perawatan di rumah sakit

Pasien mungkin perlu dirawat di pusat perawatan kesehatan sekunder untuk Pengawasan
dekat, terutama ketika mereka mendekati fase kritis. Ini termasuk pasien dengan tanda-tanda
peringatan, mereka dengan kondisi co-ada yang bisa membuatnya berdarah atau manajemen
yang lebih rumit (seperti kehamilan, bayi, usia lanjut, obesitas, diabetes mellitus, gagal ginjal,
penyakit hemolitik kronis), dan mereka yang memiliki keadaan sosial tertentu (seperti hidup
sendiri, atau tinggal jauh dari fasilitas kesehatan tanpa sarana transportasi yang dapat
diandalkan).

Jika pasien menderita demam berdarah dengan tanda-tanda peringatan, rencana tindakan
harus sebagai berikut:

1. Mendapatkan kadar hematokrit sebelum terapi cairan. Hanya memberikan cairan isotonik
seperti salin 0,9%, ringer laktat, atau cairan Hartmann. Mulailah dengan 5-7 ml / kg / jam
selama 1-2 jam, kemudian turun menjadi 3-5 ml / kg / jam selama 2-4 jam, dan kemudian
mengurangi untuk 2-3 ml / kg / jam atau kurang sesuai dengan klinis respon.

2. Meninjau kembali status klinis dan ulangi hematokrit. Jika hematokrit tetap sama atau
meningkat hanya sedikit, lanjutkan dengan kecepatan yang sama (2-3 ml / kg / jam)
selama 2-4 jam. Jika tanda-tanda vital memburuk dan hematokrit meningkat
cepat, naikkan menjadi 5-10 ml / kg / jam selama 1-2 jam. Meninjau kembali
status klinis, ulangi hematokrit dan meninjau ulang infus cairan yang sesuai.

3. Berikan volume cairan intravena minimum yang diperlukan untuk mempertahankan


perfusi baik dan output urin sekitar 0,5 ml / kg / jam. Infus cairan biasanya dibutuhkan
hanya 24-48 jam. Kurangi cairan intravena secara bertahap bila laju kebocoran plasma
menurun menjelang akhir fase kritis. Hal ini ditunjukkan oleh output urin dan / atau
asupan cairan oral yaitu / adalah cukup, atau hematokrit menurun di bawah nilai dasar
pada pasien stabil.

4. Pasien dengan tanda-tanda peringatan harus dipantau oleh penyedia layanan kesehatan
sampai waktu risiko atas. Keseimbangan cairan tetap harus dijaga ketat. Parameter yang
harus dimonitor termasuk tanda-tanda vital dan perfusi perifer (1-4 jam sampai pasien
keluar dari fase kritis), output urin (4-6 jam), hematokrit (sebelum dan setelah
penggantian cairan, kemudian 6-12 jam) , glukosa darah, dan fungsi organ lain (seperti
profil ginjal, profil hati, profil koagulasi, seperti yang ditunjukkan).
Jika pasien menderita demam berdarah tanpa tanda-tanda peringatan, rencana tindakan harus
sebagai berikut:

1. Memberi asupan oral. Jika tidak ditoleransi, mulai terapi cairan intravena salin 0,9% atau
ringer laktat dengan atau tanpa dextrose pada dosis pemeliharaan. Untuk pasien obesitas
dan kelebihan berat badan, gunakan berat badan ideal untuk perhitungan infus cairan.
Pasien mungkin dapat diberi cairan oral setelah beberapa jam terapi cairan intravena.
Jadi, perlu untuk merevisi infus cairan sesering mungkin. Berikan volume minimum yang
diperlukan untuk mempertahankan perfusi baik dan output urin. Infus cairan biasanya
dibutuhkan hanya untuk 24-48 jam.
2. Pasien harus dipantau terus pada pola suhu, volume cairan yang masuk dan yang hilang,
output urin (volume dan frekuensi), tanda peringatan, hematokrit, dan sel darah putih dan
platelet. Tes laboratorium lain (seperti hati dan ginjal fungsi tes) dapat dilakukan,
tergantung pada gambaran klinis dan fasilitas rumah sakit atau pusat kesehatan.

Grup C - pasien yang memerlukan perawatan darurat dan rujukan mendesak ketika terjadi
dengue berat.

