SURAT PENOLAKAN VAKSINASI COVID-19

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .............................................................................................
NIK : .............................................................................................
Umur : .............................................................................................
Jenis Kelamin : .............................................................................................
Alamat : .............................................................................................
Dengan ini menyatakan PENOLAKAN dan MELEPASKAN HAK SAYA untuk diberikan
vaksinasi Covid-19 dengan alasan :

.......................................................................................................................................

Saya telah memahami penjelasan dan edukasi dari tenaga kesehatan Puskesmas
Sumobito dan Pemerintah Desa setempat tentang Vaksinasi Covid-19, termasuk perihal
manfaat vaksinasi, reaksi yang mungkin timbul setelah vaksinasi, cara mengatasi jika
timbul reaksi setelah vaksinasi, dan kegunaan kartu vaksinasi terkait hal-hal
administratif.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
Akibat yang mungkin muncul karena penolakan ini, dapat saya pertanggungjawabkan
sebagaimana mestinya.

........................, ...........................................

Yang Menyatakan Yang Memberikan Penjelasan

Bidan di Desa ..........................

( ............................................. ) ( ............................................. )

Kepala Desa ................................

( ............................................................... )