RM. RI.

07c

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TANJUNG PRIOK
Jl. Bugis No. 3 Kel. Kebon Bawang, Kec. Tanjung Priok
Telp : 021-43930348. Fax : 43908923. e-mail : rsuktgpriok@gmail.com
J A K A R T A 14320

PENGANTAR RAWAT INAP

Dengan hormat,

Mohon dirawat pasien berikut:

Nama : __________________________________________________( Laki-laki / Perempuan )

Tanggal lahir/Umur : |___|___| |___|___| |___|___|___|___|, ( ___________ tahun)

No. Rekam Medis : |___|___| |___|___| |___|___|___|

Diagnosis Kerja : ___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Rencana Lama Ranap : ___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Ruangan : ___________________________________________________________________________

Atas kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.

Jakarta, _____________________________

Dokter Pengirim

_____________________
Nama dan tanda tangan

Rev 00/RM/2017