Pasien memerlukan rujukan pengobatan darurat dan mendesak ketika mereka berada
dalam fase kritis penyakit, yaitu apabila terjadi :
1. kebocoran plasma berat yang mengarah ke dengue syok dan / atau akumulasi cairan
dengan distress pernafasan;
2. pendarahan berat
3. kerusakan organ yang berat (kerusakan hati, kerusakan ginjal, kardiomiopati, ensefalopati
atau ensefalitis).

Semua pasien dengan dengue yang berat harus dirawat di rumah sakit dengan akses
sarana perawatan intensif dan transfusi darah. Resusitasi cairan intravena yang tepat merupakan
intervensi penting dan biasanya satu-satunya yang diperlukan. Larutan kristaloid harus isotonik
dan volume hanya cukup untuk mempertahankan sirkulasi efektif selama periode kebocoran
plasma. Kehilangan cairan plasma harus segera diganti dengan cepat dengan larutan kristaloid
isotonik atau, dalam kasus syok hipotensi, larutan koloid. Jika mungkin, memperoleh tingkat
hematokrit sebelum dan sesudah resusitasi cairan.

Perlu ada pengganti lanjutan untuk kehilangan plasma untuk mempertahankan sirkulasi
yang efektif selama 24-48 jam. Untuk pasien yang kelebihan berat badan atau obesitas, berat
badan ideal harus digunakan untuk menghitung tingkat infus cairan. Grup A dan crossmatch
harus dilakukan untuk semua pasien syok. Transfusi darah harus diberikan hanya dalam kasus-
kasus dengan perdarahan yang dicurigai / yang berat.

Resusitasi cairan harus jelas dipisahkan dari pemberian cairan sederhana. Pemberian ini
pada volume cairan yang lebih besar (misalnya 10-20 ml bolus) yang diberikan untuk jangka
waktu terbatas di bawah pemantauan ketat untuk mengevaluasi respon pasien dan untuk
menghindari terjadinya edema paru. Tingkat defisit volume intravaskular shock dengue
bervariasi. Input biasanya jauh lebih besar dari output, dan rasio input/output tidak berguna
untuk menilai resusitasi cairan kebutuhan selama periode ini.

Tujuan dari resusitasi cairan termasuk meningkatkan sirkulasi pusat dan perifer
(penurunan takikardia, meningkatkan tekanan darah, volume denyut nadi, kaki hangat dan merah
muda, dan waktu pengisian kapiler <2 detik) dan meningkatkan perfusi akhir-organ - tingkat
sadar yaitu stabil (lebih siaga atau kurang tenang), output urin ≥ 0,5 ml / kg / jam, penurunan
asidosis metabolik.

Penatalaksanaan Syok.

