Formulir Pelaporan Obat

FORM PEMANTAUAN KETERSEDIAAN OBAT DAN VAKSIN INDIKATOR DI PUSKESMAS

PERIODE PELAPORAN :
NAMA PUSKESMAS : OHOITAHIT ALAMAT : KOTA TUAL
PROVINSI : MALUKU PENANGGUNG JAWAB :
NO HP :
BENTUK KETERSEDIAAN
NO NAMA OBAT KET
SEDIAAN ADA/TIDAK
1 2 3 4 5
1 Albendazole / Pirantel Tablet
2 Allopurinol Tablet
3 Amlodipin / Captopril
4 Amoxicillin 500 mg Tablet
5 Amoxicillin sirup kering Syrup
6 Antasida tab kunyah / Antasida suspensi Tablet / Botol
7 Asam ascorbat (Vitamin C) Tablet
8 Asiklovir Tablet
9 Betametason salap Tube
10 Deksametasone tab / Deksametasone inj Tablet
11 Diazepam injeksi 5 mg/ml Ampul
12 Diazepam Tablet
13 Dihidroartemisin+Piperaquin (DHP) dan Tablet
Primaquin
14 Difenhidramin inj 10 mg/ml Ampul
15 Epinefrin (adrenalin) 0,1 % ( sebagai HCl) Ampul
16 Fitomenadion (vitamin K) injeksi Ampul
17 Furosemide 40 mg /Hidroklorotiazid (HCT) Tablet
18 Garam Oralit serbuk Serbuk
19 Glibenclamid / Metformin Tablet
20 Hidrokortison krim / salep Tube
21 Cotrimoksazol (dewasa) kombinasi tablet / Tablet / Botol
Cotrimoksazol suspensi
22 Lidocain injeksi Vial / Ampul
23 Magnesium Sulfat injeksi Botol
24 Metilergometrin Maleat inj 0, 200 mg-1 ml Ampul
25 Natrium Diklofenak Tablet
26 OAT FDC Kat. 1 Paket
27 Oksitosin injeksi Ampul
28 Parasetamol sirup 120 mg/5 ml Botol
29 Parasetamol 500 mg Tablet
30 Prednison 5 mg Tablet
31 Ranitidin 150 mg Tablet
32 Retinol 100.000 / 200.000 Kapsul
33 Salbutamol Tablet
34 Salep mata / tetes mata antibiotik Tube
35 Simvastatin Tablet
36 Siprofloksasin Tablet
37 Tablet Tambah Darah Tablet
38 Triheksifenidil Tablet
39 Vitamin B6 (Piridoksin) Tablet
40 Zink Tablet
41 Vaksin Hepatitis B Vial
42 Vaksin BCG Ampul
43 Vaksin DPT-HB ADS Vial
44 Vaksin Polio Vial
45 Vaksin Campak / Rubella

Keterangan :
 Kolom (1)
 Kolom Nama Obat (2) : tertulis nama obat generik (kandungan zat berkhasiat)
 Kolom bentuk sediaan (3) : berisi bentuk sediaan
 Kolom ketersediaan (ada/tidak) (4)
- Diisi dengan angka 1 jika obat tersebut tersedia untuk pelayanan
- Diisi dengan angka 0 jika obat tersebut tidak tersedia untuk pelayanan

Pengelola Obat Puskesmas