Rencana tindakan untuk merawat pasien dengan syok kompensasi adalah sebagai berikut :
1. Mulai resusitasi cairan intravena dengan larutan kristaloid isotonic pada 5 – 10 ml/kg/jam
lebih dari 1 jam. Kemudian meninjau kembali kondisi pasien (tanda-tanda vital, waktu
pengisian kapiler, hematokrit, urin output). Langkah berikutnya tergantung pada situasi.
2. Jika kondisi pasien membaik, cairan intravena harus secara bertahap dikurangi menjadi 5-7
ml / kg / jam selama 1-2 jam, kemudian ke 3-5 ml / kg / jam selama 2-4 jam, kemudian ke 2-
3 ml / kg / jam, dan kemudian selanjutnya tergantung pada status hemodinamik, yang dapat
dipertahankan sampai 24-48 jam.
3. Jika tanda-tanda vital masih stabil (syok misalnya tetap), periksa hematokrit setelah bolus
pertama. Jika peningkatan hematokrit atau masih tinggi (> 50%), mengulang bolus kedua
larutan kristaloid pada 10-20 ml / kg / jam selama satu jam. Setelah bolus kedua, jika ada
perbaikan, kurangi menjadi 7-10 ml / kg / jam selama 1-2 jam, dan kemudian terus
diturunkan sebagaimana di atas. Jika hematokrit menurun dibandingkan dengan acuan
hematokrit awal (<40% pada anak-anak dan perempuan dewasa, <45% pada pria dewasa), ini
mengindikasikan pendarahan dan kebutuhan untuk lintas pencocokan dan transfusi darah
sesegera mungkin.
4. Selanjutnya bolus larutan kristaloid atau koloid mungkin perlu diberikan selama 24-48 jam
berikutnya.
Pasien dengan syok hipotensi harus ditangani lebih ketat. Rencana tindakan untuk
merawat pasien dengan syok hipotensi adalah sebagaimana berikut :
1. Lakukan resusitasi cairan intravena dengan larutan kristaloid atau koloid (jika tersedia)
pada 20 ml / kg sebagai bolus diberikan lebih dari 15 menit untuk menhindari pasien
dalam keadaan syok secepat mungkin.
2. Jika kondisi pasien membaik, berikan infus / koloid kristaloid 10 ml / kg / jam selama
satu jam. Kemudian lanjutkan dengan infus kristaloid dan secara bertahap diturunkan
menjadi 5-7 ml / kg / jam selama 1-2 jam, kemudian ke 3-5 ml / kg / jam selama 2-4 jam,
dan kemudian menjadi 2-3 ml / kg / jam atau kurang, yang dapat dipertahankan sampai
24-48 jam.
3. Jika tanda-tanda vital masih tidak stabil (syok misalnya tetap), periksa hematokrit yang
didapat sebelum bolus pertama. Jika hematokrit yang rendah (<40% pada anak-anak dan
perempuan dewasa, <45% pada pria dewasa), ini mengindikasikan pendarahan dan
kebutuhan untuk transfusi darah crossmatch dan sesegera mungkin
4. Jika hematokrit tinggi dibandingkan dengan nilai normal (jika tidak tersedia, gunakan
baseline populasi), perubahan cairan infus untuk larutan koloid pada 10-20 ml / kg
sebagai bolus kedua lebih dari 30 menit sampai satu jam. Setelah bolus kedua, menilai
kembali pasien. Jika kondisi membaik, turunkan menjadi 7-10 ml / kg / jam selama 1-2
jam, kemudian ubah kembali ke larutan kristaloid dan mengurangi tingkat infus
sebagaimana yang disebutkan di atas. Jika kondisi masih tidak stabil, ulangi hematokrit
setelah bolus kedua.
5. Jika hematokrit menurun dibandingkan dengan nilai sebelumnya (<40% pada anak-anak
dan perempuan dewasa, <45% pada pria dewasa), ini mengindikasikan pendarahan dan
kebutuhan untuk cross match dan transfusi darah sesegera mungkin. Jika hematokrit
meningkat dibandingkan dengan nilai sebelumnya atau masih sangat tinggi (> 50%),
terus larutan koloid pada 10-20 ml / kg sebagai bolus ketiga lebih dari satu jam. Setelah
dosis ini, turunkan menjadi 7-10 ml / kg / jam selama 1-2 jam, kemudian ubah kembali ke
larutan kristaloid dan mengurangi tingkat infus sebagaimana yang disebutkan di atas
apabila kondisi pasien membaik.
6. Selanjutnya bolus cairan mungkin perlu diberikan selama 24 jam ke depan. Tingkat dan
volume masing-masing infus bolus harus dititrasi terhadap respon klinis. Pasien dengan
dengue yang berat harus dirawat dengan pemantauan ketat atau dengan perawatan
intensif.

Pasien dengan syok dengue harus sering dimonitor sampai periode bahaya berakhir.
Keseimbangan cairan detail dari semua input dan output harus dijaga. Parameter yang harus
dimonitor termasuk tanda-tanda vital dan perfusi perifer (setiap 15-30 menit sampai pasien
keluar dari syok, kemudian 1-2 jam). Secara umum, semakin tinggi tingkat infus cairan, pasien
lebih sering harus dipantau dan ditinjau untuk menghindari overload cairan sambil memastikan
penggantian volume yang cukup.

Jika sumber daya yang tersedia, pasien dengan dengue yang berat harus memiliki jalur
arteri yang ditempatkan secepat mungkin. Alasan untuk hal ini adalah bahwa dalam keadaan
syok, estimasi tekanan darah menggunakan manset umumnya tidak akurat. Penggunaan suatu
kateter arteri memungkinkan untuk pengukuran darah yang berkelanjutan dan tekanan diulang
dan pengambilan sampel darah sering terjadi di mana pengambilan keputusan mengenai terapi
dapat didasarkan. Pemantauan oksimetri EKG dan denyut nadi harus tersedia di unit perawatan
intensif.

Urine output harus diperiksa secara berkala (per jam sampai pasien keluar dari syok,
kemudian 1-2 jam). Kateter kandung kemih yang lama memungkinkan pemantauan dekat
terhadap output urin. Output urin yang dapat diterima akan menjadi sekitar 0,5 ml / kg / jam.
Haematokrit harus dipantau (sebelum dan sesudah bolus cairan sampai stabil, maka 4-6 jam).
Selain itu, harus ada pemantauan gas darah arteri atau vena, laktat, karbon dioksida total /
bikarbonat (setiap 30 menit sampai satu jam sampai stabil, maka yang diindikasikan), glukosa
darah (sebelum resusitasi cairan dan ulangi sebagaimana yang ditunjukkan), dan lainnya fungsi
organ (seperti profil ginjal, profil hati, profil koagulasi, sebelum resusitasi dan sebagaimana yang
ditunjukkan).
Perubahan hematokrit adalah panduan yang berguna untuk pengobatan. Namun,
perubahan harus ditafsirkan secara paralel dengan status hemodinamik, respons klinis terhadap
terapi cairan dan keseimbangan asam-basa. Misalnya, naik atau terus-menerus hematokrit yang
tinggi bersama dengan tanda-tanda vital tidak stabil (terutama penyempitan tekanan nadi)
menunjukkan kebocoran plasma aktif dan perlunya bolus lebih lanjut pengganti cairan. Namun,
naik atau hematokrit terus-menerus tinggi bersama-sama dengan status hemodinamik stabil dan
output urin yang cukup tidak memerlukan cairan infus tambahan. Dalam kasus terakhir, terus
memantau secara ketat dan kemungkinan bahwa hematokrit akan mulai turun dalam waktu 24
jam mendatang karena berhenti kebocoran plasma.

Penurunan hematokrit bersama-sama dengan tanda-tanda vital tidak stabil (terutama


penyempitan tekanan nadi, takikardia, asidosis metabolik, output urin yang buruk) menunjukkan
perdarahan besar dan membutuhkan transfusi darah segera. Namun penurunan hematokrit
bersama-sama dengan status hemodinamik yang stabil dan output urin yang cukup menunjukkan
hemodilusi dan/atau reabsorpsi cairan ekstravasasi, sehingga dalam hal ini cairan intravena harus
dihentikan segera untuk menghindari edema paru.
Pengobatan komplikasi perdarahan

Perdarahan mukosa dapat terjadi pada setiap pasien dengan demam berdarah tetapi, jika
pasien tetap stabil dengan cairan resusitasi / penggantian, perlu dinilai sebagai ringan.
Perdarahan biasanya membaik dengan cepat selama fase pemulihan. Pada pasien dengan
thrombocytopaenia berat, pastikan istirahat yang ketat dan lindungi dari trauma untuk
mengurangi risiko pendarahan. Jangan memberikan suntikan intramuskular untuk menghindari
hematoma. Perlu dicatat bahwa transfusi profilaksis trombosit untuk thrombositopenia parah
pada pasien dengan hemodinamik yang masih stabil belum terbukti efektif dan tidak perlu.
Jika pendarahan besar terjadi biasanya dari saluran pencernaan, dan / atau vagina pada
wanita dewasa. Pendarahan internal mungkin tidak tampak jelas selama berjam-jam sampai feses
hitam yang pertama kali keluar.
Pasien berisiko perdarahan utama adalah mereka yang:
- telah lama / syok yang lama
- memiliki syok hipotensi dan gagal ginjal atau hati dan / atau asidosis metabolik berat
dan persisten
- dalam terapi agen anti-inflamasi non-steroid
- riwayat ulkus peptikum sebelumnya
- menjalani terapi antikoagulan
- memiliki bentuk trauma, termasuk injeksi intramuskular.
Pasien dengan kondisi hemolitik beresiko hemolisis akut dengan haemoglobinuria dan akan
membutuhkan transfusi darah.

Perdarahan berat bisa diketahui dengan:


- perdarahan terbuka berat dan / atau persisten pada pasien dengan status hemodinamik yang
tidak stabil, terlepas dari nilai hematokrit
- penurunan hematokrit setelah resusitasi cairan dengan status hemodinamik yang tidak stabil
- syok refrakter yang gagal merespon resusitasi cairan berturut-turut 40-60 ml / kg
- hipotensi syok dengan nilai hematokrit normal/rendah sebelum resusitasi cairan
- persisten atau memburuknya asidosis metabolik ± tekanan darah baik sistolik yang
dipertahankan, terutama pada mereka dengan nyeri tekan dan kembung pada perut yang parah.

Transfusi darah merupakan tindakan untuk menyelamatkan jiwa dan harus diberikan
sesegera mungkin jika dicurigai atau ditemukan pendarahan parah. Namun, transfusi darah harus
diberikan dengan hati-hati karena risiko kelebihan cairan. Jangan menunggu hematokrit turun
terlalu rendah untuk melakukan transfusi darah. Perlu diperhatikan bahwa hematokrit <30%
dianggap sebagai indikator untuk transfusi darah, seperti yang direkomendasikan dalam
Kampanye Sepsis Penggabungan Pedoman, tidak berlaku untuk demam berdarah parah. Untuk
alasan ini maka, pada dengue, perdarahan biasanya terjadi setelah masa syok lama yang diawali
dengan kebocoran plasma. Selama kebocoran plasma hematokrit meningkat ke nilai relatif tinggi
sebelum timbulnya pendarahan parah. Ketika perdarahan terjadi, hematokrit maka akan turun
dari tingkat tinggi. Akibatnya, tingkat hematokrit mungkin tidak serendah dengan tidak adanya
kebocoran plasma.

Rencana Tindakan untuk pengobatan komplikasi perdarahan adalah sebagai berikut:


• Berikan 5-10ml/kg sel darah merah segar-dikemas atau 10-20 ml / kg darah lengkap segara
pada tingkat yang sesuai dan amati respons klinis. Hal ini penting bahwa darah lengkap segar
atau sel darah merah segar ini diberikan. Pengiriman oksigen di tingkat jaringan yang optimal
dengan tingkat tinggi di-phosphoglycerate 2,3 (2,3 DPG). Darah yang tersimpan kehilangan
2,3 DPG, rendahnya tingkat kemampuan hemoglobin yang menghambat pengeluaran oksigen,
sehingga hipoksia jaringan fungsional. Respon klinis yang baik meliputi peningkatan status
hemodinamik dan keseimbangan asam-basa.

• Pertimbangkan mengulangi transfusi darah jika ada darah yang hilang terus-menerus atau
hematokrit yang tidak naik setelah transfusi darah. Ada sedikit bukti untuk mendukung praktek
transfusi platelet konsentrat dan / atau plasma segar-beku untuk pendarahan parah. Hal yang
terjadi saat perdarahan besar tidak dapat dikelola hanya dengan darah lengkap segar/ PRC,
tetapi dapat memperburuk overload cairan.

• Perawatan dengan baik harus dilakukan ketika memasukkan pipa naso-lambung karena dapat
menyebabkan perdarahan yang parah dan dapat memblokir jalan napas. Tabung oro-lambung
dilumasi mungkin meminimalkan trauma selama penyisipan. Insersi kateter vena sentral harus
dilakukan dengan petunjuk ultra-suara atau oleh orang yang sangat berpengalaman.
PERBANDINGAN ANTARA KLASIFIKASI DEFINISI KASUS DENGUE WHO TAHUN
1997 DENGAN KLASIFIKASI DEFINISI KASUS DENGUE WHO TAHUN 2009

KLASIFIKASI WHO TAHUN 1997 KLASIFIKASI WHO TAHUN 2009

Definisi Kasus untuk Demam Berdarah Dengue non berat tanpa tanda-tanda peringatan

Kemungkinan: Kemungkinan demam berdarah:


penyakit demam akut dengan 2 atau lebih hal
berikut: Tinggal pada / bepergian ke daerah endemis DBD.
Demam dan 2 dari kriteria berikut:
• Sakit kepala
• Mual, muntah
• Retro-orbital nyeri • Ruam
• Arthralgia • nyeri dan nyeri
• tourniquet test positif
• Ruam • Leukopenia
• Manifestasi perdarahan
• Leukopenia
• Pemeriksaan serologi (timbal balik titer
antibodi HI ≥ 1280, sebanding dengan tes
ELISA titer IgG atau Tes antibodi IgM (+)
pada fase akut atau akhir konvalesen.

Penunjang :
Kasus dikonfirmasi dengan kriteria
laboratorium
KLASIFIKASI WHO TAHUN 1997 KLASIFIKASI WHO TAHUN 2009

Definisi Kasus untuk Demam Berdarah Dengue

Harus dikuti tanda-tanda sebagai berikut :


1. Demam atau riwayat demam, berlangsung
selama 2-7 hari, kadang-kadang bifasik
2. Hemorrhagic kecenderungan dibuktikan
oleh
setidaknya salah satu dari berikut:
a. (+) uji tourniquet
b. Petechiae, ecchymosis, purpura
c. Pendarahan dari mukosa, GIT, situs
injeksi atau lokasi lain
d. Hematemesis atau melena
3. Trombositopenia (100.000 sel/mm3 atau
kurang)
4. Bukti adanya kebocoran plasma akibat
peningkatan permeabilitas pembuluh darah,
yang dinyatakan oleh setidaknya salah satu
dari berikut:
a. Kenaikan hematokrit yang sama dengan
atau lebih besar dari 20% di atas rata-rata
untuk usia, jenis kelamin, dan populasi
b. Penurunan hematokrit setelah pengobatan
volume pengganti sama dengan atau lebih
besar dari 20% dari baseline
c. Adanya kebocoran plasma seperti efusi
pleura asites, dan hipoproteinemia

Definisi Kasus untuk sindrom Syok Dengue


(SSD)
Semua dari empat kriteria untuk DBD harus
ada, ditambah bukti kegagalan sirkulasi
dimanifestasikan oleh:
• Denyut nadi cepat dan lemah, DAN
• Tekanan nadi sempit (<20mmHg
[2.7kPa] ATAU dimanifestasikan oleh:
PENATALAKSANAAN CAIRAN PADA DEMAM DENGUE DAN DEMAM
BERDARAH DENGUE

A. Cairan manajemen untuk pasien dengan DF / DHF [Dengue tanpa tanda-tanda warning]
yang tidak dirawat.

• Pada pasien dengan DF / DBD Grade I yang tidak dirawat, larutan rehidrasi oral harus
diberikan berdasarkan berat badan, menggunakan oralit yang direkomendasikan saat ini:

Perhitungan Cairan Rehidrasi Oral Menggunakan Berat

(Metode Barnes and Young)

Berat Badan (kg) CRO yang diberikan

> 3-10 100 ml/kg/hari

> 10-20 75 ml/kg/hari

> 20-30 50-60 ml/kg/hari


> 30-60 40-50 ml/kg/hari

• Mengurangi osmolaritas CRO yang mengandung natrium 45 sampai 60 mmol / liter.


• Sport drinks [Na] <20 meqs / tidak harus diberikan.

B. Cairan manajemen untuk pasien yang dirawat, tanpa syok (DF / DBD Grade I-II atau
Dengue tanpa tanda-tanda warning).

• Larutan Isotonik (D5 LRS, D5 Ringer asetat D5 NSS / D5 NaCl 0,9) tersebut cocok untuk
pasien DBD yang dirawat tetapi tanpa syok. Pemeliharaan IVF dihitung dengan
menggunakan metode pengeluaran kalori (Cara Holliday Segar) atau Perhitungan
Berdasarkan Berat (Cara Barnes dan Young).

Perhitungan Pemeliharaan Cairan infus intravena (Cara Holliday dan Segar)

Berat Badan
(kg) Kebutuhan Jumlah Cairan (ml / hari)
0 -10 100 ml/kg

> 10-20 kg 1.000 ml + 50 ml / kg untuk setiap kg> 10 kg

> 20 1.500 ml + 20 ml / kg untuk setiap kg> 20 kg


• Jika pasien menunjukkan tanda-tanda dehidrasi ringan, volume yang diperlukan untuk
dehidrasi ringan akan ditambahkan ke cairan pemeliharaan selama 6 - 8 jam berikutnya.
Rumus berikut dapat digunakan untuk menghitung volume cairan intravena yang
dibutuhkan untuk infus:

Maintenance IVF + Cairan seperti untuk dehidrasi ringan

Dimana volume cairan untuk dehidrasi ringan dihitung sebagai berikut (yang akan ditambahkan
ke volume pemeliharaan cairan):
Bayi 50 ml / kg / 6-8 jam
Anak yang lebih tua atau Dewasa 30 ml / kg / 6-8 jam

• Peninjauan ulang secara berkala diperlukan sehingga tingkat cairan dapat disesuaikan.
• Setelah 6-8 jam, tingkat cairan dihitung dengan menilai pemeliharaan selama 16-18 jam.
• Parameter klinik harus dimonitor dan berkorelasi dengan hematokrit. Ini akan memastikan
hidrasi yang memadai, mencegah hidrasi berkurang atau berlebihan. Tingkat IVF dapat
mengalami penurunan kapan saja sesuai kebutuhan.